Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Rektalcancer
Författare Professor, överläkare , Kirurgkliniken/Karolinska universitetssjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-03-29
Specialitet Onkologi, Kirurgi, Gastroenterologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Cancer i grovtarm och ändtarm (kolorektal cancer) är en vanlig tumörform som årligen drabbar cirka 6 000 nya patienter i Sverige. Det är den näst vanligaste tumörformen, efter prostatacancer hos män och bröstcancer hos kvinnor.

Hos cirka en tredjedel av patienterna med kolorektal cancer är tumören belägen i ändtarmen (rektum), det vill säga inom 15 centimeter från analöppningen.

Rektalcancer upptäcks hos cirka 2 000 personer årligen i Sverige. Det är något vanligare hos män än hos kvinnor med förhållandet 1,3:1. Incidensen har ökat gradvis under de senaste decennierna för såväl män som kvinnor. Medianålder vid diagnos är cirka 70 år.


 

ORSAKER
 

Liksom vid de flesta andra cancerformer finns ingen känd enskild utlösande faktor för rektalcancer. Ärftliga faktorer och kostens sammansättning påverkar risken.

 

Ärftliga sjukdomar
 

  • Familjär adenomatös polypos (FAP) nedärvs autosomalt dominant via APC-genen och karaktäriseras av tidig uppkomst av hundratals adenomatösa polyper i tarmen. Obehandlat leder tillståndet alltid till kolorektal cancer, oftast före 40 års ålder.
     
  • Hereditär non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) orsakas av defekter i så kallade DNA mismatch-reparationsgener. Anlagsbärare har en mycket hög livstidsrisk för kolorektal cancer (70 %).


Även individer med två eller fler nära släktingar som haft kolorektal cancer löper en ökad risk även om de exakta genetiska defekterna ännu ej är klarlagda. Forskningen är dock mycket intensiv inom detta område.



Kostens sammansättning

Ett högt fettintag och lågt fiberintag har ansetts öka risken för kolorektal cancer liksom låg fysisk aktivitet. Mekanismerna för kostens karcinogena effekt är oklara, men man har spekulerat i att viss föda ger upphov till cancerframkallande ämnen som påverkar slemhinnan i tarmen.



Kolit

Hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) ökar risken för kolorektal cancer om sjukdomen varat i mer än 10–15 år. Dessa patienter måste därför koloskoperas regelbundet, med provtagning från tarmslemhinnan. Om cellförändringar uppträder bör prokto-kolektomi övervägas.

 


SCREENING
 

Flera studier visar att populationsbaserad screening med hjälp av undersökning beträffande förekomst av blod i avföring minskar dödligheten i kolorektal cancer. Genom att koloskopera individer med positiva test kan polyper med cancerpotential avlägsnas innan cancer hinner utvecklas.

Frågan om screening vid kolorektal cancer har debatterats flitigt i Sverige under senare åren. Därför genomförs nu en stor nationell tarmscancerscreeningstudie där man undersöker olika metoder för att förbättra tarmcancerscreeningen. Alla landsting utom Stockholm-Gotland och Västernorrland deltar. I Stockholm-Gotland regionen erbjuds redan ett screeningprogram av individer mellan 60 och 69 år och i Västernorrland pågår för närvarande diskussioner om att införa tarmcancerscreening motsvarande den i Stockholm-Gotland. Tarmcancerstudien innebär också att man förbereder införandet av screening i dessa landsting. Studien organiseras av Regionala cancercentrum i samverkan och Sveriges kommuner och landsting.

 


SYMPTOM
 

I tidigt skede av rektalcancer, när tumören är liten, upplever patienten ofta inga symptom. I takt med tillväxten orsakar tumören mer och mer symptom:
 

  • Ändrade avföringsvanor med omväxlande hård och lös avföring är vanligt.
     
  • Blod och slem blandat med avföringen är också ett vanligt symptom.
     
  • Trängningar till avföring och en känsla av ofullständig tarmtömning med täta toalettbesök beskrivs av många patienter.
     
  • Smärta är ett relativt ovanligt symptom vid rektalcancer och är oftast ett tecken på att tumören sitter nära anus eller att den är lokalt avancerad, d v s att tumören växer igenom tarmväggen och infiltrerar andra organ eller strukturer såsom sacrum, bäckenbotten, prostata.
     
  • Obstruktionssymptom såsom förstoppning, gasutspänning av buken och smärtor som tecken på ileus (tarmvred) uppkommer om tumören i rektum tillväxer så att tarmlumen förträngs.
     
  • Allmänsymptom som aptitlöshet, avmagring, anemi och ascites är ofta tecken på avancerad sjukdom med metastaser.


KLINISKA FYND och PRIMÄR UTREDNING
 

Alla patienter med tarmsymtom, anala besvär, blödning och/eller slem per rektum eller smärtor från anus och rektum måste undersökas med rektal palpation, proktoskopi och rektoskopi. Unga patienter utgör inget undantag från denna regel, rektalcancer förekommer även i 20-års ålder, även om det är ovanligt.

Även om en potentiell blödningskälla, t ex i form av hemorrojder, upptäcks vid palpation och proktoskopi så måste en rektoskopi göras för att utesluta cancer.

Om patienten har tarmsymptom, anamnes på blod per rektum och ingen blödningskälla upptäcks vid prokto- och rektoskopi så måste koloskopi beställas.

Förutom en noggrann undersökning av analkanal och rektum skall patienten genomgå en allmänundersökning avseende:
 

  • Hjärt- och lungstatus
  • Bukstatus
  • Palpation av lymfkörtelstationer

Bukstatus är oftast normalt hos patienter med rektalcancer, men vid levermetastaser kan dessa ibland palperas. Vid obstruktion av tarmen kan utspänd tarm, tympanism och ökade tarmljud föreligga. Vid spridd sjukdom kan ibland lymfkörtelförstoring som tecken på lymfkörtelmetastaser palperas, särskilt i ljumskarna.

Om patologiskt fynd och misstanke på tumör i rektum påträffas vid undersökningen så måste vävnadsprov tas för mikroskopisk undersökning. Detta görs via rektoskopet med en så kallad px-tång. Minst 4-5 biopsier skall tas från olika delar av tumören.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Alla tumörliknande förändringar i tarmen skall misstänkas vara cancer tills motsatsen bevisats.

Differentialdiagnoserna är främst adenomatösa polyper och andra icke maligna tumörer. Dessa förändringar kan ofta behandlas med lokal, transanal, exstirpation.

En annan differentialdiagnos är så kallat solitärt sår i rektum som kliniskt kan vara svårt att skilja från cancer, men där den histologiska bilden är typisk.


 

FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Omhändertagandet av patienter med rektalcancer har genomgått genomgripande förändringar under de senaste 15-20 åren. Risken för lokala tumöråterfall i bäckenet har minskat från drygt 30 % till under 10 % och överlevnaden har förbättrats.

Tidigare fick drygt 50 % av patienterna en permanent kolostomi mot idag knappt 30 %. Dessutom har risken för postoperativ urogenital dysfunktion, t ex impotens, minskat påtagligt.

Det förändrade omhändertagandet innefattar den preoperativa utredningen, behandlingen före operation, den kirurgiska tekniken, den histo-patologiska undersökningen av operationspreparatet och uppföljningen av behandlingsresultaten.

Alla patienter med rektalcancer skall diskuteras vid en multidisciplinär team konferens (MDK) med deltagande av radiologer, kirurger, patologer, onkologer och koordinerande sjuksköterskor innan behandling rekommenderas.


 

PREOPERATIV UTREDNING
 

  • Koloskopi skall alltid göras för att utesluta synkrona tumörer i kolon.
     
  • Datortomografi av thorax och buk för utredning av förekomst av fjärrmetastaser skall alltid göras.
     
  • Kontrastförstärkt ultraljud av levern görs för att bekräfta förekomst av levermetastaser som påvisats vid datortomografi.

Om potentiellt operabla levermetastaser påträffas är grundregeln att dessa inte skall finnål-punkteras. Påvisande av metastaser med två olika radiologiska modaliteter räcker för att patienten skall planeras för kurativt syftande leverresektion.

Om det föreligger multipel metastasering som inte bedöms möjlig att behandla kurativt och primärtumörens ursprung är osäker kan punktion för morfologisk diagnostik vara indicerad.


Magnetresonanstomografi (MRT)

Magnetresonanstomografi används för kartläggning av lokal tumörutbredning i rektum. Denna metod har under senare år visats ha en mycket hög tillförlitighet avseende tumörens lokala utbredning.

Det viktiga ur kirurgisk synpunkt är att bedöma tumörens djupväxt i tarmväggen och eventuell överväxt på andra organ och strukturer. MRT av rektalcancer ger ett underlag för rekommendationer om förbehandling och om kirurgisk strategi.
 

För att underlätta behandlingsrekommendationer delas rektalcancer ofta in i tre grupper baserat på fynden vid MRT:
 

  1. Till tumörer som är begränsade till tarmväggen utan tecken till loko-regional spridning rekommenderas enbart operation.
     
  2. Till tumörer med genomväxt av tarmväggen eller tecken till lymfkörtelmetastaser rekommenderas strålbehandling följt av operation.
     
  3. Till lokalt avancerade tumörer med misstänkt överväxt på andra organ eller strukturer rekommenderas preoperativ radio-kemoterapi följt av operation.


Hos patienter med fjärrmetastaser individualiseras behandlingen och ofta ges en behandling med kemoterapi innan beslut om operation tas.

Ano-rektalt ultraljud kan komplettera utredningen hos patienter med ytligt växande tumörer där lokal operation övervägs. Detta gäller särskilt när MRT inte kan påvisa infiltration i tarmvägg och om biopsier inte är konklusiva.


 

PREOPERATIV BEHANDLING
 

Strålbehandling

Preoperativ strålbehandling vid ändtarmscancer medför en väsentlig minskning av risken att utveckla lokala tumörrecidiv. Tre stora, populationsbaserade studier från Sverige, Holland och England har visat att risken för lokalt recidiv minskar med 50-60 % om patienten fått strålbehandling före operationen.

Flera undersökningar visar också att strålbehandling före operation är mer effektiv än strålbehandling efter operation. Detta beror på att:
 

  • En lägre stråldos kan ges för att uppnå samma effekt
     
  • Patienterna har lättare att tolerera behandlingen före operation
     
  • Risken för biverkningar av behandlingen är lägre om den ges före än efter operation


Behandlingstid och biverkningar

Strålbehandling före operationen kan ges antingen under fem dagar eller under fem veckor. Efter kort strålbehandling sker operationen vanligen inom en vecka efter avslutad behandling. Den längre behandlingen ges till patienter med avancerade tumörer, i kombination med cytostatika, och då väntar man 6-8 veckor innan patienten opereras. Skälet till detta är att man vill uppnå en skrumpning av tumören som gör det lättare att operera. En skrumpning av tumören kan även hinna ske efter kort tids strålbehandling om operationen senareläggs. Detta har lett till en trend att vänta med operation 8-10 veckor även efter kort tids strålbehandling. Under senare år har dessutom flera publikationer visat att tumören hos vissa patienter helt kan försvinna efter preoperativ kombinationsbehandling med cytostatika och strålbehandling, så kallad patologisk komplett remission. Detta innebär att tumörvävnaden helt ersatts av bindväv (fibros) och att några tumörceller inte längre kan påvisas vid mikroskopisk undersökning av operationspreparatet. Prognosen hos patienter med patologisk komplett remission är mycket god. Detta har lett till att man på vissa centra avstått från operation om tumören ser ut att ha försvunnit vid rektoskopi och förnyad MR undersökning efter den preoperativa behandlingen, så kallad klinisk komplett remission. Denna strategi kräver en tät och minutiös uppföljning och att avstå från operation vid klinisk komplett remission är fortfarande kontroversiellt och skall endast göras inom kontrollerade studier.

Biverkningarna vid strålbehandling indelas i två grupper; tidiga och sena.

Exempel på tidiga biverkningar är:
 

  • Diarré
  • Hudrodnad inom strålbehandlat område
  • Värk i skinkor, ibland med utstrålning mot benen

Dessa besvär är vanligen övergående.

Bland sena biverkningar återfinns:
 

  • Inkontinens för urin och avföring
  • Ökad avföringsfrekvens
  • Tarmvred


KIRURGISK BEHANDLING
 

Hos drygt 80 % av patienter med ändtarmscancer kan en möjligt botande (kurativ) operation utföras. En sådan förutsätter att patienten inte har några tecken till inoperabla metastaser och att alla delar av tumören som kirurgen kan se tas bort under operationen, samt att mikroskopisk undersökning av operationspreparatet visar tumörfria marginaler.

Om ett lokalt recidiv uppstår är möjligheten till bot liten; de flesta patienter avlider av sin sjukdom inom fem år.

Operationstekniken har dock förfinats under senare år. Genom användande av den så kallade TME-tekniken (Total Mesorectal Excision) har risken för lokala recidiv minskats kraftigt.

 

TME-tekniken

TME-teknik innebär att kirurgen mycket noggrant, med sax eller elektrisk kniv, frigör ändtarmen med oförstörd omgivande fettväv (mesorektum) ända ned till bäckenbotten.

Skillnaden mot traditionell kirurgisk teknik, som ofta gjordes med fingrarna, är att största vikt läggs vid att inte skada den tunna bindvävshinna som omsluter hela mesorektum. Genom att bindvävshinnan hålls intakt undviker man spill av tumörceller, vilka kan finnas i fett och lymfkörtlar runt tarmen.

Tekniken innebär också att autonoma nerver identifieras och aktas, så att risken för impotens och försämrad funktion av urinblåsan minskar.

TME-tekniken har under 1990-talet lärts ut till kirurger runt om i världen, särskilt i Skandinavien, och data från Sverige visar att risken för lokala tumöråterfall nu är cirka 8 % efter enbart operation och cirka 4 % efter strålbehandling och operation.

Den minskade risken för lokala recidiv har lett till att fler patienter med rektal cancer botas idag. Dessutom har införandet av TME-tekniken medfört att bara cirka 25 % av patienterna får en permanent kolostomi, jämfört med över 50 % i början av 90-talet.

 

Fyra operationsmetoder

Vid operation av rektalcancer används i princip fyra metoder:
 

  • Låg främre resektion (LAR) innebär att rektum och mesorektum avlägsnas och att en anastomos görs mellan kolon och den allra nedersta delen av rektum, strax ovan analkanalen. Denna metod används vid tumörer i övre och mellersta rektum.
     
  • Abdominoperineal rektumamputation (APR) innebär att rektum, mesorektum, analkanal och en del av bäckenbotten tas bort samt att patienten får en permanent kolostomi. Denna metod används för tumörer i nedre rektum, nära analkanal eller vid avancerade tumörer som växer in i bäckenbotten eller sacrum.
     
  • Hartmanns operation innebär att rektum och mesorektum avlägsnas men någon anastomos görs inte. Patienten får en kolostomi och den kvarvarande lilla delen av rektum lämnas kvar innanför analkanalen.
     
  • Lokal operation innebär att tumören i rektum tas bort via ett transanalt ingrepp. Denna metod används för benigna tumörer och i princip inte vid canceroperation som syftar till botande behandling. Den används dock vid cancer hos gamla och/eller svårt sjuka patienter med hög operationsrisk eller om tumören redan satt ett flertal metastaser och inte längre är botbar.


Vilken operationsmetod som väljs i det enskilda fallet avgörs vid multidisciplinär konferens efter resultat av klinisk undersökning och radiologisk utredning.

Om utredningen visat en lokalt avancerad rektalcancer med överväxt på andra organ krävs ofta att dessa organ tas bort tillsammans (en bloc) med rektum. Dessa patienter bör behandlas på högspecialiserade centra med etablerade multidisciplinära kirurgiska team (kirurger, ortopeder, gynekologer, urologer, kärlkirurger, plastikkirurger).


 

HISTOPATOLOGISK BEDÖMNING
 

Kolorektal cancer delas in i fyra stadier:
 

  • Stadium 1 – tumören är begränsad till tarmväggen, utan tecken till spridning.
     
  • Stadium 2 – tumören växer igenom tarmväggen, fortfarande utan tecken till spridning.
     
  • Stadium 3 – tumören har satt metastaser i loko-regionala lymfkörtlar.
     
  • Stadium 4 – tumören har satt metastaser i andra organ, oftast lever och lungor.

Prognosen vid rektalcancer är relaterad till tumörstadiet (se nedan). Med modernt omhändertagande sker en mer omfattande bedömning av operationspreparatet där ytan av mesorektum undersöks och tumörens avstånd till den mesorektala fascian mäts.


 

POSTOPERATIV BEHANDLING
 

Postoperativ, s k adjuvant, behandling med kemoterapi till patienter med koloncancer har visats öka chansen till bot och är idag etablerad till patienter med tumörstadium 3, d v s när tumören metastaserat till loko-regionala lymfkörtlar.

Vid rektalcancer föreligger ännu inte konsensus om huruvida adjuvant behandling ger bättre överlevnad. På vissa centra rekommenderas sådan behandling medan andra inväntar resultat av pågående randomiserade studier.

Läs mer om postoperativ kemoterapi vid koloncancer i behandlingsöversikten.
 

Visa behandlingsöversikt: Kolorektal cancer



PROGNOS
 

Möjligheten till botande behandling beror helt av tumörstadiet vid diagnos.
Av patienter med tumörer i stadium 1 blir drygt 95 % botade, i stadium 2 cirka 80 %, och i stadium 3 drygt 50 %. Hos patienter med metastaser (stadium 4) är möjligheten till botande behandling mycket liten och knappt 5 % lever fem år efter diagnos.


 

UPPFÖLJNING
 

Värdet av uppföljning efter potentiellt botande behandling för kolorektal cancer har ifrågasatts. Det finns numer dock metaanalyser av studier om postoperativ uppföljning som visar att uppföljning förbättrar överlevnaden.

Detta föranleder upprepade koloskopikontroller, samt radiologisk undersökning av lungor, buk och bäcken. Någon idealisk blodprovsmarkör för recidiverande cancer som kan identifiera botbara patienter finns inte. CEA är den mest kända, men hos 30-40 % av patienter med potentiellt botbara recidiv är nivåerna inte förhöjda.

Tanken bakom att följa upp symptomfria patienter är:
 

  • Att hitta lokala recidiv eller metastaser i tidigt, behandlingsbart skede för att öka möjligheterna till bot.
     
  • Att hitta metakrona polyper eller tidiga nya cancertumörer i tarmen.

Dessutom kan uppföljningen vara en viktig del av det psykosociala omhändertagandet då den av många patienter upplevs som en trygghet. Vidare behövs också en regelbunden uppföljning ur kvalitets/forskningssynpunkt.

Hur ofta och hur länge patienter behandlade för kolorektal cancer skall följas upp är dock fortfarande oklart. En randomiserad studie som jämfört lågfrekvent med högfrekvent uppföljning (COLOFOL) har avslutats men några resultat föreligger inte ännu.

De flesta recidiv uppkommer inom två år och nästan alla inom fem år. Efter fem års recidivfrihet anses därför patienter vara botade även om recidiv i enstaka fall kan upptäckas senare.

Det finns ett nationellt kvalitetsregister för rektalcancer dit varje behandlande enhet rapporterar detaljer om behandling och uppföljning, inklusive komplikationer, recidiv och eventuell död i sjukdomen. Kvalitetsregistret innehåller en mängd intressanta data och jämför även resultat i relation till olika sjukhus.
 

Länk till: Kvalitetsregistret för rektalcancer



SAMMANFATTNING
 

  • Symtom: Ändrade avföringsvanor, blod och slem i avföring, känsla av ofullständig tarmtömning, täta trängningar till avföring.
     
  • Utredning: Klinisk undersökning, rektoskopi med biopsier, koloskopi, CT thorax, CT buk, MRT bäcken.
     
  • Behandling: Multidisciplinär konferens ger rekommendation: Kirurgi enbart? Strålbehandling och kirurgi? Radio-kemoterapi och kirurgi? Behov av remiss till högspecialiserad enhet vid lokalt avancerad tumör?
     
  • Kirurgi: LAR, APR, Hartmann, lokal transanal operation. Beroende på patientstatus, tumörstorlek och avstånd från anus.
     
  • Uppföljning: Skall göras med lungröntgen eller CT thorax och buk, CEA upp till fem år efter behandling. Optimala tidsintervall dock oklart.


För information om nationella kvalitetsregistret, vårdprogram, behandlingsresultat o s v, se:
 

Onkologiskt centrum i Umeå



ICD-10

Malign tumör i ändtarmen C20.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C20 Malign tumör i ändtarmen

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2538

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Rektalcancer

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons
annons