Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Vaccination av barn – riskbarn
Författare Professor , Barnkliniken/Östersunds sjukhus/Mittuniversitetet
Granskare Professor Jovanna Dahlgren, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
Uppdaterad 2015-01-12
Specialitet Pediatrik, Vaccination/Resor, Infektion
Skriv ut
annons




 

VACCINATION AV RISKBARN
 

Den här behandlingsöversikten handlar om vaccination av riskbarn mot tuberkulos, hepatit B, influensa och pneumokocker. För mer information om vaccination av barn, se:
 

Vaccination av barn - översikt

Vaccination av barn - spädbarnsvacciner

Vaccination av barn - MPR

Vaccination av barn – riskbarn

Vaccination av gravida kvinnor och prematura barn



 

BCG (VACCIN MOT TUBERKULOS)
 

BCG är ett gammalt, levande vaccin; än idag samma försvagade stam av Mycobacterium bovis som togs fram av Albert Calmette och Camille Guérin på 1920-talet (Bacillus Calmette-Guérin, BCG). BCG-vaccination givet under nyföddhetsperioden eller kort därefter skyddar barn mot tuberkulos under de fem första levnadsåren:
 

  • Skyddet mot alla former av tuberkulos är cirka 75 procent
  • Skyddet mot spridd (miliär) tuberkulos och tuberkulös hjärnhinneinflammation är 75–85 procent (SBU 2009).

För äldre barn och vuxna anges mycket varierande, ofta dålig effekt, särskilt för lungtuberkulos.

 

Vilka ska vaccineras?

I de flesta medel- och låginkomstländer vaccineras barnet tidigt under första levnadsåret med BCG.

I Sverige rekommenderas vaccination av riskbarn vid 6 månaders ålder. Riskbarn är barn som uppfyller något av följande (Socialstyrelsen 2012):
 

  • tidigare eller aktuell tbc hos en nära anhörig eller hushållskontakt (samråd görs med behandlande läkare när det gäller eventuell pågående smittspårning eller kemoterapi samt tidpunkten för BCG)

  • familjeursprung från ett land med ökad eller hög tbc-förekomst (> 25 fall per 100 000 invånare och år), det vill säga de flesta länder utanför Nordamerika, Västeuropa, Australien och Nya Zeeland

  • planerad vistelse i ett land eller område med hög tbc- förekomst, om barnet kommer i nära kontakt med lokalbefolkningen.

WHO anser att man aldrig ska revaccinera. BCG skiljer sig alltså från alla andra vacciner genom att det bara ska ges en gång.

 

PPD-test

Barn > 6 mån och vuxna tuberkulinprövas före vaccination (PPD intrakutant måndag, tisdag eller fredag; avläses efter 72 timmar). Tolkning av PPD-reaktion är ofta knivig. Artikeln av Bennet & Eriksson (2004) reder ut begreppen.

Positiv PPD-test är inte längre ett gott tecken! Socialstyrelsen skriver 2012:

    ”BCG-vaccination bör föregås av PPD för att utesluta att personen inte redan är smittad med tbc eller miljömykobakterier. Om PPD-reaktionen är ≥ 6 mm avstås från vaccination eftersom risken för lokala biverkningar ökar och dessutom finns sannolikt redan ett visst skydd mot tbc. Vid PPD ≥ 15 mm övervägs IGRA [interferon gamma release assay, en testmetod av immunsvar mot tbc, förf anm] och lungröntgen. Vid reaktioner på < 15 mm kan man avstå från dessa åtgärder om riskfaktorer för tbc-exponering saknas – annars måste också dessa utredas.

    Den rutinmässiga riskgruppsvaccinationen av barn vid 6 månaders ålder kan göras utan föregående PPD, förutsatt att barnet inte varit utsatt för smitta i familjen, hushållet eller i samband med en utlandsvistelse.”


Kontraindikationer för vaccination
 

  • PPD > 6 mm (se ovan)
  • HIV-positiva
  • spädbarn som är födda av HIV-positiva mammor innan HIV-smitta uteslutits
  • Vid medicinering eller sjukdom som påverkar immunförsvaret
  • Vid generaliserat eksem eller hudinfektion nära vaccinationsområdet
  • Vid tillfällig infektionssjukdom med feber
  • Gravida och ammande mammor
  • Spädbarn med hereditet för allvarlig immundefekt eller där släktanamnesen innehåller uppgifter om att syskon, kusiner eller föräldrars syskon dött i späd ålder
  • I de fall personer nyligen utsatts för smitta ges inte BCG-vaccination förrän tidigast 8–12 veckor efter den sista exponeringen. Först då man kan bedöma om de blivit smittade eller inte. Om PPD efter 8–12 veckor är < 6 mm kan man vaccinera. Särskilt hos exponerade barn under 5 år övervägs profylax i avvaktan på en eventuell vaccination

  • BCG, PPD och MPR:

    - Ge inte PPD eller BCG inom 4 veckor efter MPR.
    - Ge inte MPR om det finns ett sår efter BCG-vaccination.
    - Ge ej levande vaccin (BCG, MPR, varicella) till patienter som får kortikosteroider och andra immunsupprimerande läkemedel eller onkologpatienter som inte är i remission (för detaljer, se Berntson 2011).

Tidpunkt för vaccination av barn
 

Allvarliga biverkningar med dödlig utgång (spridd BCG-infektion) efter BCG-vaccination förekommer hos ca 1 fall per 100 000 vaccinerade, framför allt barn med en sällsynt genetisk immunbristsjukdom. För att minska risken för denna biverkan rekommenderas att vaccination mot BCG ges först efter 6 månaders ålder för att barn med denna ovanliga immunbristsjukdom ska hinna upptäckas och BCG-vaccination undvikas (SBU 2009).

 

BCG-vaccin på svenska marknaden år 2014

VaccinKommersiellt namn
Bacillus Calmette-Guérin (BCG), levande, försvagatBCG-vaccin SSI


Källor: Bennet & Eriksson (2004), rekommendationer från Socialstyrelsen (2012) samt SBU (2009).


 

HEPATIT B
 

WHO rekommenderar sedan 1997 att alla barn vaccineras mot hepatit B, men i Sverige, Finland, Norge, Storbritannien, Irland och Holland följer vi (ännu) inte denna rekommendation eftersom vi har så få bärare av hepatit B-virus (HBV) i våra länder. Några landsting har börjat erbjuda hepatit B-vaccin till alla spädbarn. Alla gravida erbjuds sedan 2005 HBV-screening samtidigt med HIV-screening.

Riskpopulation:
 

  • invandrare från främst Asien och Afrika
  • i.v. missbrukare
  • män som har sex med män

Drabbas man av akut hepatit B är risken för att den ska gå över i en kronisk hepatit med HBV-replikation i levern helt beroende av åldern:
 

  • Nyfödda: ~ 90 %
  • 1-3 år: ~ 50 %
  • Vuxen: < 5 %

Vertikal smitta = smitta från mor till barn vid förlossningen
 

  • > 90 % risk om mor är HBeAg-positiv (har e-antigen i blodet som tecken på HBV i blodet)
  • < 20 % risk om mor är anti-HBeAg-positiv (har antikroppar mot e-antigen)

Horisontell smitta = smitta senare i livet (ej vid födelsen)
 

  • mellan småbarn
  • via blod, orena kanyler
  • sexuell smitta

Barn som smittas med HBV vid födelsen löper risk att drabbas av levercirrhos och/eller primär levercancer (i 20 procent av fallen enligt vissa undersökningar), ibland redan som unga vuxna. Genom vaccination av riskbarn kan man alltså förebygga cancer!

I Sverige rekommenderas vaccinering av följande barn ("Rekommendationer för profylax mot hepatit B - Profylax med vaccin och immunoglobulin - före och efter exposition." Socialstyrelsen 2005.):
 

  • Postexpositionsprofylax
    - Nyfödda till mödrar med hepatit B (bärare av HBV, dvs HBsAg-positiva). Att mor är smittbärare av HBV ska registreras i MVC-journalen.
     
  • Preexpositionsprofylax
    - Familjemedlem eller sexualpartner är bärare av HBV.
    - Familjemedlem är född i land med hög prevalens (> 2 %) av HBV-bärare (Östeuropa, Östra Medelhavet, Mellanamerika, Tropiska Sydamerika, Asien, Afrika, Grönland, Arktiska Kanada).
    - Dagiskamrater (< 6 år) till barn med HBV (kronisk smittsam hepatit B).

Hepatit B-vaccin på svenska marknaden 2014

VaccinKommersiellt namn
Hepatit BEngerix-B, Fendrix, HBVAXPRO
Hepatit A och BTwinrix Paediatric, Twinrix Vuxen, Ambirix
KombinationsvaccinInfanrix hexa, Hexyon



Vaccinationsprogram

Postexpositionsprofylax från födelsen, lämpligen som Engerix-B. Om hög smittsamhet (HBe-antigen positiv) ges samtidigt immunglobulin; se FASS. Kontroll av vaccinationseffekt (blodprov från barnet för serologisk analys) vid 9-15 månaders ålder. Kontrollera då anti-HBs (ska vara positivt) och HbsAg (ska vara negativt).

Preexpositionsprofylax kan ges från 3 månaders ålder med Infanrix hexa. Kontrollprov rekommenderas inte.

 

Preterma (för tidigt födda) och lågviktiga barn
 

  • Barn med födelsevikt > 2 000 g vaccineras som fullgångna barn.
     
  • Barn med födelsevikt < 2 000 g vaccineras vid födelsen om mor är HBsAg-positiv men denna första dos ska inte räknas in i vaccinationsschemat utan barnet ska få ytterligare 3 vaccindoser med start vid 1 månads ålder. Kontrollera anti-HBs (ska vara positivt) och HbsAg (ska vara negativt) vid 9-15 månaders ålder.
     
  • Om mor inte är HBsAg-positiv så vänta med 1:a dosen till kombinationsvaccinet vid 3 månaders ålder.
     
  • Kontrollera vaccinationseffekten vid 9-15 månaders ålder (se ovan).


Se behandlingsöversikt "Hepatit B - postexpositionsprofylax"



 

INFLUENSA
 

Huvudkälla för avsnittet om influensa: Socialstyrelsen 2013.

I USA rekommenderar smittskyddsmyndigheterna sedan år 2010 vaccination med trivalent, inaktiverat vaccin (TIV) av alla personer från 6 månader och uppåt eller levande, attenuerat (försvagat) influensavaccin (LAIV) av friska, inte gravida personer 2–49 år gamla. Även i Finland rekommenderas vaccination av alla barn mot influensa. I flera länder, bl a Sverige, avråder man från influensavaccination av friska barn på grund av alltför få studier av god kvalitet (Osterholm 2012).
 

Vacciner mot influensa 2014

TIVEtt dussintal preparat är godkända i Sverige
LAIVFluenz Tetra nässpray är godkänd för åldern 24 månader - 18 år



Fluenz bör vara förstahandsvalet för barn 2-18 år eftersom det är mycket effektivare för barn än avdödat vaccin. Läkemedelsverkets bedömning 2012: ”Fluenz är det första levande försvagade intranasala influensavaccinet som godkänts i EU. Det är godkänt för barn och ungdomar 2–18 år. Skyddseffekten efter vaccination av barn med Fluenz har visats vara överlägsen inaktiverade influensavacciners, och är därför potentiellt mycket värdefullt för användning bland immunkompetenta barn.”


Tiomersal (konserveringsmedel med kvicksilver) fanns för några år sedan i vissa influensavacciner men inte nu längre.


Personer med följande riskfaktorer rekommenderas vaccination mot influensa:
 

  • Personer över 65 års ålder
  • Gravida kvinnor i andra och tredje trimestern
  • Personer med kroniska sjukdomar och kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
  • Instabil diabetes mellitus
  • Kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering)
  • Kronisk lever- eller njursvikt
  • Astma (för barn- och ungdom gäller svår astma (grad 4) med funktionsnedsättning)
  • Extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen
  • Flerfunktionshinder hos barn

Vaccination av gravida

 

Socialstyrelsen konstaterar att ”även friska gravida kvinnor har en ökad risk för allvarlig sjukdom vid influensa A(H1N1)pdm09, framförallt i senare del av graviditeten.”---”Socialstyrelsen rekommenderar därför att samtliga gravida kvinnor i andra och tredje trimestern erbjuds vaccination [med säsongens vaccin, inte pandemivaccinet]. Råd för genomförande är att frågan tas upp vid inskrivningssamtal på mödravårdcentralen och att kvinnan vaccinerar sig efter v. 16 eller efter ett normalt ultraljud under perioden då vaccinationskampanjen pågår.” (SoS 2013.) En studie av hög kvalitet har bekräftat att vaccination av den gravida kvinnan minskar risken för att spädbarnet får influensa (Madhi 2014).

 


Doser vid olika åldrar
 

Dosering vuxna ≥ 13 år i riskgrupp
Vuxna personer med riskfaktorer för allvarlig sjukdom inklusive gravida kvinnor rekommenderas en dos av säsongsinfluensavaccin oavsett tidigare vaccination med Pandemrix och säsonginfluensavaccin.

Dosering barn 6 månader–12 år i riskgrupp
Nedanstående dosering gäller oavsett eventuell tidigare vaccination med Pandemrix för barn som inte fyllt 13 år.
 

Dosering av säsongsinfluensavaccin

  • < 6 månader: Vaccinera inte.
  • 6-12 månader: 0,25 ml vaccin per dos
  • > 1 år: 0,5 ml vaccin per dos
  • Barn < 3 år som inte haft influensa eller vaccinerats mot influensa en tidigare säsong ges 2 doser med 4 veckors intervall. Övriga får 1 dos.

Källa: REFVAC 2004-01-08


Tiomersal (konserveringsmedel med kvicksilver) fanns för några år sedan i vissa influensavacciner men inte nu längre.

 

Vaccination av allergiska barn
 

Se behandlingsöversikt "Vaccination av barn - översikt"


"Sammanfattning influensa [hos onkologbarn]
 

  1. Influensa är en vanlig luftvägsviros periodvis och cancersjuka barn löper risk för svår morbiditet, uppehåll i cancerbehandlingen, hospitalisering och onödig antibiotikabehandling.
     
  2. Expositionen kan minskas genom vaccination av familjemedlemmar och sjukvårdspersonal.
     
  3. Årlig influensavaccination kan rekommenderas till ALL-patienter i underhållsbehandling, andra patienter med lågintensiv behandling och patienter som avslutat sin behandling < 6 mån före en influensa-epidemi. I mån av möjlighet bör man förlägga vaccinationen på maximalt avstånd från en stötdos (steroidkur exempelvis).
     
  4. Patienter i intensiva behandlingsfaser löper störst risk för influensa-komplikationer, men har samtidigt sämst immunsvar. Influensa-vaccination kan ändå ge partiellt skydd och bör övervägas. Andra profylaktiska åtgärder, som omgivningsvaccination och ev antiviral profylax (oseltamivir (Tamiflu)) kan användas i speciella fall.
     
  5. Typisk influensabild under influensaepidemi eller laboratorieverifierad influensa A/B kan behandlas med oseltamivir (Tamiflu) (> 1 års ålder) eller zanamivir (Relenza) (> 12 års ålder). Snabb diagnostik (t ex PCR i sekret) och tidigt insatt medicinering (inom 48 timmar från symtomdebut) krävs för effekt.
     
  6. Fortsatta studier är nödvändiga."

Källa: Ek & Nilsson 2004

 

Influensavaccin vid reumatisk sjukdom

BLF:s Arbetsgrupp för Barnreumatologi rekommenderar influensavaccin till alla patienter med juvenil idiopatisk artrit som får biologiska läkemedel. Hade de haft vårdprogram för andra reumatiska sjukdomar skulle de gissningsvis rekommendera sammalunda.

Källa: Berntson 2011.

 

Vaccination av personal

Är en (kontroversiell) fråga för smittskyddsläkaren. Det är inte god sjukvård att en stor del av de anställda inom barnsjukvården blir sjuka samtidigt som influensaepidemin ökar behovet av barnsjukvård.


 

PNEUMOKOCKER
 

Pneumokockvaccinering med de icke-konjugerade vaccinerna används sedan länge för vaccinering av patienter som splenektomerats (saknar mjälte) eftersom de har en kraftigt ökad risk att dö i pneumokocksepsis.

Fördelen med dessa vacciner är att de är beprövade och relativt billiga. Nackdelen är att de inte framkallar tillräckligt immunsvar hos barn före 2 års ålder.

De nya, dyrare, konjugerade vaccinerna är från och med 2009-01-01 en del av det allmänna svenska barnvaccinationsprogrammet. Konjugerat innebär att polysackarider från bakteriekapseln bundits till proteiner så att det bildats en makromolekyl som kan ge ett antikroppssvar även hos spädbarn.

 

Pneumokockvacciner på svenska marknaden år 2012

VaccinKommersiellt namn
PPV23, renade pneumokockpolysackarider från de 23 vanligaste typerna av pneumokocker, för barn > 2 årPneumovax
PCV10, renade pneumokockpolysackarider från 13 serogrupper, konjugerade med difteritoxoid, för barn 6 v – 5 årSynflorix
PCV13, renade pneumokockpolysackarider från 13 serogrupper, konjugerade med difteritoxoid, för personer 6 v – 5 år och >50 årPrevenar 13



Högriskbarn ska få både PCV och det 23-valenta polysackaridvaccinet.

Socialstyrelsen föreskrev 1994 att följande grupper av barn (och vuxna) ska erbjudas pneumokockvaccin:
 

  • Patienter med svåra kroniska sjukdomar som erfarenhetsmässigt medför ökad risk att insjukna i pneumokockinfektioner med bakteriemi, t ex personer med:
    - kroniska hjärt-, lung- och njursjukdomar
    - diabetes
    - alkoholism
    - levercirros
    - Downs syndrom
     
  • Patienter med nedsatt immunförsvar genom anatomisk eller funktionell aspleni.
     
  • Patienter med nedsatt immunförsvar på grund av HIV-infektion, lymfom, Hodgkins sjukdom m fl och patienter med immunosuppressiv behandling, som erfarenhetsmässigt leder till ökad risk för pneumokockinfektioner.
     
  • Patienter med skallfraktur eller likvorläckage.

Tilläggsvaccination för patienter med anatomisk eller funktionell aspleni
 

Rekommendationer från SMI och Vårdplaneringsgruppen för pediatrisk hematologi. Risken för sepsis (OPSI, overwhelming post-splenectomy infection) är högre vid t ex lymfom eller sickle cell-sjukdom än efter splenektomi på grund av trauma (Uhnoo 2012). Risken för svår infektion är störst hos barn under 2 år och under de närmaste åren efter mjältförlusten, men kvarstår under hela livet. För detaljer om handläggning av aspleni, se Prevenar 13 i FASS samt Uhnoo 2012 och Åhlin 2012. Rekommendation för antibiotikaprofylax, se Åhlin 2012.
 

AgensGrundimmuniseringUppföljning
HibSedvanlig spädbarnsvaccinationÄnnu oklart vad som behövs
PCVSedvanlig spädbarnsvaccinationPPV23: 1 dos vid 2 åå, därefter med 3-5 års intervall
MeningokockerMen C eller tetravalent vaccinÄnnu oklart vad som behövs
Influensa Årlig vaccination
VattkopporFrån 9 månaders ålder; 2:a dos efter 6 vInga rekommendationer




MENINGOKOCKER
 

Konjugerade vacciner mot meningokocker
 

Indikationer: Se tabell ovan.
 

VaccinSerotyperÅlder för vaccination
NeisVac-CCFrån 2 månader
MenveoA, C, W135, YFrån 2 år
Bexsero (MenB)BFrån 2 månader


Det finns flera varianter på serotyp B. MenB täcker inte alla varianter. MenB godkändes av EMA (dvs EU) 2012. I Storbritannien arbetar många för att den ska bli ett kostnadsfritt barnvaccin.


 

INVANDRADE BARN


Provtagning

Adoptivbarn och andra invandrarbarn behöver ofta provtas eftersom deras vaccinationsanamnes ofta är oklar och vaccinationsintygen kan vara opålitliga (särskilt för adoptivbarn från Kina).
 

  • Difteri, stelkramp, polio: Kontrollera serologi hos alla adoptivbarn från Kina och i andra oklara fall. Vaccinering av vaccinerat barn kan ge ofarliga men besvärande lokala biverkningar som ibland felaktigt tas som bevis för att ytterligare vaccinering inte behövs.
     
  • MPR: Provtagning onödig eftersom barnen i allmänhet bara fått vaccin mot mässling, ej mot påssjuka eller röda hund. Ge MPR som är ett vaccin som mycket sällan ger allvarliga biverkningar.
     
  • Kikhosta: Provtagning ej meningsfull eftersom det inte finns monovalent kikhostevaccin i Sverige.

Källa: REFVAC 2004-09-10

 

Boken "WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system" (PDF) innehåller uppgifter om Barnvaccinationsprogrammet i olika länder.


 

LÄNKAR


Berntson L, Fasth A. Vaccination av patient med juvenil idiopatisk artrit (JIA). BLF 2011.

Ek T, Nilsson A. Vaccinationer vid barncancer. BLF 2004. (PDF)

INFPREG (om infektioner och vacciner till gravida kvinnor och nyfödda barn)

Läkemedelsverket

Folkhälsomyndigheten: Frågor och svar om barnvaccinationer

Folkhälsomyndigheten (bl a protokoll från REFVAC och "Frågor och svar om barnvaccinationer", se länk ovan)



 

Referenser
 

Alm B (redaktör). Tema barnvaccinationer. Läkartidningen 2008;105(22):1659-1687.

Bennet R, Eriksson M. Positiv tuberkulinreaktion hos barn: från livförsäkring till tickande bomb. Latent tuberkulos bör behandlas för att minska risken för aktiv sjukdom. Läkartidningen 2004;101(18):1604-8.

Berntson L, Fasth A. Vaccination av patient med juvenil idiopatisk artrit (JIA). BLF 2011.

Maldonado YA. Current controversies in vaccination. JAMA 2002;288:31553158.

Meningitis Research Foundation. A new MenB (meningococcal b) vaccine.

Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2012; 12: 36–44.

SBU. Vacciner till barn. Skyddseffekt och biverkningar. En systematisk litteraturöversikt. 2009. 489 pp.

Socialstyrelsen. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos. Hälsokontroll, smittspårning och vaccination. (2012).

Socialstyrelsen. Rekommendationer för profylax mot hepatit B - Profylax med vaccin och immunoglobulin – före och efter exposition. (2005).

Socialstyrelsens allmänna råd: Vaccination mot pneumokocker. SOSFS 1994:26 (M)

Uhnoo I, Lepp T. Livshotande infektion hos splenektomerade kan förebyggas. Läkartidningen 2012(32-33);109: 1406-1410.

Åhlin A, Tedgård U. Vårdprogram Splenektomi. Vårdplaneringsgruppen för pediatrisk hematologi. Barnläkarföreningen 2012.

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2665

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Vaccination av barn – riskbarn

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration

annons
annons