Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Hemodialyspatient, handläggning på akutmottagning
Författare Docent , Njurmedicin/Konsultläkare
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2016-04-08
Specialitet Nefrologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Idag har Sverige drygt ca 3 000 patienter i hemodialys fördelat på 65 centra, varav huvuddelen är region- och länssjukhus, men även fördelat på en rad länsdelssjukhus och en liten andel patienter på några privata dialysenheter.

Det tillkommer drygt 1100 nya patienter per år i aktiv uremivård, varav cirka 75 % startar vården med hemodialys. Bland de nyinsjuknade patienterna i behandlingskrävande uremi är de flesta över 65 år vid behandlingsstart. Majoriteten av dem startar med hemodialys med ett maximum i åldersgruppen 75-84 år.

Den vanligaste orsaken bland de nyupptagna patienterna i aktiv uremivård är diabetes (22 procent) tätt följt av glomerulonefrit och nefroskleros med hypertoni.

Den årliga mortaliteten bland dialyspatienterna är cirka 20 procent. Av dödsorsakerna utgör kardiovaskulära orsaker 51 procent och olika infektioner 12 procent.

 


ORSAK TILL AKUTBESÖK


De vanligaste orsakerna till att en patient i kronisk hemodialysbehandling söker akutmottagningen på sjukhus/vårdcentral är:

  1. Pre-lungödem alternativt lungödem
  2. Bröstsmärtor
  3. Feber


1. Pre-lungödem alternativt lungödem


En patient i kronisk hemodialys behandlas i Sverige oftast tre gånger per vecka. Endast undantagsvis tillåter resurserna fler dialyser per vecka.

Tre dialyser per vecka innebär ett längsta dialysuppehåll på drygt 2 dygn. Mot bakgrund av detta och eftersom patienterna i regel har svårast att hålla ordinerad vätskerestriktion över helgerna, uppträder ofta symtom på övervätskning i form av dyspné, takypné och takykardi under söndags- eller måndagsdygnet.

Vid underdialys eller bristande ultrafiltration vid dialysbehandlingen av olika anledningar kan också perifer ödembildning observeras.

Diagnostiska tecken är de sedvanliga vid pre-lungödem alternativt lungödem.

Blodtryckskontroll och pulskontroll omedelbart är viktiga hjälpmedel, eftersom hjärtarytmier och kardiella katastrofer kan bidraga till andningssvårigheterna.

Provtagning får inte fördröja omedelbar behandling med syrgastillförsel, hjärtsängsläge och morfinpreparat.

 

Behandling:

Viktigast är att ta kontakt omedelbart med närmaste dialysavdelning, eftersom snabbast möjliga dialysstart utgör adekvat behandling. För närvarande kan akuthemodialysbehandling erbjudas på ett antal hemodialysplatser i landet, alternativt IVA-avdelningar. De flesta dialysavdelningar har stängt under söndagsdygnet.

I avvaktan på dialysstart kan en liten furosemiddos ges, t ex 120 mg intravenöst.

CPAP-behandling utnyttjas i avvaktan på dialysbehandling.

Hyperkalemi är vanligt i denna situation, i regel beroende på metabolisk acidos.
Jonbytare har därför begränsad plats i behandlingen. Däremot kan bikarbonattillförsel, motsvarande 100 ml bikarbonatlösning (50 mg/ml), ges i snabb takt. Detta kan eventuellt upprepas beroende på graden av acidos.

Om detta inte är tillräckligt för kontroll av hyperkalemin kan insulin-glukosdropp ges, t ex 500 ml 5% glukos med 12 enheter snabbverkande insulin (t ex Actrapid) under förslagsvis 3-4 timmar beroende på patientens kliniska tillstånd. Därefter bör nytt dropp sättas med den dubbla infusionstiden i avvaktan på dialysstart. Observera: Risk för övervätskning!

 

2. Bröstsmärtor
 

Vanligaste orsaken till bröstsmärtor är hjärtinfarkt med sedvanliga diagnostiska kriterier och behandling.

Vänsterkammarhypertrofi förekommer hos majoriteten av dialyspatienter (både hos normotensiva och hypertensiva).

Vid uremi föreligger en ökad tendens till elektrisk instabilitet, varför plötsligt uppträdande bröstsmärtor kan vara ett symtom på arytmi (vanligast: intermittent förmaksflimmer).

Perikardit förekommer mer sällan (genesen kan vara uremi som följd av underdialys). Perikardit kopplas till en ökad frekvens av supraventrikulära arytmier.

Andra orsaker till bröstsmärtor hos dialyspatient är pleurit (mikroembolier från en infekterad arteriovenös fistel?) och pleuropneumoni.

 

Behandling:
 

Behandling av dessa tillstånd är i princip den sedvanliga.

Iakttag stor försiktighet med Digoxin-behandling.

Perikardit kräver intensiv dialysbehandling, initialt dagligen.

Infektiösa mikroembolier från AV-fistel kan förekomma utan kliniska tecknen på inflammation eller infektion i fistelområdet, speciellt om pseudoaneurysmutveckling i fisteln har ägt rum.
Diagnosen är ofta en uteslutningsdiagnos. Behandling med antibiotika bör övervägas vid feber, men först efter blododling.


3. Feber
 

Febrila tillstånd hos hemodialyspatienter kan vara en följd av interkurrenta sjukdomar av olika slag. Dessa diagnostiseras och behandlas på sedvanligt sätt (Obs - antibiotikadosering med hänsyn till frånvaro av njurfunktion). Anamnes och uppgift om pågående medicinering är ett absolut och omedelbart krav vid inkomsten för att avslöja ev. effekter av underliggande cellgiftsbehandling vid ovanliga sjukdomstillstånd som t ex LCDD eller immunosuppression av annat slag.

Sepsis är inte ovanligt hos dialyspatienter och kan ha en rad olika ingångsportar:
Vena jugularis- och vena subclaviakatetrar är en potentiell infektionskälla (patienter med i.v. kateter kan ha antibiotika - ta reda på vilken typ av antibiotika patienten har fått). Viktigaste agens hos kateterbärare är stafylococcer (aureus/epidermidis).
Hos patienter med polycystisk njursjukdom eller tarmsjukdom bör en gramnegativ bakterieflora täckas in vid antibiotikabehandling.
Urosepsis kan uppträda, men detta är mindre vanligt.

Om ingen säker genes till sepsistillståndet kan fastställas, är kärlvägstillgången (fistel/graft/kateter) med stor sannolikhet infektionsorsaken.

Ovanligare infektioner, t ex endokardit och metastatiska infektioner i skelett, förekommer oftare hos dialyspatienter än hos icke uremiska patienter.

Enstaka patienter kan ha hepatit B alternativt hepatit C i aktivt skede (PCR-positivitet), varför alltid handskar bör användas vid provtagning och behandling. Dialyspatienter har i allmänhet en mild – nästan symtomfri – hepatit B-infektion. Subfebrilitet kan förekomma och patologiska levervärden kan ge en vink om hepatitförekomst (differentialdiagnoser: cholecystit och pankreatit).

Blododling efterföljd av antibiotikabehandling är det adekvata omhändertagandet vid feber hos dialyspatient – innan kontakt tagits med vederbörande dialysavdelning. Netilmicin (Netilyn) i engångsdos om 1,5-2 mg/kg kroppsvikt (BW) i.v i kombination med piperacillin/tazobactam i dos 4g/0,5g i.v. är ett utmärkt förstahandsalternativ i avvaktan på den rutinmässiga dialysregimen med efterföljande antibiotikaterapi som senare anpassas till svaret på blododling.


 

PROVTAGNING


Rutin för samtliga hemodialyspatienter som inkommer på akutmottagning:

  • Hb
  • LPK
  • TPK
  • S-Na
  • S-K
  • B-HCO3
  • S-Kreat
  • S-Urea
  • CRP
  • Troponin T alt CKB
  • ALP, S-ALAT, S-ASAT
  • EKG
  • S-albumin (ger en god uppfattning om patientens nutritionsstatus, avspeglar immunförsvaret)
    Obs. Hos patienter med feber kan S-albumin vara falskt lågt.


ÖVRIGT
 

Hemodialyspatienter har endast undantagsvis kvarvarande urinmängder efter 3-6 månaders regelbunden dialysbehandling. KAD är således inte önskvärt på dessa patienter, utan utgör endast en ny infektionsrisk.

Undvik helt att ta prover eller sätta infusionslösningar i patientens AV-fistel. Denna kärltillgång utgör patientens livlina, vilken endast bör utnyttjas vid regelrätt hemodialysbehandling.

Dietisternas Riksförbunds Riktlinjer för nutritionsbehandling vid hemodialys


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 256

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hemodialyspatient, handläggning på akutmottagning

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors

annons
annons