annons
annons
Anemi, allmän utredning, akut behandling
Författare Docent Herman Nilsson-Ehle, Sektionen för Hematologi och Koagulation/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Granskare Professor Anders Österborg, Hematologiskt Centrum/Karolinska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2014-07-04
Specialitet Hematologi
Skriv ut


BAKGRUND


Anemi anges ofta som Hb under referensområdet eller enligt WHO:s klassifikation (Hb < 130 g/L hos män, < 120 g/L hos kvinnor).

Emellertid kan relativt stora sänkningar i Hb ändå innebära att patienten fortfarande ligger inom referensområdet, och har då en individuell anemi som inte fångas av vanliga anemikriterier. Kunskap om tidigare Hb-värden är värdefull om man misstänker individuell anemi.

Bland friska utan bristtillstånd uppvisar män ca 20 g/L högre Hb än kvinnor. Från 70 års ålder sker en successiv nedgång och vid ca 90 års ålder föreligger inte längre någon könsskillnad i Hb. Kvinnor har relativt konstant Hb under sin livstid.

Hb-värdet påverkas av provtagningsbetingelserna med upp till 10-15 %. Provtagning tidigt på dagen, efter intorkning eller kroppsansträngning, rökning och alkoholintag ger högre värden medan sängläge ger lägre värden. Alla studier där Hb-mätning ingår kräver därför rigorös standardisering av provtagningen.


 

ORSAKER
 

Det finns tre huvudorsaker till anemi:
 

  • Blödning
     
  • Nedsatt produktion av normalt Hb (t ex brist på järn, vitamin B12 eller folsyra; benmärgssvikt; generell inflammation; nedsatt erytropoetinproduktion (njursvikt); hemoglobinopati)
     
  • Ökad nedbrytning av röda blodkroppar (hemolys)

Ofta förekommer en kombination av dessa mekanismer. Utredningen syftar till att klarlägga dels mekanism(er), dels bakomliggande sjukdom. Även om grundsjukdomen inte är behandlingsbar kan kartläggning av anemimekanismer leda till rätt symtomatisk behandling av det låga Hb-värdet.


 

SYMTOM
 

Symtomen beror på hur snabbt anemin har utvecklats och det förekommer att patienter kan vara opåverkade trots extremt låga Hb-värden. Symtomen ökar oftast med sjunkande Hb men är i sig inte helt anemispecifika. Mätning av Hb är ett av de vanligaste proverna i sjukvården och bör definitivt vidtas vid följande symtom eller kliniska fynd:
 

  • Trötthet, muskelsvaghet
  • Yrsel (framför allt vid uppresning)
  • Blodtrycksfall
  • Huvudvärk
  • Hjärtklappning
  • Svimning
  • Andfåddhet
  • Angina pectoris eller andra ischemiska symptom
  • Tungsveda
  • Neuropati
  • Restless legs


KLINISKA FYND
 

  • Blekhet (hud, bleka conjunctivae)
  • Tackykardi
  • Blåsljud
  • Hjärtsviktstecken
  • Hypotoni
  • Ikterus (vid hemolys)
  • Munvinkelragader (järnbrist, B12-brist)
  • Atrofisk tungslemhinna (B12-brist)
  • Nedsatt vibrationssinne och reflexer perifert, baksträngsmyelopati (B12-brist)


SYMTOMUTVECKLING OCH DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Uttalade symtom talar för kort sjukhistoria:
 

  • Akut blödning (ulcus, tarmblödning, kärlruptur, trauma)
  • Hemolys (läkemedel, blodsjukdom, autoimmun)
  • Akut blodsjukdom (leukemi, högmalignt lymfom)

Mindre uttalade symtom ses vid långsammare nedgång i Hb:
 

  • Järnbristanemi (mindre uttalade blodförluster under längre tid)
     
  • Sekundär anemi (t ex kollagenos, infektion, inflammatorisk tarmsjukdom, tumörsjukdom)
     
  • Kronisk blodsjukdom (t ex kronisk leukemi, myelom, lågmalignt lymfom, MDS, aplastisk anemi)
     
  • Njursvikt (erytropoetinbrist)
     
  • B12-, folatbrist.

Opåverkad patient med extremt lågt Hb-värde (ned mot 30 g/L) kan ses vid t ex grav B12-brist, som tar flera år att utveckla.


 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

  1. Fullständig anamnes, glöm inte:
    Svart/blodig avföring?
    Ändrade avföringsvanor?
    Buksmärtor?
    Menses?
    Blödningsanamnes: tandkött, blåmärken, skärsår (rakning)
    Läkemedel (fråga även efter receptfria preparat)
    NSAID/ASA? Kortison? Antikoagulantia?
    Hemolys: vissa antibiotika, psykofarmaka, tiazider, kinidin, fava-bönor.
     
  2. Status
    Framför allt lymfkörtlar, lever/mjälte, sklerae, hjärta, lungor, PR.
     
  3. Hb, LPK, differentialräkning, TPK
     
  4. Erytrocytindices (MCV, MCH) och retikulocyter
    Bestäms direkt i moderna cellräknare och ger vägledning för fortsatt utredning. Om anemin har utvecklats under mer än 120 dagar (erytrocytens livslängd) kommer alla erytrocyter att ha präglats av anemimekanismen vilket ger maximal påverkan på MCV. Retikulocyter illustrerar erytropoesens aktivitet och är ett viktigt komplement till MCV.

    Mikrocytär, hypokrom anemi (MCV låg, MCH låg): järnbrist? talassemi? anemi vid inflammation/infektion? Retikulocyter låga vid järnbrist eller benmärgshämning, ökade vid talassemi.

    Normocytär, normokrom anemi (MCV och MCH normalt): Bedöm retikulocyter: om ökade, misstänk blödning och/eller hemolys. Om låga: benmärgshämning - brist? sekundär anemi? benmärgssjukdom? Njursjukdom (EPO-brist)?

    Makrocytär anemi (MCV hög): Låga retikulocyter: B12/folatbrist? alkohol? leversjukdom? myelodysplastiskt syndrom (MDS)? Cytostatika?

    OBS! Retikulocytökning ger lätt ökat MCV (en retikulocyt är ngt större än en erytrocyt). Kombinationer mikro- och makrocytos (t ex järnbrist + B12-brist) kan ge normalt MCV; kontrollera storlekskurvan för erytrocyterna!
     
  5. LD, bilirubin
    Båda stiger vid hemolys. Okonjugerat bilirubin vid grav hemolytisk anemi i princip inte över 100, misstänk i så fall annan orsak till bilirubinstegringen.
     
  6. S-Haptoglobin
    Mycket lågt vid hemolys, av värde fr a vid benmärgshämning då retikulocyterna inte kan bli höga
     
  7. ASAT, ALAT, ALP
     
  8. F-Hb x flera
    Kan vara negativa vid intermittenta småblödningar. F-Actim bygger på antikroppar mot humant hemoglobin och kan vara negativt vid övre GI-blödning men är mer specifikt för colorektal blödning.
     
  9. Elstatus inkl kreatinin, totalt och joniserat kalcium
     
  10. Koagulationsstatus (PK, APTT)
     
  11. TSH, fritt T4
     
  12. U-sticka
    Röda? Protein?
     
  13. Om lågt Hb och ev blodtransfusion planeras, tag BAS-test (= blodgruppering och antikroppscreening)
     
  14. S-B12, P/B-Folat, S-Fe, TIBC, S-ferritin, om möjligt S-sTfR (löslig transferrinreceptor)
    Om blodtransfusion planeras ska dessa tas innan.
     
  15. Vid misstanke om hemolys:
    Tag även DAT/IAT (direkt/indirekt antiglobulintest, tas via blodcentralen - autoimmun hemolys?)
     
  16. Inflammationsmått: SR, CRP, ev S-fraktionerade proteiner (S-elfores).


AKUT BEHANDLING
 

Första frågan man bör ställa: Är blodtransfusion nödvändig?

Om anemiutvecklingen varit långsam kan man adaptera till mycket låga Hb-värden.
Vid uttalad anemi (Hb < 60-65 g/l), cirkulatorisk påverkan eller organischemi är blodtransfusion indicerad. För patienter som av religiösa eller andra skäl inte kan ta emot blod kan intravenöst järn och erytropoetin övervägas.

För varje enhet blod (erytrocytkoncentrat) som transfunderas kan man förvänta en uppgång i Hb om cirka 10 g/l (om ej pågående förluster).

OBS! Ordna adekvat provtagning enligt ovan innan blodtransfusioner!

 

Om ischemiska symptom, t ex bröstsmärtor/coronarinsufficiens:

Den viktigaste akuta åtgärden är att minska syrgasbehovet genom strikt sängläge, smärtlindring, lugn och ro. Blodgruppera och BAS-testa. Två enheter blod kan oftast ges i tät följd. Kontrollera ev hjärtsviktsymptom och var beredd att ge diuretika (20–40 mg furosemid i.v.). Följ Hb dagligen, sikta på Hb >100 g/l.


Om hjärtsvikt föreligger (manifest eller tidigare behandlad):

Ge diuretika och transfundera varje enhet på ca 3-4 timmar.


Cirkulatorisk påverkan och misstänkt hypovolemisk anemi:

Ge 10 l syrgas på mask.
Ordna 2 venösa infarter, blodgruppera, korstesta och beställ 4-6 enheter blod.
Sätt 1 l Ringeracetat.
I nödfall ges noll-negativt (0-) blod akut.
Diskutera med IVA-jour/narkosjour!


Misstänkt grav hemolys:

Kontakta blodcentral före transfusion, diskutera fortsatt akut omhändertagande med hematolog.


 

FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE


Om blodtransfusion inte är nödvändig kan man oftast invänta svar från den initiala provtagningen för att planera specifik behandling samt takt och typ av fortsatt utredning av bakomliggande sjukdom. All anemibehandling skall följas upp, och ett adekvat svar på t ex järn- eller B12–behandling kan bevisa bristen ifråga även om den initiala provtagningen visar gråzonsvärden eller om det föreligger mer än en anemimekanism.

 

Länkar
 

Anemi, sekundär

Anemi, järnbrist

Anemi, B12- och folatbrist

Anemi, hemolytisk

Anemi vid njursvikt

Anemi vid cancersjukdomar

Anemi och järnbrist vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

Transfusionsmedicin (blodtransfusion)

B12– och folatbrist utan anemi



 


ICD-10

Anemi, ospecificerad D64.9

 

REFERENSER:
 

Nilsson-Ehle H, Jagenburg R, Landahl S, Svanborg A. Blood haemoglobin declines in the elderly: implications for reference intervals from age 70 to 88. Eur J Haematol 2000;65(5):297-305.

Blodsjukdomar i Internmedicin 5:e upplagan, Liber 2011

Laurells Klinisk Kemi i praktisk medicin 9:e upplagan, Studentlitteratur 2012

Blodets sjukdomar Studentlitteratur 2012


 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 258

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Anemi, allmän utredning, akut behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Överläkare/ Specialistläkare
ortopedkliniken, Värnamo sjukhus


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan, Kungshöjd vårdcentral, Göteborg


Överläkare/ Specialistläkare inom Medicinsk Rehabilitering
Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken, Uddevalla


Överläkare(LUS)
Beroendecentrum i Malmö



Överläkare/ Specialistläkare
till VO Ortopedi i Helsingborg


Läkare till olika uppdrag
Adecco, hela landet


Legitimerad underläkare
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken


Specialist i allmänmedicin
Roslagshälsans Husläkarmottagning


Specialistläkare
kirurgkliniken, öron- näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus
annons