Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Parkinsons sjukdom, behandlingsmodell
Författare Docent , Neurocentrum/Annedalskliniken, Göteborg
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-10-02
Specialitet Neurologi, Geriatrik
Skriv ut
Patientbroschyr
Till dig som fått diagnosen Parkinsons sjukdom
annons



BAKGRUND
 

All behandling vid PS är symtomlindrande. Det finns ännu ingen kausal behandling som övertygande visats upphäva eller dämpa nervcellsbortfallet.

Orsaken till nervcellsbortfallet är okänd. En hypotes är att det vid PS föreligger en defekt i dopamincellernas energimetabolism.

Alltför höga doser levodopa kan eventuellt förorsaka plastiska förändringar i hjärnans funktion eller accelerera celldöden. Man brukar anbefalla en viss försiktighet med levodopadoserna, särskilt som en alltför snabb upptrappning av dosen och höga dosnivåer lätt inducerar överrörlighet (hyperkinesier).

Har en gång överrörlighet uppkommit genom för kraftig dopaminstimulering, brukar patientens behandlingseffekt inte längre förbli stabil över tiden (symtomfluktuationer).

Efter ett antal år med dopaminerg behandling och symtomfluktuationer under dagen kan patienten utan förvarning komma att kastas mellan perioder under dagen av överrörlighet och perioder med akinesi, tremor, dystonibesvär, gångstörning och balansosäkerhet, det s k "on-off"-syndromet. Behandlingen bör inriktas mot att åstadkomma besvärsfrihet och samtidigt förhindra eller fördröja utvecklingen av on-off-syndrom (hos unga patienter bör man därför undvika höga doser av levodopa). Den optimala dosen för en nyinsjuknad patient varierar kraftigt mellan olika personer. Oftast ligger den mellan 150-600 mg levodopa per dag. I sällsynta fall kan ännu högre doser krävas.

Är symtomen lindriga kan förstahandsmedlet vara en MAO-B hämmare (rasagilin eller selegilin), dopaminagonist eller levodopa i låg dos kombinerat med MAO-hämmare (rasagilin, selegilin) och/eller COMT-hämmare (entakapon). När symtom som indikerar hypokinesi går i retur, indikerar detta en lämplig medicineringsnivå. Tremor kan då fortfarande kvarstå i viss mån.


 

LÄKEMEDEL
 

1a. Levodopa (kombinerad med perifer dekarboxylashämmare):
 

Vattenlöslig beredning

Har snabbare insättande effekt, cirka 25 minuter mot 45 minuter vid vanliga tabletter. Vanliga tabletter kan också lösas i vatten (1 gram/liter) om man först tillsätter askorbinsyra 3 gram/liter. Detta förfarande medger en noggrannare dostitrering och en snabbt insättande effekt.


Dispergerbar beredning

Dosautomaten MyFID laddas med en kassett som innehåller 750 dispergerbara sk mikrotabletter (små tabletter med låg dos av levodopa/karbidopa). Programmeras för individuellt anpassade doser och dostillfällen. Tabletterna Flexilev (5mg / 1,25mg) upplöses i ett halvt glas vatten och intas direkt efter upplösning. Morgondosen bör vara större än följande doser och ges för att snabbt komma upp i terapeutisk nivå. Dosautomaten MyFID har en påminnelsefunktion för att underlätta doseringsföljsamheten. Dosautomaten är även utrustad med registrering av dosuttag samt ett system för symtomskattning varifrån data kan överföras till behandlande läkare.


Perorala depot-beredningar av levodopa

Har mer långsamt insättande effekt och under ideala betingelser (snabb tömning av magsäcken) också längre tids effekt. Biotillgängligheten varierar med aktiviteten i GI-kanalen vilket kan medföra ojämn effekt. Används huvudsakligen till natten.


Infusionssystem

Inf. Duodopa (Levodopa för enteral infusion: levodopa 20 mg/ml + karbidopa
5 mg/ml) utnyttjas som sistahandsmedel vid svåra fluktuationer.

Duodopa infunderas till tunntarmen med hjälp av en läkemedelspump genom en gastrostomi (PEG). Härmed uppnås en mer regelbunden tillförsel av levodopa till nervsystemet än vid tablettmedicinering. Mer konstant serumkoncentration av levodopa har visat sig ge mindre fluktuationer i behandlingseffekten. Duodopa kan vara indicerat i senare fas av Parkinsons sjukdom om det föreligger kraftiga variationer under dygnet i effekten av optimal peroral medicinering, så kallat ”on-off” syndrom. Specialistpreparat.


1b. Levodopa (kombinerad med perifer decarboxylashämmare och COMT-hämmare):
 

  • T Stalevo 50 (levodopa 50 mg, karbidopa 12,5 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 75 (levodopa 75 mg, karbidopa 18,75 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 100 (levodopa 100 mg, karbidopa 25 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 125 (levodopa 125 mg, karbidopa 31,25 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 150 (levodopa 150 mg, karbidopa 37,5 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 175 (levodopa 175 mg, karbidopa 43,75 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 200 (levodopa 200 mg, karbidopa 50 mg, entakapon 200 mg)

Observera att entakapon ingår med 200 mg i varje tablett, oavsett mängd levodopa, för att garantera tillräcklig COMT-hämning under dagen. Två tabletter Stalevo 50 är alltså inte detsamma som en tablett Stalevo 100. Tabletterna kan ej delas och entakapon bör ej doseras högre än 1600 mg per dygn (8 doser á 200 mg). Det går bra att kombinera Stalevo med Sinemet och Madopark för att åstadkomma intermediär dosering med exempelvis 175 mg levodopa per dos.


2. Monoaminoxidas (MAO) hämmare:
 

  • Rasagilin (T. Azilect 1 mg)

    Rasagilin är en potent, irreversibel selektiv MAO-B-hämmare som kan ge en ökning av extracellulära nivåer av dopamin i striatum vilket sannolikt medierar dess terapeutiska effekt. Kan ges tillsammans med entakaponinnehållande läkmedel för additiv effekt.
     
  • Selegilin (T. Eldepryl, T. Selegilin, 5 och 10 mg)

    Förstärker effekten av levodopa cirka 20 procent genom att minska nedbrytningshastigheten av dopamin. Man har emellertid inte kunnat uppmäta någon farmakokinetisk påverkan på levodopa i blodet.
     
  • Safinamid (T. Xadago 50 och 100 mg) är en nytillkommen MAO-hämmare med även en bromsande effekt på frisättning av glutamat i hjärnan. Teoretiskt kan detta minska dopaminerga överdoseffekter. Preparatets är indicerat vid vid fluktuationer i behandlingseffekten. Dess mer precisa plats i behandlingen av Parkinsons sjukdom återstår att klarlägga.

3. Katekol-O-Metyltransferas (COMT) hämmare:
 

  • Entakapon, (T. Comtess 200 mg)

    Potentierar levodopaeffekten genom att minska nedbrytningshastigheten av levodopa, varvid en (ca 30%) förlängd dosduration uppnås. Entakapon ingår också i levodopapreparatet Stalevo.

4. Dopaminagonister:
 

Kabergolin är långverkande och liksom bromokriptin baserat på ergotmolekylen (dosrelaterad risk för pleurit, kärlspasm och ankelödem). Kabergolin får idag endast förskrivas till dem som ej kan tolerera pramipexol eller ropinirol. Patienter som behandlas med kabergolin skall genomgå årlig undersökning p g a risken för hjärtklaffsinsufficiens.

Pramipexol och ropinirol är icke-ergot derivat med relativt likartad effekt men skild dosering (risk för trötthet och benödem).

Apomorfin är den mest effektiva agonisten, kan ges med peninject för att snabbt motverka dosglapp eller med infusionspump.

 

5. Antikolinergika:
 

BEHANDLING


Behandlingsråd i olika faser av sjukdomen:

I. Tidig fas

Målsättning:
Att åstadkomma en behandling som så långt möjligt gör patienten symtomfri, men inte provocerar biverkningar eller försämrar långtidsprognosen.

Metod:
1. Välj läkemedel efter symtom - profilerad behandling.
 

  • MAO-B hämmare kan prövas vid lindriga symtom.
  • Levodopa är mest effektivt vid hypokinesi.
  • Dopaminagonister har ofta bättre effekt mot tonusökningen och mot tremor.
  • Antikolinerga medel bör undvikas i tidig fas p g a biverkningar och dålig effekt.


2. Huvudregeln vid nyinsättning av läkemedel är: "low and slow". Börja med lägsta praktiska dos och öka dosen en gång per vecka.

En praktisk modell kan vara:
 

  • Börja med levodopa 50 mg x 2, öka med 50 mg/vecka till 100 mg x 3 p.o.
  • Utvärdera!
  • 200-450 mg/dag brukar räcka under de första åren.
  • Om hypokinesin försvunnit men ej tremor/tonusökning - addera agonist.
  • Om hypokinesin kvarstår, öka dosen försiktigt eller lägg till COMT/MAO-hämmare.
  • På unga patienter prövas först dopaminagonist eller levodopa i kombination med COMT eller MAO-hämmare (gynsammare biverkningsprognos).


II. Begynnande komplikationsfas, fluktuationer, dosglapp ("wearing off")

Målsättning:
Optimering av behandlingen genom rätt val av farmaka och titrering till lägsta effektiva dos för att åstadkomma en jämn läkemedelseffekt och så nära symtomfrihet under så lång tid av dagen som möjligt. En mer frekvent dosering, s k fragmenterad dosering, kan vara till fördel för denna patientgrupp då det kan ge en jämnare plasmakoncentration av levodopa, vilket reducerar motoriska och icke-motoriska fluktuationer och hyper-/dyskinesier.


A. Symtomfluktuationer:
 

  1. Fördela dygnsdosen på fler tillfällen (var 3-4 tim). Dosautomaten MyFID påminnelsefunktion tillsammans med de dispergerbara tabletterna Flexilev kan underlätta följsamheten vid fragmenterad dosering.
  2. Lägg till MAO-B–hämmare och/eller entakapon till levodopa.
  3. Lägg till dopaminagonist (Obs insättning "low and slow") eller nedbrytningshämmare (entakapon/rasagilin), minska levodopadosen.
  4. Ge patienten Madopark Quick mite, enstaka tabletter som tilläggsmedicinering vid off-period.
  5. Depot-preparat till natten om patienten har svårt att vända sig eller stiga upp ur sängen nattetid.
    Alternativt T. Madopark Quick mite vid uppvaknandet om nedsatt rörlighet.
  6. Apomorfinpenna för subkutan injektion (Apo-Go, utprovas på sjukhus).
    Självinjektioner med apomorfin ger vanligen snabbt effekt mot plötsligt insättande rörelsesvårigheter ("off-perioder") och dystonibesvär.
    Injektion med Apo-penna kan också vara ett sätt för anhöriga och vårdpersonal att snabbt kunna hjälpa patienten när denne blivit orörlig.

B. Dystoni:

Innebär ihållande, smärtsamma muskelkramper, oftast avgränsade till någon muskelgrupp (ofta ett ben eller skuldran). Kan vara debutsymtom.
Uppträder vanligen först vid uppvaknandet eller under natten som tecken till underdos.

Vid dystoni under dagen, pröva tillägg/doshöjning av agonist, ev apomorfin enligt ovan.


C. Överrörlighet (hyperkinesi):

Innebär att patienten har för hög dos (övermedicinerad).
Levodopa har större tendens att inducera hyperkinesier än dopaminagonisterna.

En taktik kan vara:
 

  1. Minska dygnsdosen levodopa tills underdossymtom uppkommer
  2. Öka mängden dopaminagonist tills dessa underdossymtom försvinner, alternativt tillägg av COMT-hämmare
  3. Eventuellt byte till eller kombination med depotberedningar av levodopa


III. Komplikationsfas

Målsättning:
Att åstadkomma så jämn behandlingseffekt och god rörlighet under dygnet som möjligt, med minsta möjliga biverkningar av läkemedlen.
Injektionsterapi för att ge patienten möjlighet att snabbt häva annars oundvikliga off-perioder.
Överväga stereotaktisk neurokirurgi vid svåra, läkemedelsresistenta symtom.


A. On-off-syndrom (snabbt insättande variationer i rörelseförmågan):
 

  1. Hyperfragmentering av dygnsdosen levodopa (medicinering varannan timme).
    Behandling med Flexilev skall i första hand inriktas mot individanpassad terapi med hjälp av dosautomatens, MyFID, funktioner. Totaldos per dygn består vanligen av en bolusdos på morgonen, normaldos samt extradoser vid behov.

  2. Tillägg av entakapon (Comtess) eller rasagilin (Azilect).
  3. Lägsta effektiva levodopados, högsta tolererade agonistdos
  4. Apomorfinpenna, alternativt infusionspump (utprovas i slutenvård)

B. Svåra skakningar (tremor):

  1. Tillägg av effektiv dopaminagonist (full effekt kan dröja månader).
  2. Ev försök med antikolinergika.
  3. Ev intracerebral djupelektrodstimulering (se nedan)

C. Ortostatisk hypotension:

  1. Ökad vätsketillförsel, salt i kosten, ökad fysisk aktivitet
  2. Höjning av sängens huvudända (ökad renin-insöndring)
  3. Elastiska strumpor (har sällan god effekt).
  4. Venopressorfarmaka
    dihydroergotamin: T. Orstanorm 5mgx3
    etilefrin: T. Effortil Prolongatum 25 mg x 2
  5. Behandling med mineralkortikoid
    fludrokortison: T. Florinef 0,1 mg x 1-2)

D. Hallucinationer, förvirring:

  1. Minska eller utsätt tilläggsmedicinering (antikolinergika, agonister m.m.)
  2. Reduktion av levodopadoserna
  3. Quetiapin (Seroquel) 25-50 mg till natten alternativt
  4. Klozapin (Leponex) i låg dos (12,5 - 25 mg) till natten
    Obs blodkontroller enligt FASS


BEHANDLINGSSAMMANFATTNING

Tidig fasFluktuationsfasKomplikationsfas
Levodopa
COMT/MAO-hämmare
alternativt
Dopaminagonist
Levodopa
Fördela dygnsdosen på fler tillfällen, var 3-4 tim
COMT/MAO-hämmare

Dopaminagonist
ev Apomorfinpenna



Sjukgymnastik
Arbetsterapi
Levodopa
Hyperfraktionera dygnsdosen upp till varannan tim.

COMT/MAO-hämmare
Dopaminagonist
ev Apomorfinpenna
ev Apomorfinpump
ev Duodopapump

Neurokirurgi
(elektrostimulering)

Sjukgymnastik
Arbetsterapi

Dietist



Utredningsbehov
 

Anamnes

Symtomen vid Essentiell Tremor (ET) kan vara svåra att skilja från Tremordominant Parkinsons sjukdom. ET svarar vanligen väl på ospecifika betablockare (propranolol 10-40 mg 3 ggr dagligen eller vid behov) och skakningarna lindras av små mängder alkohol.

Påtagliga balansproblem, tal och sväljningssvårigheter är ovanliga symtom under de första åren av Parkinsons sjukdom. De indikerar atypisk parkinsonism.


Datortomografi av hjärnan (el. MRT)

Vid misstanke om cerebrovaskulär parkinsonism


Lumbalpunktion

Elfores och neuronsönderfallsindikatorer (neurofilamentprotein, tau) som indikatorer på bl a immunsjukdom (MS), demenssjukdomar, atypisk parkinsonism.
 

Länk till PM "Atypisk parkinsonism (Parkinson plus)"


Rehabilitering
 

Rehabiliteringsbehovet bör utredas för yngre patienter, speciellt de yrkesverksamma. Specialistinsatser med tätare uppföljning vad det gäller medicinering, sjukgymnastik/arbetsterapi, logoped, psykolog och kuratorsinsatser kan förlänga den yrkesverksamma perioden med åtskilliga år, öka livskvaliteten och minska risken för familjeproblem.


 

LÄNKAR
 

Parkinsons sjukdom, bakgrund och behandlingsprinciper

Atypisk parkinsonism (Parkinson plus)

Depression vid Parkinsons sjukdom


ICD-10

Parkinsons sjukdom G20.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
G20 Parkinsons sjukdom

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 254

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Parkinsons sjukdom, behandlingsmodell

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg

annons
annons