annons
annons
ESBL - bildande multiresistenta tarmbakterier
Författare Docent Christina Åhrén, Strama/Västra Götalandsregionen
Granskare Professor emeritus Ragnar Norrby, Infektion/Stockholm
Uppdaterad 2014-01-13
Specialitet Infektion
Skriv ut


BAKGRUND
 

Förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier ökar stadigt. WHO konstaterar i sin årsrapport från 2007 att antibiotikaresistens är ett av de största hoten mot människors framtida hälsa. Från att ha varit sporadiskt förekommande i Sverige påvisas idag multiresistenta bakterier (MRB) allt oftare. Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) och vankomycinresistenta enterokocker (VRE) är, vid sidan av de multiresistenta tarmbakterierna, välkända MRB.

För mer information om MRSA och VRE, se översikt:
 

MRSA och VRE


ESBL

Sedan några år tillbaka ökar förekomsten av multiresistenta gramnegativa tarmbakterier påtagligt, främst Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae, men även salmonella, proteus, enterobacter m fl arter. De utgör numera de vanligast förekommande multiresistenta bakterierna i Norden och ökningstakten överstiger vida den för MRSA och VRE.

Många av dessa resistenta tarmbakterier bildar ett betalaktamas, extended spectrum beta-lactamase (ESBL). ESBL är samlingsnamnet för mer än 500 olika enzymer. Sedan några år dominerar vissa sorter av ESBL. I Europa dominerar CTX-M-enzymerna och särskilt CTX-M 15 (1, 2).

De klassiska ESBL-enzymerna, numera benämnda ESBLA respektive ESBLM, har förmåga att bryta ned betalaktamantibiotika, inklusive de med utvidgat spektrum, därav namnet. ESBL kan inaktivera:
 

  • penicilliner
  • monobaktamer
  • cefalosporiner


Klassiska ESBL bryter inte ned karbapenemer (meropenem, imipenem) till skillnad från den nya varianten av ESBL, s k ESBLCARBA.

Många bakterier med ESBL bär dessutom på andra resistensmekanismer, ofta mot kinoloner, trimetoprim och aminoglykosider. Detta innebär att bara enstaka behandlingsalternativ kvarstår. På sikt kan detta medföra att vi inte längre kan förlita oss på empirisk behandling.

Mot bakgrund av detta hot har det kunskapsunderlag och åtgärdsprogram som en grupp svenska experter inom Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens) tidigare utarbetat med syfte att bromsa denna utveckling nu uppdaterats i Folkhälsomyndighetens regi (3).


 

EPIDEMIOLOGI
 

Genen som kodar för ESBL sitter på en plasmid. Det medför att egenskapen är överförbar mellan bakterier, s k "smittsam resistens". Detta gynnar spridningen av denna typ av resistens.

Under 1980-talet kom allt fler rapporter om ESBL-bildande bakterier. I början rörde det sig främst om Klebsiella pneumoniae, som påvisades hos sjukhusvårdade patienter. Under 2000-talet har vi dessutom sett en global och kraftig ökning av ESBL-bildande E. coli, vilka sprids både på sjukhus och i samhället (1-3). Även fullt friska individer utan riskfaktorer blir infekterade. Ökningen förklaras delvis av att vissa hyperendemiska kloner som bär på ESBL av typen CTX-M respektive KPC (ett ESBLCARBA) sprider sig framgångsrikt, inte minst i samhället (3, 4).

Högst förekomst av ESBL-bildande tarmbakterier ses i Asien, Stillahavsområdet och Sydamerika. I Europa är problemet störst i de södra och östra delarna, inte minst i Grekland. Andelen ESBL-bildande blodisolat varierar mellan enstaka procent till mer än 50 procent i de olika områdena (5).

Utöver den accelererande epidemin av ESBL-bildande bakterier kommer nu också rapporter, inklusive sjukhusutbrott, om tarmbakterier med andra överförbara resistensmekanismer än klassiska ESBLA. Särskilt oroande är plasmidmedierad resistens mot karbapenemer. Det har setts hos klebsiella men ses nu allt mer även hos E. coli, bland annat i Grekland, Israel och USA (5, 6). Än en gång rör det sig om framgångsrika bakteriekloner som i dessa fall bär på karbapenemaser av typen KPC (7). Nyligen påvisades i det närmaste totalresistenta E. coli och K. pneumoniae i Indien som bar på ett annat karbapenemas, s k NDM-1 (8). Bakterier med denna resistensmekanism har fått snabb spridning på mycket kort tid. För att övervaka även dessa resistensmekanismer har en ny definition av ESBL införts (3). Denna innefattar, förutom klassiska ESBL enligt ovan, alla överförbara betalaktamaser som kan bryta ned cefalosporiner med utvidgat spektrum och/eller karbapenemer. De som bryter ned karbapenemer har fått beteckningen ESBLCARBA.


Spridning i Sverige

Även i Sverige sker sedan något år tillbaka en oroande och snabb ökning av multiresistenta tarmbakterier. Ökningen är väsentligt snabbare än vad vi någonsin tidigare erfarit för andra resistenta bakterier. Flera mindre utbrott inom vården har rapporterats.

Det hittills största utbrottet orsakades av en i det närmaste totalresistent klebsiella på Akademiska sjukhuset i Uppsala med cirka 270 fall mellan 2005 och 2007.

Under det första året med anmälningsplikt för laboratorierna, d v s från februari 2007, rapporterades mer än 2 000 fall - främst av urinvägsinfektion, men även cirka 100 fall av sepsis. Samtliga landsting/regioner har varit drabbade. Detta innebär att ESBL-bildande bakterier numera är långt vanligare än MRSA i Sverige och under 2012 rapporterades drygt 7200 fall. Även fall av ESBLCARBA rapporteras nu från Sverige, främst från patienter vårdade utomlands(9).


 

INFEKTION och BÄRARSKAP
 

Precis som icke-resistenta E. coli och klebsiella kan deras resistenta motsvarigheter under kortare eller längre tid ingå i den normala tarmfloran. Hur länge är oklart. Tidiga studier av bärarskap hos patienter har visat att 20 procent av patienterna var bärare mer än 1 år efter infektion med en ESBLA-producerande stam, och i en färsk studie av patienter med ESBLCARBA var motsvarande andel närmare 40 procent (10, 11). I en svensk studie beskrevs kvarvarande bärarskap i upp till 5 år efter ett utbrott bland äldre patienter (12).

Större populationsbaserade svenska studier saknas men utifrån de studier som utförts bär uppskattningsvis ca 5 procent av fullt friska svenskar dessa bakterier i tarmen (3). Efter en utlandsresa till områden där dessa bakterier förekommer frekvent är bärarskapet avsevärt högre, åtminstone närmsta halvåret efter resan.

De resistenta stammarna av E. coli och klebsiella ger upphov till samma infektioner som de känsliga, d v s:
 

  • urinvägsinfektioner
  • bukinfektioner
  • lunginflammation
  • sepsis


Alla ålderskategorier är drabbade, såväl på sjukhus som i samhället.


 

BEHANDLING
 

Symtomgivande infektion med ESBL-bildande bakterier behandlas enligt samma behandlingsriktlinjer som för motsvarande infektion med känsliga bakterier, men med hänsyn till resistensmönstret. Erfarenheter från behandling av bärarskap saknas och rekommenderas ej i nuläget.

För att inte selektera fram dessa bakterier rekommenderas en generell minskning av kinolon- och cefalosporinanvändning till förmån för penicilliner inklusive piperacillin-tazobactam (pip-taz).

Fram till nyligen besvarade svenska laboratorier ESBLA-bildande bakterier per automatik som resistenta mot samtliga cefalosporiner. Detta har reviderats så att dessa numera kan svaras som känsliga mot cefalosporin om resistensbestämningen visar detta, d v s MIC < 1 mg/ml för den aktuella cefalosporinen. Det finns stöd i litteraturen för att behandling med hög dos pip-taz kan rekommenderas mot infektion med ESBLA-bildande bakterier i urinvägarna, undantaget sepsis, om isolerad stam har ett MIC-värde för pip-taz som är mindre än 8 mg/L (3, 13).

Det finns också stöd för att cystiter orsakat av ESBLA -bildande bakterier kan behandlas med följande antibiotika, när resistensbeskedet anger känslig (S):
 


För svårt sjuka patienter kvarstår enbart meropenem/imipenem (undantaget ESBLCARBA) ensamt eller i kombination med en aminoglykosid (åtminstone initialt), när ESBL-bildande bakterier misstänks eller är orsaken till patientens infektion (1, 3). Konsultation av infektionskunnig specialist rekommenderas vid behandling av dessa infektioner.

Mer omfattande publikationer om hur infektioner som orsakas av bakterier som bildar ESBLCARBA skall behandlas saknas ännu. Så långt det är möjligt bör man alltid använda en kombination av två effektiva preparat. Meropenem bör ingå i behandlingen om MIC < 4 mg/L, trots att bakterien producerar ett karbapenemas. Därtill rekommenderas vanligtvis kolistin och/eller tigecyklin om resistensbeskedet anger känslighet (S) (3). Vid dessa fall bör alltid infektionsspecialist och det mikrobiologiska laboratoriet konsulteras.

 


SMITTSPRIDNING
 

Bakterier som finns i tarmen sprids genom fekal-oral smitta. Allt fler studier talar för att spridning kan ske via livsmedel, särskilt utomlands där risken för fekalt förorenad föda är mycket större än i Sverige. Smitta inom familjen och från livsmedelsproducerande-, sällskaps- samt vilda djur förekommer också (14).

Den dominerande smittkällan på sjukhus inklusive äldreboenden är patienter som bär på bakterierna.
 

  • Direktsmitta, från patient till patient, särskilt vid ofullständig handhygien hos dessa.
     
  • Indirekt kontaktsmitta. Bakterierna sprids från en patient till en annan via vårdpersonalen som vid dålig efterlevnad av de basala hygienrutinerna överför bakterierna till patienten via förorenade händer/handskar.
     
  • Livsmedelburen smitta. Överföring sker genom att livsmedel förorenas (t ex vid bufféservering) vid ofullständig handhygien hos patienter eller personal.


I vissa situationer kan smittsamheten öka. Riskfaktorer hos koloniserade patienter utgörs av:
 

  • större sår
  • bukdrän
  • stomier
  • KAD
  • urininkontinens
  • diarré/fecesinkontinens


Enbart bärarskap i tarmen utan ovanstående riskfaktorer utgör sällan en smittrisk i vården, förutsatt att hand-, toalett- och livsmedelshygien sköts. För patienter som bär bakterier med ESBLCARBA rekommenderas trots det försiktighetsåtgärder enligt nedan på grund av dessa bakteriers uttalade resistens.


 

PÅVISANDE
 

Bakterierna påvisas i kliniska odlingar, till exempel vid urinvägsinfektion, förutsatt att resistensbestämning utförs. Genom en testalgoritm, där resistensbestämning utförs mot olika cefalosporiner respektive karbapenemer i kombination med olika ESBL-hämmare, kan förekomst av såväl ESBLA, ESBLM som ESBLCARBA påvisas. Metodiken finns vid samtliga svenska laboratorier även om vissa laboratorier skickar misstänkta stammar för verifiering av ESBL till andra laboratorier.

Molekylärbiologisk metodik krävs för att bestämma vilket specifikt ESBL-enzym som stammen producerar. I en utbrottssituation krävs oftast molekylärbiologisk diagnostik för att ytterligare kunna typa stammarna och utreda eventuella smittsamband.

Screenodling för att påvisa bärarskap utförs idag främst på utlandsvårdade patienter tillsammans med den screening som utförs för MRSA och VRE. I en utbrottssituation kan mer omfattande screening av patienter bli aktuellt. I dessa fall bör prov alltid tas från feces. I regel rekommenderas prov på urin från patienter som har KAD eller som tillämpar ren intermittent kateterisering, samt från större vätskande sår.

 


SMITTSKYDDSLAGEN
 

Sedan februari 2007 finns krav på laboratorierna att rapportera fynd av ESBL-bildande bakterier enligt smittskyddslagen. Sedan mars 2012 är Enterobacteriaceae (E. coli, klebsiella m fl) med ESBLCARBA, anmälnings- och smittspårningspliktiga enligt smittskyddslagen för behandlande läkare. För övriga fall av ESBL-bärande bakterier gäller fortsatt enbart laboratorieanmälan.

Bakterierna klassas inte som allmänfarliga, varför smittade patienter inte har informationsplikt och inte heller kan åläggas förhållningsregler. I en utbrottssituation kan dock smittskyddsläkaren införa dessa krav lokalt.

Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det emellertid viktigt att behandlande läkare informerar patienter som haft infektion med ESBL-bildande bakterier och att infektionen tydligt dokumenteras i patientens journal.


 

BEGRÄNSNING AV SMITTSPRIDNING
 

Utländska erfarenheter visar att infektioner orsakade av ESBL-bildande bakterier medför (1, 3):
 

  • ökad dödlighet
  • förlängda vårdtider
  • ökade kostnader för vården


Rutiner som begränsar smittspridning i vården är kostnadseffektiva.

De viktigaste åtgärderna för att begränsa spridningen av dessa bakterier i vården är (3):
 

  • Strikt antibiotikapolicy med syfte att minska onödig och felaktig antibiotikaanvändning, särskilt onödig användning av cefalosporiner och kinoloner.
     
  • God följsamhet till basala hygienrutiner (15).
     
  • God livsmedelshygien.
     
  • God handhygien hos patienter och besökande.


Nedanstående rekommendationer utgör ett kondensat av de rekommendationer och råd som idag finns framtagna av Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, de olika smittskydds- och hygienenheterna i landet, samt av RAF (referensgruppen för antibiotikafrågor) och Strama. Rekommendationerna kan även tillämpas inom kommunal vård och omsorg, men bör anpassas så att vårdtagaren inte fråntas möjligheter till normalt socialt umgänge. Lokala variationer förekommer varför handläggningen alltid bör ske ihop med berörd smittskydds-/vårdhygienenhet.

Det är av största vikt att patientens vård inte förhindras eller fördröjs på grund av att han eller hon är misstänkt eller konstaterats vara bärare av multipelt antibiotikaresistenta bakterier.
 


Allmänt:

Basala hygienrutiner (15) samt punktdesinfektion vid spill av kroppsvätskor tillämpas konsekvent vid vård av alla patienter och av all personal:
 

  • Handdesinfektion med alkoholbaserade handdesinfektionsmedel före och efter alla vård- och undersökningsmoment.
     
  • Bruk av handskar och engångs plastförkläde/patientbunden skyddsrock vid behov.

Alla patienter och besökande informeras om vikten av god handhygien under vistelse på sjukhus (sjukhem).


Screenodling av patient vid intagning för sjukhusvård:
 

  • Patient som fått poliklinisk behandling eller vårdats inneliggande på sjukhus utomlands bör kontrolleras i anslutning till att MRSA/VRE-screening utförs. Minst de senaste 6 månaderna bör omfattas.
     
  • Patient som överförs från svenskt sjukhus med kända smittspridningsproblem med ESBL-bildande bakterier bör kontrolleras.
     
  • Screenodling innebär provtagning från feces/rectum samt vanligtvis på kateterurin, från bukdrän och större sår.
     
  • Screenodling av tidigare känd bärare av bakterier med ESBLCARBA föreslås numera från Folkhälsomyndigheten.

Patienter som under vårdtiden visar sig bära på ESBL-bildande bakterier:
 

  • Patienter med diarré, om möjligt även de med feces- och urininkontinens, vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme. De serveras all mat på rummet och får ej vistas i gemensamma utrymmen på avdelningen.
     
  • Patienter med andra riskfaktorer vårdas i möjligaste mån på enkelrum med eget hygienutrymme, men kan vistas fritt på avdelningen förutsatt att eventuella sår är väl täckta. De kan äta med övriga patienter men bör serveras all mat och dryck.
     
  • I nuläget rekommenderas att patient (oberoende av eventuella riskfaktorer) som bär på E. coli, klebsiella m fl tarmbakterier med ESBLCARBA vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme, om möjligt på infektionsklinik. Avdelad personal kan vara aktuellt, rådgör med vårdhygien/smittskydd.
     
  • Vårdtagare och besökande informeras om vikten av god handhygien.
     
  • Vid överföring av vårdtagare inom eller mellan vårdinstanser skall mottagande enhet informeras om patientens bärarskap.
     
  • När ESBL-bildande bakterier påvisats hos en patient skall detta dokumenteras med en tydlig journalanteckning.

Smittspårning vid fall på vårdavdelning:
 

  • Fynd av ESBl-bildande bakterier (undantaget ESBLCARBA) hos enstaka patient kräver ej smittspårning. Vid fynd av Enterobacteriaceae (E. coli, klebsiella m fl tarmbakterier) med ESBLCARBA råder smittspårningsplikt. Rådgör med vårdhygien/smittskydd.
     
  • Vid anhopning av fall smittade med samma ESBL-bildande bakterie bör vårdhygien/smittskydd kontaktas. De beslutar om omfattningen av den smittutredning som ska utföras på avdelningen för att identifiera eventuellt smittade medpatienter.
     
  • Vid tecken på pågående smittspridning kan ytterligare åtgärder bli aktuella. Det är vårdhygien/smittskydd som beslutar om dessa.

Screenodling av personal:
 

  • Behöver ej göras. Smittad personal erhåller inga restriktioner avseende arbete.



ICD-10

Resistens på grund av betalaktamaser med utvidgat spektrum (ESBL) U82.2

 

Referenser


1. Paterson DL and Bonomo RA. Extended-Spectrum-ß-Lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev. 2005;18(4): 657–86

2. Oteo J, Perez-Vazqueza M, Campos J. Escherichia coli: changing epidemiology and clinical impact. Curr Opin Infect Dis 2010; 23:320-326.

3. ESBL-producerande tarmbakterier – kunskapsunderlag med förslag till handläggning för att begränsa spridningen av Enterobacteriaceae med ESBL.
 

4. Peirano G, Pitout JD. Molecular epidemiology of Escherichia coli producing CTX-M beta-lactamases: the worldwide emergence of clone ST131 O25:H4. Int J Antimicrob Agents. 2010: 35(4):316-21.

5. European antimicrobial resistance surveillance system of resistant bacteria.

www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/

6. Queenan AM, Bush K. Carbapenemases: the versatile beta-lactamases. Clin Microbiol Rev. 2007;20(3):440-58

7. Samuelsen Ø, Naseer U, Tofteland S, Skutlaberg DH, Onken A, Hjetland R, Sundsfjord A, Giske CG. Emergence of clonally related Klebsiella pneumoniae isolates of sequence type 258 producing plasmid-mediated KPC carbapenemase in Norway and Sweden. J Antimicrob Chemother. 2009;63(4):654-8.

8. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, Bagaria J, Butt F et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis. 2010;10(9):597-602.

9. Statistik för Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)
 

10. Drieux L, Brossier F, Sougakoff W, Jarlier V. Phenotypic detection of extended-spectrum beta-lactamase production in Enterobacteriaceae: review and bench guide. Clin Microbiol Infect. 2008;14 Suppl 1:90-103

11. Zimmerman FS, Assous MV, Bdolah-Abram T, Lachish T, Yinnon AM, Wiener-Well Y. Duration of carriage of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae following hospital discharge. Am J Infect Control. 2013;41(3):190-4

12. Alsterlund R, Axelsson C, Olsson-Liljequist B. Long-term carriage of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli. Scand J Infect Dis. 2012; 44(1):51-4.

13. Rodriguez-Bano J, Navarro MD, Retamar P, Picon E, Pascual A. Beta-Lactam/beta-lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli: a post hoc analysis of prospective cohorts. Clin Infect Dis, 2012. 54(2): p. 167-74.

14. Swedish Veterinary Antimicrobial Resistance Monitoring (SVARM) 2010. Swarm-rapport 2011
 

15. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. SOSFS 2007:19 (M).

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 2586

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: ESBL - bildande multiresistenta tarmbakterier

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Specialist allmänmedicin
Närhälsan, Biskopsgården vårdcentral, Göteborg


Vårdhygienläkare
NU-sjukvården, Område Medicin, Infektionskliniken, Trollhättan



Specialistläkare
Barn- och ungdomsklinik, BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus



Överläkare kardiologi och internmedicin
till VO Närsjukvård i Hässleholm
SJUKSKÖTERSKOR

Sjuksköterska
Kriminalvården, Mariestad