annons
Svampinfektion i munhåla - oral candidos (torsk)
Författare Övertandläkare , Oral medicin/SU/Östra
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2015-11-19
Specialitet Odontologi, Infektion, ÖNH
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Cirka 30–50 procent av befolkningen är bärare av Candida albicans. Under normala förhållanden saknas förutsättningar för att detta bärarskap ska utvecklas till en infektion – oral candidos (torsk). Men när miljön i munhålan förändras, t ex av sjukdom och/eller medicinering, ökar risken påtagligt för oral candidos. Svampinfektion i munhålan kan vara första tecken på HIV-infektion.

Internationellt ses en rad olika former av svampinfektioner i munhålan. I Sverige är så gott som alla orala svampinfektioner orsakade av olika candida-species. Den helt dominerande arten är Candida albicans, men en del mer terapiresistena varianter förekommer också i liten men ökande utsträckning, t ex Candida glabrata och Candida crusei. Candida tropicalis ses ibland hos neutropena patienter. Hos patienter med AIDS ses ibland en speciell art, Candida dubliniensis. Denna är mer behandlingsresistent, ofta även mot flukonazol (Diflucan).

Oral candidos förekommer i alla åldrar och är lika vanligt hos män som hos kvinnor. Under senare år har man sett en ökad förekomst av oral candidos efter behandling med bredspektrumsantibiotika.
 


Indelning
 

Tidigare har oral candidos indelats i flera olika underavdelningar. Idag talar vi om:
 

  • erytematös candidos (den röda svampen)
  • pseudomembranös candidos (den vita svampen)

För ytterligare indelning används termerna akut och kronisk, vilka då beskriver varaktigheten respektive förtydligar symtombilden.

Det finns också en modernare klassifikation av oral candidos där man delar in sjukdomsbilden i:
 

  • primär oral candidos (enbart svampinfektion relaterad till munhålan)
  • sekundär oral candidos (svampinfektion förekommer förutom i munhålan också på andra ställen i/på kroppen)


ORSAKER
 

Den vanligaste orsaken till oral candidos är nedsatt motståndskraft hos individen, lokalt eller generellt.


Lokalt

Lokalt kan den minskade motståndskraften bero på den belastning en tandprotes utgör, ofta i kombination med undermålig protesfunktion och/eller bristfällig munhygien, samt nedsatt salivsekretion. Det sistnämnda är en mycket vanlig orsak. Andra lokala faktorer kan vara:
 

  • tobaksrökning
  • frekventa sockerinnehållande måltider
  • förändringar i salivens kvalitet

Generellt


Generellt nedsatt motståndskraft kan ses vid en rad olika medicinska tillstånd som nedsätter immunförsvaret, t ex:
 

  • tumörsjukdomar
  • immunbristsjukdomar (i synnerhet T-cells-defekt [HIV])
  • hematologiska sjukdomar
  • bristtillstånd
  • undernäring
  • endokrina sjukdomar
  • läkemedelsbehandling med t ex antibiotika, cytostatika och steroider


SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Symtom

De subjektiva symtomen vid oral candidos är ofta måttliga. Många patienter upplever förändrad smakförnimmelse och speciellt vid erytematös candidos är sveda ett vanligt symtom. Sveda är också mer påtaglig vid infektion med Candida glabrata och Candida crusei.



Kliniska fynd
 

Pseudomembranös candidos
 

Vid denna form ser man vanligtvis vita avskrapbara prickar och plack på slemhinnan. Om man skrapar bort det vita lagret är underliggande slemhinna ofta rodnad och lättblödande.
 

Visa bild pseudomembranös candidos 1
Visa bild pseudomembranös candidos 2



Erytematös candidos

Vanligtvis ses en intensivt rodnad slemhinna. Inte så sällan föreligger samtidig sveda. En klassisk variant är den så kallade protesstomatiten (vanligtvis symtomfri), d v s en kraftigt rodnad slemhinna under protesbasen på avtagbara proteser.
 

Visa bild erytematös candidos 1
Visa bild erytematös candidos 2


Oral candidos förekommer ofta tillsammans med sprickor i munvinklarna, munvinkelragader.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Sveda kan vara ett symtom på många olika tillstånd, inte bara oral candidos. Sveda är vanligt vid olika bristtillstånd. Sveda är också vanligt vid opportunistiska infektioner i munhålan med t ex bakterier från tarmen.

Andra differentialdiagnoser:

Lichen (oral lichen planus, lichenoid reaktion) – retikulära ej avskrapbara vita stråk på främst kindslemhinnan. Kan också ibland förekomma i en erosiv form och inte så sällan blandas båda formerna. Kan förekomma med eller utan sveda. Sveda utgör behandlingsindikation. Behandling är lokal, med starka steroider, och ger ofta upphov till candida som biverkan.
 

Visa bild lichen 1
Visa bild lichen 2


Leukoplaki – vit enstaka fläck i munslemhinnan, ej avskrapbar, som inte har någon förklaring.

Visa bild leukoplaki


Lingua geografica är en förändring (normalvariant) som bara förekommer på tungan. Vita och röda områden ger en bild som liknar en karta. De vita partierna är ej avskrapbara.

Visa bild lingua geografica


Virusinfektioner eller virusreaktiveringar har vanligtvis en helt annan symtombild med kraftig smärta och en klinisk bild med vanligtvis frekventa mindre blåsbildningar eller ulcerationer (vanligast).

Visa bild herpes



UTREDNING
 

Vid pseudomembranös candidos är vanligtvis det kliniska utseendet tillräckligt för att ställa diagnos. Vid erytematös candidos kan det vara svårare och provtagning är vanligen nödvändig. Provtagning är ett måste om insatt behandling inte ger effekt.
 

  • Från slemhinnan tas skrapprov för mikrobiologisk odling. För att utesluta enbart bärarskrap krävs riklig växt av Candida i provsvar.
     
  • För optimalt provsvar är mikroskopi nödvändig. Förekomst av svamphyfer visar på infektion.


BEHANDLING
 

Akuta former, speciellt hos barn, läker ofta av sig själva på 1-4 veckor. Läkemedelsassocierad candidos försvinner när aktuell läkemedelsbehandling (t ex antibiotika) avslutas.

Vid all svampbehandling är det viktigt att om möjligt först åtgärda bakomliggande faktorer. God mun- och proteshygien är en förutsättning för ett lyckat resultat.
Muntorrhet måste behandlas med salivstimulerande medel och saliversättningsmedel.

Läkemedelsbehandling kan administreras lokalt eller systemiskt. Två saker bör hållas i minnet vid terapistart: dels måste behandlingen, för undvikande av recidiv, fortgå minst 1-2 veckor efter symtomfrihet. Dels ska inte systemisk och lokal behandling kombineras.

Munhålans status är en viktig indikator på bristande effekt av systemisk svampbehandling. Där kan man tidigt uppmärksamma tecken på resistensutveckling genom att svampinfektion utvecklas trots pågående systemisk behandling. Vid samtidig lokal behandling omöjliggörs denna kontroll.

Vid protesstomatit är det viktigt att också behandla protesen. Förutom medikamentell behandling med klorhexidin eller nystatin behöver protesen ofta justeras av tandläkare.
 


Läkemedelsbehandling
 

Om läkemedelsbehandling övervägs rekommenderas följande:

Lokal behandling:
 

  • Nystatin (Mycostatin) mixtur 100 000 IU/ml, 2-4 ml för munsköljning 4 ggr dagligen i 3-6 veckor. Särskilt muntorra patienter behöver den högre dosen. Lösningen kvarhålles i munhålan ca 1 minut innan den nedsväljes. Mot nystatin finns ingen resistensproblematik beskriven.

Systemisk behandling:
 

  • Flukonazol (Diflucan) kapsel 50 mg, kapsel 100 mg, kapsel 150 mg, kapsel 200 mg, mixtur 10 mg/ml, mixtur 40 mg/ml, lösning för infusion 2 mg/ml. Dosering: 100-200 mg 1 gång per dag i 7-21 dagar. OBS! Många interaktioner med andra läkemedel.


Itrakonazol (Sporanox) kan med beredningsformen oral lösning användas för behandling av oral candidos hos HIV-positiva patienter eller andra patienter med nedsatt immunförsvar eller där misstanke om resistens mot flukonazol föreligger.

Vid munvinkelragader och Candida rekommenderas lokal behandling med kräm Cortimyk eller Daktacort (båda innehåller hydrokorrison och mikonazol), vilket frekvent påstrykes ragaderna. Denna behandling behöver vanligtvis också kombineras med sköljning intraoralt med nystatin enligt ovan, för att undvika recidiv. OBS! Var vaksam på interaktionen mellan mikonazol och Waran®, en interaktion som kan ha betydelse även vid insmöjning av munvinklar.

Mikonazol är ett antimykotikum, som tidigare frekvent använts för lokalbehandling av intraoral svamp. Beredningsformen oral gel finns som licenspreparat. P g a licenshanteringen och inte minst p g a svåra interaktioner med antikoagulantia har detta preparat kommit att användas allt mindre.

Det har tidigare funnits andra preparat för lokalbehandling än nystatin mixtur, t ex nystatin kräm och salva, och ketokonazol sugtablett. Dessa marknadsförs inte längre i Sverige och får anses vara andrahandspreparat. Vill man ändå ha tillgång till dessa preparat får man information om hur man går till väga i referensen från Tandläkartidningen (Blomgren J) i referenslistan.

 

Profylax
 

Hos vissa svårt sjuka patienter, där det föreligger en stor risk för utveckling av oral candidos och i ett senare skede kanske även risk för systemiska svampinfektioner, bör man överväga profylaktisk svampbehandling. Dessa tillstånd inkluderar:
 

  • Svår HIV-sjukdom/AIDS
  • Omfattande cytostatikabehandling/steroidbehandling
  • Långa behandlingsperioder med bredspektrumsantibiotika
  • Strålbehandling mot huvud- halsområdet

Vid profylax (preparat enligt ovan) kan man eventuellt minska något på intensiteten i behandlingen.


 

UPPFÖLJNING
 

Läkemedelsbehandling av oral candidos har vanligtvis mycket god effekt, men så länge inte bakomliggande orsaker åtgärdas är recidivrisken stor.

Om läkemedelsbehandlingen inte ger någon effekt måste patienten utredas ytterligare. Är diagnosen rätt?

Om en till synes väsentligen frisk patient utvecklar svampinfektion måste orsaken till detta utredas. En frisk individ utvecklar aldrig oral candidos. Här bör infektionsutredning inkluderande HIV-test utföras.

 


ICD-10

Candidainfektion i munnen B37.0

 

REFERENSER
 

Oral and Maxillofacial Medicine. Ed Scully C. Churchill Livingstone 2008. ISBN 978-0-443-06818-8

Tandvårdens läkemedel 2014.2015, Redaktörer Rignell L och Mirshahi S. Folktandvården Västra Götaland 2014. ISBN 978-91-977155-6-04

Pienaar EF, Young T, Holmes H. Interventions for the prevention and management of oropharyngeal candidiasis associated with HIV infection in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:3. CD003940.

De Resende MA, de Sousa LV, et al. Prevalence and antifungal susceptibility of yeasts obtained from the oral cavity of elderly individuals. Mycopathologia 2006;162:39-44.

Blomgren J, Berggren U, Jontell M. Fluconazole versus nystatin in the treatment of oral candidosis. Acta Odontol Scand 1998;56:202-205.

Blomgren J. Utgående läkemedel. Lös problemet med hjälp av APL och licens. Tandläkartidningen 2010;102(8):50-1.

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 2528

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Svampinfektion i munhåla - oral candidos (torsk)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


Specialistläkare till ASIH Sollentuna
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


5 specialister i allmänmedicin
Närhälsan, Lindome vårdcentral


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Vi utökar med fler specialistläkare/överläkare till vårt PTSD team!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Gamlestaden


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Sjukhuset, Huddinge


Specialist och ST-läkare i reumatologi,
NU-sjukvården, Reumatologen, Uddevalla


Rudans Vårdcentral söker distriktsläkare
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Specialistläkare till ASIH Täby
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg