Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
annons
Hypokalcemi
Författare Docent, överläkare , Endokrinsektionen/Södersjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-03-05
Specialitet Endokrinologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Kalciumhomeostasen är viktig för skelettets mineralisering och underhåll, men också alla cellfunktioner, bl a nervledning, muskelkontraktion och koagulation. Med hypokalcemi menas att kalciumkoncentrationen i blodet är under referensvärdet för metoden. Total kalciumbestämning bör alltid värderas i relation till albuminkoncentrationen. Joniserat kalcium ger säkrast information.

 

Kalciumfraktioner i blodet

Total kalciumkoncentration i blodet består av:
 

  1. Proteinbundet kalcium (ca 45 %), främst till albumin.
  2. Komplexbundet kalcium (ca 5 %) till olika salter, bl a fosfat.
  3. Fritt, d v s joniserat, kalcium (ca 50 %) - den fysiologiskt aktiva formen.

Normalkoncentrationen av kalcium i blodet är metodberoende. Referensvärden:
 

  • plasmakalcium - cirka 2,10-2,50 mmol/l
  • serumkalcium - cirka 2,20-2,60 mmol/l
  • joniserat kalcium - cirka 1,14-1,32 mmol/l


Reglering av kalcium
 

Kalciumkoncentrationen i blodet hålls konstant inom ett snävt intervall genom ett samspel mellan:
 

  • paratyreoideahormon (PTH)
  • njurfunktion
  • skelettet
  • intag och tarmabsorption av kalcium och vitamin D

Vid en sänkning av joniserat kalcium (Ca2+) i blodet frisätts PTH som ökar Ca2+ genom:
 

  • nedsatt urinutsöndring av kalcium
  • ökad skelettresorption
  • ökad renal produktion av aktivt vitamin D, vilket ökar tarmabsorptionen av kalcium och fosfat.

För att hålla balansen mellan S-fosfatjonen och Ca2+ konstant minskar PTH S-fosfat genom att öka fosfatutsöndringen i urinen. Hypokalcemi ger därför vid normal paratyreoideafunktion upphov till en kompensatorisk, sekundär hyperparatyreoidism oberoende av orsaken.

Bristande paratyreoideafunktion (hypoparatyreoidism) medför hypokalcemi eftersom PTH är det viktigaste Ca2+-höjande hormonet.

Adekvata serumnivåer av vitamin D är viktigt eftersom 25 hydroxy-kolekalciferol konverteras till aktivt vitamin D (kalcitriol) i njurarna, som i sin tur uppreglerar absorptionen av kalcium i duodenum och tunntarm.

 

Dietärt intag av kalcium och vitamin D

Rekommenderad kalciumintag enligt riktlinjer från LMV 2013 är för kvinnor och män över 18 år minst 800 mg per dag (för tonåringer och kvinnor 900 mg under graviditet och amning) och max 2500 mg.

För vitamin D3 (kolekalciferol) gäller minst 400 IE (10 µg) per dag för personer 0-74 år och 800 E (20 µg) per dag från 75 år och uppåt samt max 4000 IE (100 µg) per dag. Tillräcklig solexponering är mycket viktigt. Äldre personer med liten eller ingen solexponering bör få ett tillskott av 20 µg vitamin D3 per dag, utöver intaget från kosten. Se länk till Livsmedelsverket


 

ORSAKER


Orsaker till hypokalcemi när S-PTH är förhöjt ("sekundär hyperparatyreoidism", paratyreoidea försöker kompensera hypokalcemin):
 

  • Bristande intag av kalcium eller vitamin D
  • Malabsorption
  • Kronisk njurinsufficiens
  • Postoperativt "hungry bone"-syndrom
  • Pseudohypoparatyreoidism
  • Vitamin D-receptordefekt


Orsaker till hypokalcemi när S-PTH är inadekvat lågt (eftersom insöndringen från paratyreoidea är bristfällig):
 

  • Hypoparatyreoidism
    - Idiopatisk/autoimmun
    - Iatrogen, (postoperativt eller efter strålbehandling mot halsen)
  • Svår allmänsjukdom (pankreatit, sepsis, hypovolemisk chock)
  • Hypomagnesemi
  • Hemokromatos

"Hungry bone"-syndrom ses efter operation för primär hyperparatyreoidism eller tyreotoxikos och orsakas av en övergående kraftig remineralisering av skelettet som medför hypokalcemi.

Pseudohypoparatyreoidism beror på en medfödd nedsatt receptor- eller intracellulär känslighet för PTH. Patienterna har oftast ärftlighet för korta metakarpalben och ett något karakteristiskt utseende.

Vitamin D-receptordefekt innebär medfödda störningar i njurarnas förmåga att konvertera 25-OH-vitamin D3 till aktivt 1,25-OH-vitamin D3 eller intracellulär receptordefekt för vitamin D. Drabbade individer lider även av hypofosfatemi, utvecklingstörning av skelett och eventuellt frakturer.

Idiopatisk hypoparatyreoidism kan vara medfödd eller autoimmun. Den senare är oftast led i ett autoimmunt polyglandulärt syndrom där tillstånd med ihållande gastrointestinala/genitala svampinfektioner, hypotyreos, B12-brist, celiaki, alopeci, diabetes mellitus typ 1 eller Mb Addison med flera kan ingå.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Lätt hypokalcemi är ofta asymtomatisk. De symtom som kan uppstå beror på en störning i membranpotentialen, vilket leder till ökad neuromuskulär retbarhet.

Vid långsam utveckling av hypokalcemi sker en adaptation som kan medföra symtom som:
 

  • depression
  • psykos
  • demens
  • papillödem

Först vid uttalad hypokalcemi (plasma-kalcium under 1,80-1,90 mmol/l):
 

  • kramper i händer, armar och ev ben och rygg
  • generella krampanfall
  • tetani och laryngospasm
  • arytmi och AV-block
  • förlängt QTc och ST-intervall, samt T-vågsförändringar

Vid snabbt utvecklad hypokalcemi kommer symtomen tidigare.


Tetani

Tetani är sensoriska symtom som:
 

  • krypningar
  • stickningar
  • parestesier kring munnen, i tungan, fingrar och fötter
  • karpopedalspasm (tågång)
  • spasm i facialismuskulaturen
  • generell muskelvärk

Tetani kan föreligga spontant eller latent. Vid latent tetani kan symtomen utlösas av ansträngning eller vid provokationstest såsom:
 

  • Chvosteks tecken - perkussion av facialisnerven framför örat ger samsidig spasm i ansiktet. Föreligger ej alltid vid kronisk hypokalcemi. Falskt positivt hos 10 procent i den friska befolkningen och är således ospecifik.
     
  • Trousseaus tecken - ischemi i underarmen utlöst av blodtrycksmanschett uppblåst 20 mmHg över systoliskt blodtryck i 3 minuter förorsakar karpopedalspasm i händerna. Trousseaus tecken är falskt positiv hos 6 procent i normalbefolkningen, samt kan ses vid hypomagnesemi, alkalos och rubbningar i S-kalium.

Latent tetani ses oftast vid P-kalcium runt 1,80-2,10 mmol/l. Snabb sänkning av joniserat kalcium, till exempel postoperativt, orsakar ofta tidigt (inom 1-2 dygn) insättande tetani. Vid svår alkalos kan en symtomgivande sänkning av joniserat kalcium ske utan nämnvärd sänkning av totalt kalcium.

 

Andra komplikationer
 

Kronisk hypokalcemi kan ge upphov till katarakt, samt torr, fjällande hud och sköra naglar. Svår vitamin D-brist leder även till osteomalaci med muskel- och skelettsmärtor och eventuellt ett fibromyalgiliknande smärtsyndrom.

Hypoparatyreoidism kan leda till förkalkningar av basalganglier samt katarakt. Hypokalcemi och kronisk svampinfektion bör leda tankarna till idiopatisk hypoparatyreoidism, eventuellt som led i ett autoimmunt polyglandulärt syndrom.


 

UTREDNING och PROVTAGNING


Laboratorieprover:
 

  • Joniserat kalcium (eller albuminkorrigerat plasma- eller serum-kalcium) x 2
  • Kreatinin
  • Albumin
  • PTH
  • Fosfat
  • Magnesium
  • ALP (ev benspecifik ALP)
  • 25-OH-vitamin D3
  • Om vitamin D-receptordefekt misstänks tas även 1,25-OH-vitamin D3

Joniserat kalcium har störst sensitivitet/specificitet. Joniserat kalcium kan vara lätt sänkt vid alkalos och lätt förhöjt vid acidos. De flesta laboratorier ger därför automatiskt ett pH-justerat värde. I annat fall är albuminkorrigerat totalkalcium att föredra framför enbart bestämning av P-kalcium eller S-kalcium, då totalkalcium är beroende av P-albuminkoncentrationen.

Vid låga albuminvärden är totalkalcium falskt lågt utan albuminkorrektion.

 

Tolkning

Kalcium bör alltid ställas i relation till PTH och kreatinin. Vid normal njurfunktion indikerar hypokalcemi med förhöjt PTH att paratyreoideafunktionen är normal (se "Orsaker" ovan) medan hypokalcemi med avsaknad av PTH ökning indikerar fel på paratyreoidea, d v s hypoparatyreoidism.

Vid total hypoparatyreoidism ligger PTH under nedre referensvärdet för metoden. Vid partiell hypoparatyreoidism kan PTH visa varierande nivåer från sänkt till lågt inom normalområdet trots uttalad hypokalcemi.

Postoperativ hypoparatyreoidism är ofta partiell och kan ibland gå över inom ett par veckor till månader. I sällsynta fall kan den debutera flera år efter halsoperationen. Kronisk hypoparatyreoidism anses föreligga om patient fortfarande 1 år postoperativt behöver kalcium och eller vitamin D3 substitution för att vara fri från hypokalcemiska symtom.

Idiopatisk hypoparatyreoidism har omätbart eller mycket lågt PTH.

Hypoparatyreoidism har utöver hypokalcemi förhöjt P-fosfat och normalt ALP. Nedsatt njurfunktion ger hyperfosfatemi, hypokalcemi initialt samt förhöjt S-PTH.

Vid pseudohypoparatyreoidism är PTH normalt eller lätt förhöjt trots hypokalcemi.

25-OH Vitamin D: Hypokalcemi p g a vitamin D kommer efter långvarig brist. Först när sekundär hyperparatyreoidism inte längre kan mobilisera kalcium från skelettet kompensatorisk sjunker serum kalcium. Vid uttalad brist (s-25-OH Vitamin D3 < 15 nmol/l) ses vanligen osteomalaci med stegrat total och benspecifik ALP, hypokalcemi, lågt S-fosfat och sekundär hyperparatyreoidism. Vitamin D brist (s-25-OH Vitamin D3 < 25 nmol/l) såväl som insufficiens (25-50 nmol/l) leder till sänkt tarmabsorption av kalcium och fosfat och oftast ökad S-PTH samt varierande grad av skelettpåverkan och symtom.

Observera att S-PTH stegring kan saknas trots S-25-OH Vitamin D3 brist eller insufficiens. Bestämning av S-25-OH Vitamin D3 är därför viktigt i utredningen. S-25-OH Vitamin D3 uppvisar årstidsvariation och ligger lägst i januari och högst i augusti. Bestämning av 1,25-OH-vitamin D3 är endast av värde vid utredning av Vitamin D-receptordefekt.


 

annons


BEHANDLING


Vid akut hypokalcemi och tetani
 

  • Kalciumglukonat (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml, 10 ml outspätt över 5 minuter eller 10-20 ml spätt i 90-80 ml NaCl eller 5 % glukos långsamt intravenöst (under 5 minuter). Kan upprepas en gång om joniserat Ca < 0,8 mmol/l (under kontroll av hjärtfrekvensen, ev EKG-övervakning) till symtomfrihet.
     
  • Om joniserat Ca förblir < 1,0 mmol/l sätts eventuellt ett dropp med 100 ml (10 x 10 ml kalciumglukonat, 9 mg/ml) i 900 ml NaCl (ger i infusionsblandningen 0,9 mg kalcium/ml) som infunderas i.v. med en initial dropphastighet på 50 ml (45 mg kalcium) per timme. Dosen titreras med ledning av joniserat kalcium eller albuminkorrigerat kalcium.
     
  • Eventuell magnesiumbrist bör beaktas och korrigeras genom tillsats av 20-40 mmol/dygn eller separat dropp (Addex-Magnesium) eller T. Emgesan peroralt.
     
  • Observera att kalciuminjektion/infusion medför ökad risk för bradyarytmier hos digitaliserade patienter, då dessa är mer känsliga för hyperkalcemi (eventuellt kontinuerlig EKG-monitorering). Försiktighet vid njursvikt då S-kalcium kan stiga snabbt. Hyperfosfatemi ökar risken för försämrad njurfunktion.


Vid lätt tillfällig hypokalcemi
 

UPPFÖLJNING
 

  • Hypokalcemi p g a idiopatisk eller postoperativ hypoparatyreoidism:

    Vitamin D-analog (T. Etalpha eller T. Rocaltrol 0,5-1 µg x 1-2 initialt) under kontroll av kalcium 1-2 ggr per vecka i början. Dosen titreras efterhand så att joniserat kalcium hålls i nedre delen av referensområdet (1,20-1,22 mmol/l) eftersom högre nivåer oftast orsakar hyperkalcuri och risk för nefrokalcinos och njursten.

    Normalt kalciumintag, eventuellt supplerat med kalciumkarbonat, är viktigt då vitamin D-analoger i denna dosering enbart verkar genom att öka tarmabsorptionen av kalcium och fosfat.

    Särskilt vid nedsatt njurfunktion finns det därför risk att den absorberade mängden kalcium och fosfat inte kan utsöndras via urinen i tillräcklig omfattning. Hyperkalcemi kan då uppstå och kalciumfosfatets löslighetsprodukter överskrids. Detta förorsakar ökad komplexbindning av Ca2+ och medför risk för utfällning av kalciumfosfat i njure, kärl och mjukdelar (subkutant, muskler, njurar, basala ganglier med flera). Njurfunktionen (GFR) bör därför följas initialt och sedan årligen.
     
  • Det förekommer att vitamin D-dosen hos patienter med hypoparatyreoidism kan behöva reduceras lätt under sommarperioden på grund av solljusets bidrag till vitamin D-nivåerna som medför risk för hyperkalcemi. Från slutet av september kan man i regel återgå till underhållsdosen.
     
  • Vitamin D-analoger ökar också risken för hyperkalcemi p g a överdosering. I så fall utsätts behandlingen några dagar tills S-kalcium har normaliserats. Risken för överdosering och hyperkalcemi är störst vid njurfunktionsnedsättning.
     
  • Behandling med kalcium-, vitamin D- och vitamin D-analog monitoreras hos njurfriska med bestämning av dygnsutsöndringen av kalcium i urinen (som bör vara under övre referensvärdet för att minska risken för njursten) samt joniserat kalcium i blodet eller albuminkorrigerat kalcium.


VITAMIN-D BRIST
 

  • Hypokalcemi på grund av vitamin D-brist/insufficiens kommer sent eftersom sekundär hyperparatyreoidism mobiliserar kalcium kompensatoriskt varför joniserad kalcium eller albuminkorrigerad kalcium oftast fortsätter ligger i nedre delen av referensområdet under lång tid. Hypokalcemi uppstår därför vid långvarig vitamin D brist när PTH inte kommer åt att mobilisera kalcium från skelettets endostie pg av att detta är täckt av osteoid vävnad. I lindriga fall kan ett kombinationspreparat med kalciumkarbonat 0,5 g + kolekalciferol 20 µg (800 E) 1-2 tabletter/dygn beroende på kostens innehåll av kalcium och vitamin D räcka.
     
  • Det finns ej konsensus om optimal nivå för S-25-OH Vitamin D, men nivåer över 50 nmol/l anses tillräckligt för att täcka normalt behov hos > 95 % av personerna. Flera laboratorier anger 75 nmol/l som nedre gräns för nivåerna hos metodens referenspopulation vilket dock inte är betydande. Värden på 50 - 75 nmol/l innebär vitamin D insufficiens med fysiologisk betydning.
     
  • D-vitaminbehandling/substitution med 800 IE kolekalciferol per dag resulterar vanligen i ca 20 nmol/l ökning av 25-OH-D i serum men ökningen varierar beroende på ärftliga faktorer, upptag i tarmen, kroppsvikt och elimination mm. och dosen bör individualiseras efter orsak och basnivå på s-25-OH Vitamin D.
     
  • Vid vitamin D-insufficiens (25-50 nmol/l) ges tillskott av kolekalciferol om serumbiokemi, t ex ALP, PTH och kalcium, är påverkad. 20-40 µg (800-1600 IE) dagligen i 4 månader beroende på utgångsnivå. Dosen titreras därefter, ofta 20-25 µg (800-1000 E) dagligen under ytterligare 3-6 månader.
     
  • Vid vitamin D-brist (10-12 till 25 nmol/l) ges tillskott av kolekalciferol 25-75 µg (1000-3000 IE) dagligen i 4 månader. S-25-OH Vitamin D3 kontrolleras efter 4 månader och dosen justeras till 20- 40 µg dagligen ofta beroende på grundorsak, kost och solljusexponering etc.
     
  • Vid uttalad vitamin D-brist (< 15 nmol/l) med symtom ges vitamin D3 (kolekalciferol) 50-100 µg (2000-4000 IE) dagligen hos vuxna i 4 månader. S-25-OH Vitamin D3 kontrolleras efter 4 månader och underhållsdosen titreras, ofta till 20-40 µg dagligen. Målet är en S-25-OH Vitamin D3 nivå på > 50 nmol/l. Ny kontroll efter 1 år varpå underhållsdos (minst 10 µg) ges.
     
  • OBS: Kosten bör optimeras avseende kalcium/vitamin D och även rekommendationer om ökad solljusexponering. Vid adekvat dietärt intag av kalcium kan enbart kolekalciferol räcka. Annars kan vitamin D behandlingen kombineras med tabl. kalciumkarbonat 0,5-1 gram dagligen eller ett kombinationspreparat.
     
  • Doser upp till 4000 IE kolekalciferol dagligen anses vara säkra utan risk för överdosering under den initiala behandlingstiden. Ges kolekalciferol däremot som permanent tillskott till rekommenderas dosen ej överstiga 4000 IE dagligen hos friska.
     
  • Nedsatt njurfunktion, sarcoidos och granulomatoser ökar risken för hyperkalcemi.
     
  • Vid malabsorption bör orsaken om möjligt behandlas. Högre vitamin d3 doser eller parenteral behandling kan behövas.
     
  • Vid postoperativ hypoparatyreoidism eller "hungry bone"-syndrom kan många månaders behandling behövas med peroralt kalciumkarbonat eller kalciumgluglukonat vara nödvändigt för att återställa mineraliseringen av skelettet. Om sjukdomsfasen (tyreotoxikos, primär hyperparatyreoidism) före operation var lång och svår kan ibland även gramdoser av kalcium behöva ges i.v. för att undvika tetanisymtom.
     
  • Operation med Gastric by-pass medför att doserna av kalcium och vitamin D ovan i regel bör ökas, ofta 1200 mg kalcium och 1600-4000 IE kolekalciferol per dag eller mera. Titreras efter joniserad kalcium och serum 25-OH vitamin D.
Läs mer på separat behandlingsöversikt: D-vitaminbrist



ICD-10

Idiopatisk hypoparatyreoidism E20.0
Hypoparatyreoidism, ospecificerad E20.9
Hypoparatyreoidism efter kirurgiska och medicinska ingrepp E89.2
Osteomalaci hos vuxen orsakad av malabsorption M83.2
Osteomalaci hos vuxen, ospecificerad M83.9
D-vitaminbrist, ospecificerad E55.9
E835 D-vitaminbrist, ospecificerad


 

Referenser
 

Törring O, Rönnmark C, , Ljunggren, Ö: Rubbningar i kalciumomsättningen. Läkemedelsboken 2015/2016. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken.

Törring O, Mellström O, Ljunggren Ö: Kalcium och skelettmetabola sjukdomar. I Endokrinologi (ed. S Werner). 2:a upplagan. Liber. 2007.

Statens Livsmedelsverk. Se länk

Rosen CJ, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, et al. IOM committee members respond to Endocrine Society vitamin D guideline.J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1146–52.

Bal BS, Finelli FC, Shope TR, Koch TR. Nutritional deficiencies after bariatric surgery. Nat. Rev. Endocrinol. 8, 544-556, 2012.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2659

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hypokalcemi

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons