annons
Bensår, venösa
Författare Läkare, doktorand Henrik Sönnergren, Hudkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Professor Jan Faergemann, Hudkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2013-06-05
Specialitet Hud/Venereologi, Kärl
Skriv ut
annons

BAKGRUND
 

Definition


Kroniska eller svårläkta venösa bensår definieras som "sår nedom knäleden som inte läker inom sex veckor och där venös dysfunktion är den väsentligaste orsaken”

Ett "bensår" är ett symtom på underliggande sjukdom och inte en diagnos i sig, varför man alltid måste fastställa bakomliggande orsaker.

Vid de flesta bensår (minst 50%) är den bakomliggande orsaken venös insufficiens.

 


Orsaker
 

  • Etiologin till venösa bensår är venös insufficiens/venös hypertension i det djupa och/eller ytliga vensystemet, vilket i sin tur kan bero på tidigare djup eller ytlig ventrombos.
  • Patienter med påverkan på det fibrinolytiska systemet, t ex de med medfödd protein-S och protein-C brist har ökad benägenhet för trombos samt också kraftigt ökad frekvens av venösa bensår.
  • Ytterligare faktorer för sårens uppkomst har diskuterats som t ex aktiverade vita blodkroppar, fria syreradikaler och järndeposition.


SYMTOM
 

Symtom som tyder på venös insufficiens som orsak till bensåret
 

  • Smärtor i sår eller ben
  • Benkramper i vila
  • Tyngdkänsla i benen
  • Bensvullnad, speciellt på kvällarna
  • Eksem (venöst eksem/hypostatiskt eksem)


Kliniska fynd
 

  • Det typiska venösa såret är ytligt och på mediala sidan av underbenets nedersta tredjedel.
     
  • Man ser ofta ödematösa ben (pittingödem) med synliga varicer, bruna/svarta hemosiderinpigmenteringar, "atrophie blanche" förändringar samt eksem. Atrophie blanche ses som vita ärr-liknande områden med förstorade kapillärer där smärtsamma sår kan uppstå.
     
  • Lipodermatoscleros är en inflammatorisk process som initialt ofta har kraftigt röda ömmande förändringar som lätt förväxlas med erysipelas. Huden blir småningom brädhård.
Visa bild venöst bensår



 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Arteriell insufficiens som orsak till sår; typiskt beläget på tår eller fotrygg/fotrand. Se även behandlingsöversikt Arteriell insufficiens, kronisk
  • Diabetessår; typisk beläget på tår, häl och fotrand hos patient med långvarig diabetes där perifer neuropati och angiopati har betydelse. Se även behandlingsöversikt Diabetesfoten
  • Trycksår (Decubitussår); uppkommer på tryckutsatta områden såsom över sacrum, coccyx, höfter och hälar hos sängbundna och ryggmärgsskadade patienter
  • Traumatiskt inducerade sår
  • Tumörsår
  • Vaskulitsår
  • Pyoderma gangrenosumsår
  • Necrobiosis lipoidica
  • Blandgenes till sår; blandbild av venös insufficiens, arteriell insufficiens och/eller diabetes.


UTREDNING/PROVTAGNING
 

1. Anamnes på förekomst av tidigare sår, det nuvarande sårets uppkomst, hur länge såret stått, trauma i anslutning till sårdebut, smärta från benet/benen och när den kommer (i högläge, vid aktivitet, i vila, smärta på dagen eller framförallt nattlig smärta?), tidigare DVT, tidigare hudtumör, känd hjärt-kärlsjukdom, diabetes, arteriell insufficiens, claudicatio intermittens, tidigare varic-operation eller kärlkirurgi, känd kontaktallergi, rökning eller hereditet för bensår.

2. Sårstatus; granulerat (rött), fibrinbelagt (gult), nekrotiskt (svart), epitelialiserat (grå-lila), pseudomonas-koloniserat (grönt), macererande (vätskande sår), tecken till eksem runt sår eller infektionstecken.

3. Sårets storlek och lokalisation dokumenteras initialt och regelbundet därefter, t.ex. 1g/månad, med foton eller mätning av vinkelräta sårdiametrar.

4. Alla kroniska bensårspatienter bör undersökas med palpation av perifera pulsar samt systoliska arm- och ankelblodtryck för att utesluta eller fastställa grad av arteriell insufficiens. Vid ankel/armtrycksindex (ABI) ≤0,8, vid känd hypertoni eller diabetes samt i oklara fall med klinisk misstanke på arteriell insufficiens rekommenderas vidare utredning med tåtryck på klinisk fysiologisk avdelning. NB. Ankeltryck kan vara falskt normalt hos patienter med stela kärl p.g.a. långvarig ateroskleros eller diabetes.
 

Visa bild ankeltrycksmätning


5. Utredning för diabetes (fP-glukos, u-glukos, Hb-A1c).

6. Biopsi för PAD från sårkant vid misstanke om tumörsår och 5 mm utanför sårkant vid misstanke om vaskulitsår. Biospin tas med 4 mm stans eller knivbiopsi. Överväg biopsi vid ett förmodat venöst sår inte börjar läka inom 6 veckor trots adekvat behandling och vid alla sår utan säkerställd diagnos.

7. Odlingar för bakterie- eller svampinfektion bör tas vid kliniska tecken på infektion såsom rodnad, ökad smärta, eller ovanligt riklig sårsekretion samt vid känd överkänslighet mot ett eller flera antibiotika, om patienten haft upprepade sårinfektioner om patienten är immunsupprimerad eller såret är lokaliserat lednära.

8. Remiss till hudmottagning för epikutantest/lapptest vid misstanke om kontaktallergi.

9. Utredning på klinisk fysiologisk avdelning med färgdoppler för venös insufficiens rekommenderas inför venkirurgi eller där sårdiagnos är osäker och venös orsak till såret misstänks.


 

BEHANDLING
 

Såromläggningar bör göras 2-3 ggr/vecka av sköterska med erfarenhet av behandling av venösa bensår.

Allt perifert ödem behöver elimineras för att venösa bensår skall kunna läka. Ödem motverkas med högläge i vila, lindning, kompressionsstrumpor, pumpstövel och/ eller diuretika (ingen effekt på ödem orsakat av venös insufficiens).
 

Den väsentligaste behandlingen för venösa bensårspatienter är kompressionsbehandlingen. Den arteriella cirkulationen värderas genom anamnes och utredning med arm- och ankelblodtryck (ankel/armtrycks index=ABI) i första hand och systoliska tåtryck i andra hand. Hos patienter med diabetes och/ eller hypertoni kan trycken bli falskt för höga och hos dessa patienter bör man vid långsam sårläkning utreda med tåtryck. Vid normala ankeltryck med ABI >0,8 hos icke diabetiker/icke hypertoniker och ankeltryck >80 mm Hg kan alla typer av kompressionsbehandling användas. Vid låga ankeltryck väljer man i första hand lågelastiska bindor. Vid uttalad samtidig arteriell insufficiens (kritisk ischemi) bör patienten sova utan bindor nattetid (även lågelastiska) samt remitteras för kärlkirurgisk bedömning.


 

KOMPRESSION
 

  1. Högelastiska eller lågelastiska bindor
  2. Flerlagerskompression
  3. Kompressionsstrumpor
  4. Pumpstövelbehandlig

Polstring med vadd (Soffban) utjämnar trycket.

 

Högelastiska eller lågelastiska bindor

Bindor tas vanligen på i sängen på morgonen och av på kvällen. Många äldre/handikappade kan inte själva linda sina ben och då finns alternativa lösningar.

Högelastiska bindor av Dauer-typ (t ex Elodur fine eller den längre Perfekta fein) ger högt arbetstryck och högt vilotryck. Lågelastiska bindor (t ex Comprilan eller Pütterbindor) ger högt arbetstryck och lågt vilotryck.

De högelastiska bindorna tar man oftast av på natten, medan de lågelastiska vanligen lindas om 2 - 3 gånger i veckan.

Man väljer lågelastiska bindor i första hand till patienter med samtidig arteriell cirkulationsnedsättning och högelastiska till rullstolsbundna eller sängliggande patienter.

 

Flerlagersförband
 

Kompressionsbehandling med långtidsförband i form av flerlagersförband byts vanligen 1-2 ggr/v. Fördelen med flerlagersbandage är att de ger god kompression dygnet runt. Många patienter tycker det är bekvämt att inte allför ofta behöva byta bandage. En nackdel är att patienten måste skydda förbandet vid dusch, eller samordna ny omläggning efter avtagande av gammalt bandage och dusch. Seal-tight är ett skydd som används för gipsade som kan användas.

Två-, tre- eller fyralagersbandage är avsedda att sitta på plats under lång tid och bytas en eller två gånger per vecka. Profore tre- eller fyralagersbandage består av sårkontaktlager, polstringslager, samt flera olika kompressionslager. De många lagren gör det lättare att uppnå rätt kompressionstryck och bandage finns i flera olika storlekar. Ankelomfånget mäts för att få rätt storlek.

Alternativ för tvålagersbandage är ProGuide tvålagersbandage (mät ankelomfång för storlek) eller ett innerförband med zinkoxid-preparererad strumpa (Zipzoc salvstrumpa) som läggs direkt på såret och huden med ett klistrande komprimerande ytterförband (t ex Cobanbinda).

 

Pumpstövelbehandling (intermittent pneumatisk kompression)
 

Pumpstövelbehandling används som ett tillägg till sedvanlig kompressionslindning. Den dubbelväggiga stöveln fylls respektive töms i sekvenser av en luftkompressor. Behandlingen sker under olika lång tid vanligen från 15 minuter upp till 60 minuter med olika tryck, en eller flera gånger dagligen eller några gånger i veckan. Flowtron Hydroven 3 är avsedd för hembehandling och Flowtron Hydroven 12 för mottagningar eller på sjukhus (www.arjohuntleigh.se).

Kontraindikationer för pumpstövelbehandling är obehandlat hjärtsviktsödem, pågående erysipelasinfektion, akut djup ventrombos, ytlig arteriell by-pass och uttalad kritisk ischemi. Uttalade deformiteter kan vara ett hinder för behandlingen.

Bestämmelser angående vem som står för kostnaden varierar mellan landstingen, de flesta berättigade patienter kan kostnadsfritt få låna pump och stövel.

 

Kompressionsstrumpor


Kompressionsstrumpor klass II-III används vanligen först när såren är läkta, för att förhindra recidiv. Även för kompressionsstrumpor varierar bestämmelserna angående vem som står för kostnaden mellan landstingen, men de flesta berättigade kan kostnadsfritt få kompressionsstrumpor varje halvår.


 

RENGÖRING OCH OMLÄGGNING AV SÅR


Förutom sårrengöring med ljummet kranvatten och kompresser kan mekanisk rengöring med sax och pincett, kniv eller skarp sårslev/curette behövas. Om såret är smärtsamt bedövar man först med lidocain (Xylocain 2% gel eller 5% salva) eller lidocain/prilocain (EMLA-kräm) under minst 30 minuter.
Omläggningsfrekvens är beroende av sårets lokalstatus. När sår är orena med fibrin och nekroser, rikligt vätskande, infekterade eller pseudomonaskontaminerade behövs ofta initialt dagliga omläggningar.
 


Klinisk infektion:

Föreligger en klinisk sårinfektion (erysipelas/cellulit) behandlas patienten med antibiotika systemiskt efter bakterieodling är tagen. Föreligger klara tecken på sårinfektion skall behandlingen i första hand riktas mot GAS och S. aureus. Som empirisk behandling rekommenaderas flukloxacillin alternativt cefadroxil. Vid PC-allergi är klindamycin förstahandsval. Vid typisk erysipelas och vid GAS-odlingssvar är penicillin-V förstahandsval. Antibiotika skall inte ges enbart baserat på odlingsfynd, med undantag för GAS då man bör ge antibiotika även utan kliniska infektionstecken. Ingen effekt av antibiotikabehandling vad gäller tid till läkning har påvisats i bensår som saknar kliniska infektionstecken.
 


Sårbehandlingsprodukt:

Under kompressionsbindor (även under flerlagersförband ibland) används sårprodukter som väljs efter sårstatus (rent, granulerat, smetigt, fibrinbelagt, nekrotiskt eller infekterat), mängd vätska från såret samt hur smärtsamt såret är. Produkter som lätt ger sensibilisering bör undvikas, då kontaktallergier är vanligt förekommande vid venösa sår.

 

Följande är några förslag på produkter att använda (upphandlade i VG-regionen):

 

  • Hydrogel till rena, granulerade, fibrinbelagda, inte alltför vätskande, smärtsamma sår t ex Suprasorb G gel, tillsammans med sekundärförband (Vitri sårdyna).
  • Hydrokolloidala förband till rena, granulerade, fibrinbelagda, inte alltför vätskande, smärtsamma sår, t ex Duoderm, Comfeel, Suprasorb H.
  • Hydrofiberförband av karboxymetylcellulosa (CMC) till kraftigt vätskande sår, bildar snabbt gel, t ex Aquacel.
  • Alginatförband till kraftigt vätskande sår, t ex Suprasorb A alginat.
  • Polyuretanskumsförband i många typer, till kraftigt vätskande sår t ex Ligasano, till måttligt vätskande sår t ex Allevyn och till mindre vätskande t ex Mepilex. Biatain Soft-hold, Permafoam, Tegaderm foam, Polymem är andra exempel på polyuretanskumsförband.
  • Cadexomerjod (Iodosorb) till infekterade, grönbelagda eller smetiga sår(inte till patienter med/eller under utredning för thyreoideasjukdom, inte heller till sår >300cm2).
  • Silverförband används till infekterade, grönbelagda eller smetiga sår t ex Acticoat, Actisorb plus, Aquacel Ag eller Contreet, där man strävar efter begränsad användningstid med tanke på risk för bakteriell resistensutveckling.
  • DACC (dialkylkarbamoylklorid) innehållande förbandet Sorbact binder hydrofoba mikroorganismer till sig.
  • Salvkompresser (Atrauman, Jelonet, Lomatuell H) utan lanolin och utan antibiotika är användbara i de flesta situationer.
  • Silikonkompresser (t ex Mepitel, Mepilex) vid smärtsamma sår och ömtålig hud.

Huden runt sår kan skyddas med Natusan zinksalva eller Cavilon No Sting hudbarriärfilm.

2007-12-01 antog Hälso- och sjukvårdsutskottet i VG-regionen ett beslut om ett basutbud som bekostas av den som lägger om (även kommunen) samt ett avancerat utbud av sårförband som bekostas av regionen. De avancerade omfattar Cadexomerjod, silverförbanden Aquacel Ag och Contreet, Zipzoc salvstrumpa (apoteksvara), och Polymem.


 

PATIENTINSTRUKTION
 

Den venösa bensårspatienten bör få instruktion angående högläge i vila, att undvika tunga lyft, samt att vara i rörelse (använda sina muskelpumpar). Rekommendationer om rökstopp, kost och motion bör ges till alla sårpatienter. Efter att såret läkt bör patienten använda kompressionsstrumpor för att förhindra recidiv.
 


Behandlingsmål
 

Vid behandling av venösa bensår med fullgod kompressionsbehandling läker cirka 75% på 6 månader (alla typer av venösa bensår orsakade av ytlig och/eller djup venös insufficiens).

Hos de flesta patienter är målet att få såret läkt och sedan bibehålla läkningen. Recidivrisken är hög för läkta venösa sår och alla patienter med venösa bensår bör bedömas med hänsyn till möjligheten för venkirurgisk åtgärd. Patienten bör få råd om fortsatt kompressionsbehandling, vanligen med kompressionsstrumpor efter läkning för att minska återfallsrisken.

 

Remiss
 

Remiss från primärvården till hudklinik eller sårmottagning är motiverat hos patienter med kroniska bensår som trots fullgod behandling enligt riktlinjerna ovan inte visar progress i läkningen eller växer i storlek och då genesen till såret är oklar trots utredning enligt rekommendationerna ovan.

Remiss är även motiverat för ställningstagande till specialistbehandling såsom punchgraft-transplantation, delhudstranplantation, sårrengöring med maggots (fluglarver), kirurgisk debridering eller VAC behandling (Vacum Assisted Closure/Topical negative pressure) i särskilt svårbehandlade fall. Pumpstövelbehandling bör initieras av hudspecialist men kan därefter skötas i öppenvård vid vårdcentral med pumpstövelutrustning.

 

Från Sahlgrenska Universitetssjukhuset: "Sår och sårbehandling"

* Preparaten som nämns är upphandlade/rekommenderade inom Västra Götaland regionen

 


ICD-10

Varicer i nedre extremiteterna med bensår I83.0
Varicer i nedre extremiteterna med både bensår och inflammation I83.2
Bensår som ej klassificeras annorstädes L97.9

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

I83 Varicer (åderbråck) i nedre extremiteterna


Referenser
 

Information från Läkemedelsverket; mars 1999. Aktuella synpunkter på antibiotikabehandling vid bensår.

Information från Läkemedelsverket; årgång 6, oktober 1995. Venösa bensår, s 239-274.


 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 255

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Bensår, venösa

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Distriktsläkare
till Vårdcentralen Ljungsbro


Specialistläkare
Kirurgkliniken, öron-, näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus


Överläkare kardiologi och internmedicin
till VO Närsjukvård i Hässleholm


Underläkare, leg
Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus


Specialistläkare i allmänmedicin
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Ortopedi, Akutmott, Mölndal




Research Physician
AstraZeneca, Mölndal


Överläkare
till Pacemakerenheten i Kristianstad


Överläkare till vuxenpsykiatri
Lund/ Landskrona/ Eslöv



Specialistläkare/ överläkare
Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus


Specialistläkare/ överläkare
Ögonkliniken Jönköpings sjukvårdsområde


Sektionschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Beroende
AT-LÄKARE

Underläkare, leg
Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus
SJUKSKÖTERSKOR

Sjuksköterskor
Specialistmedicinklinik, avdelning 42 och 51, Trollhättan
annons