Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Bensår, venösa
Författare Överläkare , Hud/Skaraborgs sjukhus
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-06-08
Specialitet Hud/Venereologi, Kärl
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Definition


Svårläkta venösa bensår definieras som "sår nedom knäleden som inte läker eller förväntas läka inom sex veckor och där orsaken är venös insufficiens.

Ett "bensår" är ett symtom på underliggande sjukdom och inte en diagnos i sig, varför man alltid måste fastställa bakomliggande orsaker.

Den vanligaste bakomliggande orsaken är venös insufficiens.

 

Orsaker
 

  • Etiologin till venösa bensår är venös insufficiens, som kan vara vara djup eller ytlig.
     
  • Patienter med påverkan på det fibrinolytiska systemet, t ex de med medfödd protein-S- och protein-C-brist har ökad benägenhet för trombos och därmed ökad frekvens av venösa bensår.


SYMTOM
 

Symtom som tyder på venös insufficiens som orsak till bensåret
 

  • Smärtor i sår eller ben
  • Tyngdkänsla i benen
  • Bensvullnad, speciellt på kvällarna
  • Eksem (venöst eksem/hypostatiskt eksem)


Kliniska fynd
 

  • Det typiska venösa såret är ytligt och sitter oftast vid vristen, medialsidan är vanligast. Det kan även förekomma på andra delar av underbenet och mer sällan på foten.
     
  • Ödem är det vanligaste och tidigaste symtomet.
     
  • Synliga varicer, bruna/svarta hemosiderinpigmenteringar, "atrophie blanche" förändringar samt eksem är andra tecken.
     
  • Lipodermatoscleros, en kärlfattig ”brädhård” hud, kommer sent i förloppet och föregås av en inflammatorisk process i det ödematösa benet. Underbenent blir rött och kraftigt ömmande och utseendet misstolkas lätt som erysipelas.
Visa bild venöst bensår



 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Arteriell insufficiens som orsak till sår; typiskt beläget på tår eller fotrygg/fotrand. Se även behandlingsöversikt Arteriell insufficiens, kronisk
  • Diabetessår; typisk beläget på tår, häl och fotrand hos patient med långvarig diabetes där perifer neuropati och angiopati har betydelse. Se även behandlingsöversikt Diabetesfoten
  • Trycksår (Decubitussår); uppkommer på tryckutsatta områden såsom över sacrum, coccyx, höfter och hälar hos sängbundna och ryggmärgsskadade patienter. Se även behandlingsöversikt Trycksår - prevention och behandling
  • Traumatiskt inducerade sår
  • Tumörsår
  • Vaskulitsår
  • Pyoderma gangrenosum
  • Necrobiosis lipoidica
  • Blandgenes till sår; blandbild av venös insufficiens, arteriell insufficiens och/eller diabetes.


UTREDNING/PROVTAGNING
 

  • Anamnes
    Anamnes på förekomst av tidigare sår, det nuvarande sårets uppkomst, hur länge såret stått, trauma i anslutning till sårdebut, smärta från benet/benen och när den kommer (i högläge, vid aktivitet, i vila, smärta på dagen eller framförallt nattlig smärta?), tidigare DVT, tidigare hudtumör, känd hjärt-kärlsjukdom, diabetes, arteriell insufficiens, claudicatio intermittens, tidigare varic-operation eller kärlkirurgi, känd kontaktallergi, rökning eller hereditet för bensår.
     
  • Sårstatus
    Granulerat (rött), fibrinbelagt (gult), nekrotiskt (svart), epitelialiserat (grå-lila), pseudomonas-koloniserat (grönt), macererande (vätskande sår), tecken till eksem runt sår eller infektionstecken.

    Sårets storlek och lokalisation dokumenteras initialt och regelbundet därefter, t ex 1 gång/månad, med foton eller mätning av vinkelräta sårdiametrar.
     
  • Perifera pulsar och tryckmätning
    Alla patienter med svårläkta bensår bör undersökas med palpation av perifera pulsar samt systoliska arm- och ankelblodtryck för att utesluta eller fastställa grad av arteriell insufficiens. Vid ankel/armtrycksindex (ABI) ≤ 0,8, vid känd hypertoni eller diabetes samt i oklara fall med klinisk misstanke på arteriell insufficiens rekommenderas vidare utredning med tåtryck på klinisk fysiologisk avdelning. Observera att ankeltryck kan vara falskt normalt eller förhöjt hos patienter med stela kärl p g a långvarig ateroskleros eller diabetes. Se bild nedan.
     
  • Diabetesutredning
    Görs med fP-glukos, u-glukos, Hb-A1c
     
  • Biopsi
    Biopsi för PAD från sårkant vid misstanke om tumörsår och 5 mm utanför sårkant vid misstanke om vaskulitsår. Biopsin tas med 4 mm stans eller knivbiopsi. Överväg biopsi om ett förmodat venöst sår inte börjar läka inom 6 veckor trots adekvat behandling och vid alla sår utan säkerställd diagnos.
     
  • Odling
    Odlingar för bakterie- eller svampinfektion bör tas vid kliniska tecken på infektion och behandling med svamphämmande läkemedel eller antibiotika planeras. Värmeökning, rodnad, ökad smärta och sårsekretion kan bero på lokal sårinfektion och även ha andra orsaker som kan behandlas lokalt. Om patienten är immunsupprimerad, har diabetes eller såret är lokaliserat lednära krävs särskild uppmärksamhet.
     
  • Remiss
    Remiss till hudmottagning för epikutantest/lapptest vid misstanke om kontaktallergi.
     
  • Färgdoppler
    Utredning på klinisk fysiologisk avdelning med färgdoppler för venös insufficiens rekommenderas inför venkirurgi eller där sårdiagnos är osäker och venös orsak till såret misstänks.

Visa bild ankeltrycksmätning



 

BEHANDLING
 

Såromläggningar bör göras 1-2 gånger/vecka av sköterska med erfarenhet av behandling av venösa bensår.

Perifert ödem behöver elimineras för att venösa bensår skall kunna läka. Ödem motverkas med högläge i vila, graderad kompression, kompressionsstrumpor samt pumpstövel.


Kompression
 

  1. Högelastiska eller lågelastiska bindor
  2. Flerlagerskompression
  3. Kompressionsstrumpor
  4. Pumpstövelbehandlig

Polstring med vadd (Soffban) används för att utjämna trycket under fotknölarna, för att få till stånd en ”normal” form på benet och som skydd över utskjutande ben.

 

Högelastiska eller lågelastiska bindor

Att linda benen korrekt är komplicerat och bör alltid göras av erfaren distriktssköterska/sårsköterska. Få patienter kan själva linda benen korrekt.

Högelastiska bindor av Dauer-typ (t ex Elodur fine eller den längre Perfekta fein) ger högt arbetstryck och högt vilotryck och bör tas av på natten. Lågelastiska bindor (t ex Comprilan eller Pütterbindor) ger högt arbetstryck och lågt vilotryck och kan sitta på i flera dagar. Randomiserade studier visar bättre sårläkning vid användning av högelastiska än lågelastiska bindor, men av praktiska skäl väljs ofta lågelastiska. Om patienten inte använder sin muskelpump p g a immobilisering, är rullstolsburen eller sängliggande, ska högelastisk binda användas. Vid arteriellt inslag är lågelastisk linda att föredra.

 

Flerlagersförband

Kompressionsbehandling med långtidsförband i form av flerlagersförband byts vanligen 1-2 gånger/vecka. Fördelen med flerlagersförband är att de ger god kompression dygnet runt. Många patienter tycker det är bekvämt att inte allt för ofta behöva byta bandage. En nackdel är att patienten måste skydda förbandet vid dusch, eller samordna ny omläggning efter avtagande av gammalt bandage och dusch. Seal-tight, ett skydd som används för gipsade, kan användas.

Två-, tre- eller fyralagersbandage är avsedda att sitta på plats under lång tid och bytas en eller två gånger per vecka. Profore tre- eller fyralagersbandage består av sårkontaktlager, polstringslager samt flera olika kompressionslager. De många lagren gör det lättare att uppnå rätt kompressionstryck och bandage finns i flera olika storlekar. Ankelomfånget mäts för att få rätt storlek.

Behandlingsalternativ är tvålagersbandage, Coban 2-lagers, CobanLite 2-lagers eller ett innerförband med zinkoxid-preparererad strumpa (Zipzoc salvstrumpa) som läggs direkt på såret och huden med ett kohesivt, komprimerande ytterförband (t ex Cobanbinda).

 

Pumpstövelbehandling (intermittent pneumatisk kompression)
 

Pumpstövelbehandling används som ett tillägg till sedvanlig kompressionslindning. Den dubbelväggiga stöveln fylls respektive töms i sekvenser av en luftkompressor. Behandlingen sker under olika lång tid vanligen från 15 minuter upp till 60 minuter med olika tryck, en eller flera gånger dagligen eller några gånger i veckan. Flowtron Hydroven 3 är avsedd för hembehandling och Flowtron Hydroven 12 för mottagningar eller på sjukhus (se www.arjohuntleigh.se).


Kontraindikationer för pumpstövelbehandling är obehandlat hjärtsviktsödem, pågående erysipelasinfektion, akut djup ventrombos, ytlig arteriell by-pass och uttalad kritisk ischemi. Uttalade deformiteter kan vara ett hinder för behandlingen.

Bestämmelser angående vem som står för kostnaden varierar mellan landstingen, de flesta berättigade patienter kan kostnadsfritt få låna pump och stövel.

 

Kompressionsstrumpor


Kompressionsstrumpor klass II-III används vanligen först när såren är läkta, för att förhindra recidiv. Även för kompressionsstrumpor varierar bestämmelserna angående vem som står för kostnaden mellan landstingen, men de flesta berättigade kan kostnadsfritt få kompressionsstrumpor varje halvår.


 

RENGÖRING OCH OMLÄGGNING AV SÅR


Förutom sårrengöring med ljummet, nytappat, kranvatten och kompresser kan mekanisk rengöring med sax och pincett, kniv eller skarp sårslev/curette behövas. Debrisoft är en ny produkt för skonsam derbridering av sår. Om såret är smärtsamt bedövar man först med lidocain (Xylocain 2 % gel eller 5 % salva) eller lidocain/prilocain (EMLA-kräm) under minst 30 minuter.

Omläggningsfrekvens är beroende av sårets lokalstatus. När sår är orena med fibrin och nekroser, rikligt vätskande, infekterade eller pseudomonaskontaminerade behövs ofta initialt dagliga omläggningar.

 

Klinisk infektion

Föreligger en klinisk sårinfektion (erysipelas/cellulit) behandlas patienten med antibiotika systemiskt efter bakterieodling är tagen. Föreligger klara tecken på sårinfektion skall behandlingen i första hand riktas mot GAS och S. aureus. Som empirisk behandling rekommenaderas flukloxacillin alternativt cefadroxil. Vid PC-allergi är klindamycin förstahandsval. Vid typisk erysipelas och vid GAS-odlingssvar är penicillin-V förstahandsval. Antibiotika skall inte ges enbart baserat på odlingsfynd, med undantag för GAS då man bör ge antibiotika även utan kliniska infektionstecken. Ingen effekt av antibiotikabehandling vad gäller tid till läkning har påvisats i bensår som saknar kliniska infektionstecken.

Grön/gul-smetiga illaluktande sår tyder på Pseudomonas aeruginosa infektion. Detta behandlas bäst med ättiksyra-omslag (recept till patient behövs, Apoteksvara, 0,5 % lösning flaska 250 ml, alternativt 1 % extemporeberedning beställs i valfri storlek). Kompress dränkt i ättiksyra läggs på såret i tio minuter vid omläggning. Observera: ingen sköljning efteråt.

Vid rikligt till måttligt vätskande sår utan andra infektionstecken kan kaliumpermanganat användas. Kaliumpermanganat 0,1 % är lämpligt att använda som omslag i 10 minuter före omläggning. Kaliumpermanganat 3 % används efter spädning (10 ml till 10 liter vatten) till benbad. Observera att detta kan missfärga hår, hud, kläder och handfat/badkar.

 

Sårbehandlingsprodukter

Under kompressionsbindor (även under flerlagersförband ibland) används sårprodukter som väljs efter sårstatus (rent, granulerat, smetigt, fibrinbelagt, nekrotiskt eller infekterat), mängd vätska från såret samt hur smärtsamt såret är. Det finns dock ingen evidens för att valet av sårprodukt/omläggningsmaterial påverkar läkningen. Produkter som lätt ger sensibilisering bör undvikas då kontaktallergier är vanligt förekommande vid venösa sår.

Följande är några förslag på produkter att använda:
 

  • Hydrogel till rena, granulerade, fibrinbelagda, inte alltför vätskande, smärtsamma sår t ex Suprasorb G gel, tillsammans med sekundärförband (Vitri sårdyna).
     
  • Hydrokolloidala förband till rena, granulerade, fibrinbelagda, inte alltför vätskande, smärtsamma sår, t ex Duoderm, Comfeel, Suprasorb H.
     
  • Hydrofiberförband av karboxymetylcellulosa (CMC) till kraftigt vätskande sår, bildar snabbt gel, t ex Aquacel. Aquacel AG Extra kan användas vid kraftigt vätskande sår där man vill ha ett förband som håller ihop och som har god uppsugningsförmåga.
     
  • Högabsorberande förband till kraftigt vätskande sår, t ex Curea P1.
     
  • Alginatförband till kraftigt vätskande och lättblödande sår, t ex Suprasorb A alginat.
     
  • Polyuretanskumsförband. Finns i många varianter. Mepilex transfer till kraftigt vätskande sår. T ex Allevyn till måttligt vätskande sår. T ex Mepilex till mindre vätskande sår. Biatain Soft-hold, Permafoam, Tegaderm foam, Polymem är andra exempel på polyuretanskumsförband.
     
  • Cadexomerjod (Iodosorb) till infekterade, grönbelagda eller smetiga sår med biofilm (inte till patienter med/eller under utredning för thyreoideasjukdom, inte heller till sår > 300 cm2).
     
  • Silverförband används till infekterade, grönbelagda eller smetiga sår t ex Acticoat, Actisorb plus, Aquacel Ag, Aquacel Ag Extra eller Contreet, där man strävar efter begränsad användningstid med tanke på risk för bakteriell resistensutveckling.
     
  • Sorbact till koloniserade och infekterade sår. Kompressen binder hydrofoba mikroorganismer till sig.
     
  • Salvkompresser (Atrauman, Jelonet, Lomatuell H) utan lanolin och utan antibiotika är användbara i de flesta situationer.
     
  • Silikonkompresser (t ex Mepitel, Mepilex) vid smärtsamma sår och ömtålig hud.
     
  • PHMB-Prontosan. Spolvätska för rengöring, gel som förband, till sår med biofilm.

Huden runt sår kan skyddas med Natusan zinksalva eller Cavilon No Sting hudbarriärfilm.


 

PATIENTINSTRUKTION
 

Den venösa bensårspatienten bör få instruktion angående högläge i vila, att undvika tunga lyft, samt att vara i rörelse (använda sina muskelpumpar). Rekommendationer om rökstopp, kost och motion bör ges till alla sårpatienter. Efter att såret läkt bör patienten använda kompressionsstrumpor för att förhindra recidiv.
 


Behandlingsmål
 

Vid behandling av venösa bensår med fullgod kompressionsbehandling läker cirka 75 % på 6 månader (alla typer av venösa bensår orsakade av ytlig och/eller djup venös insufficiens).

Målet med behandlingen är att få såret läkt och sedan bibehålla läkningen. För att förhindra recidiv krävs att orsaken är behandlad. Vid djup venös insufficiens krävs livslång graderad kompression. Efter att såret är läkt kan kompressionsstrumpor vara ett behandlingsalternativ. Vid ytlig venös insufficiens ska åderbråckskirurgi övervägas

 

Remiss
 

Remiss från primärvården till hudklinik eller sårmottagning är motiverat hos patienter med svårläkta bensår, som trots fullgod behandling enligt riktlinjerna ovan, inte visar progress i läkningen, växer i storlek eller om orsaken är okänd. Om venös doppler inger misstanke på venös insufficiens skickas remiss till klinisk fysiologisk avdelning för venös Duplex-undersökning. Om resultatet verifierar diagnosen och patienten samtycker skickas remiss till kärlkirurgen.

Remiss är även motiverad för ställningstagande till specialistbehandling såsom punchgraft-transplantation, delhudstranplantation, sårrengöring med maggots (fluglarver), kirurgisk debridering eller VAC-behandling (Vacum Assisted Closure/Negative pressure wound therapy [NPWT]) i särskilt svårbehandlade fall. Pumpstövelbehandling bör initieras av hudspecialist men kan därefter skötas i öppenvård vid vårdcentral med pumpstövelutrustning.
 

Från Sahlgrenska Universitetssjukhuset: "Sår och sårbehandling"

* Preparaten som nämns är upphandlade/rekommenderade inom Västra Götaland regionen

 

ICD-10

Varicer i nedre extremiteterna med bensår I83.0
Varicer i nedre extremiteterna med både bensår och inflammation I83.2
Bensår som ej klassificeras annorstädes L97.9

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

I83 Varicer (åderbråck) i nedre extremiteterna


Referenser
 

Information från Läkemedelsverket; mars 1999. Aktuella synpunkter på antibiotikabehandling vid bensår.

Lindholm, Christina, Sår, 3., [rev., uppdaterade och utök.] uppl., Studentlitteratur, Lund, 2012

Sårwebben, Skaraborgs sjukhus. Länk.

Vårdhandboken - Venösa bensår. Länk.

Vårdhandboken - Sårbehandling. Länk.

Information från Läkemedelsverket; årgång 6, oktober 1995. Venösa bensår, s 239-274.

Debridement for venous leg ulcers. Gethin G, Cowman S, Kolbach DN. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 14;9:CD008599.

Dressings and topical agents for arterial leg ulcers. Forster R, Pagnamenta F. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 29;6:CD001836.

Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG, Martyn-St James M, Richardson R. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 10;1:CD003557.

Compression for venous leg ulcers. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD000265.



 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 255

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Bensår, venösa

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








En trygg partner inom den psykiatriska vården
hela landet


AT- läkare
NU- sjukvården


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-läkare
Landstinget Dalarna


AT-läkare
Nyköpings lasarett


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT- läkare
Alingsås Lasarett


AT-läkare
Capio St. Görans Sjukhus


AT-läkare
Sunderby sjukhus


AT-läkare
Gällivare sjukhus


Just nu utbildas och övas dina kollegor som tjänstgör på deltid i Försvarsmakten.
Försvarsmakten


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT-läkare
Kiruna sjukhus


AT-läkare
Visby lasarett


AT- läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT-läkare
Piteå älvdals Sjukhus


AT-läkare
Hudiksvalls sjukkhus


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-läkare
Gävle sjukhus


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


Vårdenhetschef till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


AT-läkare
Region Jönköpings län


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


Vårdenhetsöverläkare till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


Verksamhetsansvarig läkare sökes till Östra Läkargruppen
Kristianstad


AT-läkare
Kalix sjukhus


AT-läkare
Kullberska sjukhuset

annons