annons
annons
Migrän
Författare Professor Carl Dahlöf, Institutionen för Neurovetenskap och Fysiologi/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/SDS-kliniken
Docent Jan Erik Hardebo, Neurologkliniken/Universitetssjukhuset i Lund
Granskare Allmänläkare Helen von Sydow, /
Uppdaterad 2014-02-16
Specialitet Neurologi, Smärta
Skriv ut


BAKGRUND
 

Karaktäristika


Migränsjukdomen är en kronisk huvudvärkssjukdom som är intermittent till sin natur och anfallsfrekvensen kan variera från period till annan.

Sjukdomsbild och svårighetsgrad varierar såväl mellan som inom individerna, från tillstånd med glesa anfall av mild intensitet till en situation med svåra och tätt återkommande anfall.

Huvudvärken är ofta ensidig (men skiftar sida mellan anfall), har pulserande karaktär, måttlig till svår intensitet, försämring av normal fysisk aktivitet samt tillhörande symtom såsom illamående, ibland kräkning, påtaglig ljus- och ljudkänslighet.

Obehandlat pågår vanligtvis migränattacken mellan 4 och 72 timmar. Emellan migränanfallen är patienten i regel besvärsfri.

 

Prevalens


Omkring 15% av den vuxna svenska befolkningen har migrän, varav 65% utgörs av kvinnor.

Migränsjukdomen debuterar framförallt under tonåren, medan debut efter 50 års ålder är mycket sällsynt.

Förekomsten av migrän är störst i medelåldern, varefter den minskar med stigande ålder med omkring 30% per tioårsperiod.

 

Hereditet


Migrän förefaller vara ärftligt, t ex anger ca 70% av individer med migrän att någon nära anhörig (mor, far, syskon och barn) haft migränhuvudvärk, jämfört med ca 20% för individer utan migränhuvudvärk.

Risken för att ett barn skall utveckla migrän är omkring 70% om båda föräldrarna har migrän och cirka 45% om bara en av föräldrarna är migräniker.

 

Utlösande faktorer och migräntröskel
 

Man vet att individens motståndskraft varierar över tiden och ibland talar man om en persons ”migräntröskel”. När tröskeln är hög har man liten benägenhet att utveckla ett migränanfall och vice versa. Inre och yttre faktorer som hormonsvängningar, långdragen mental stress, avslappning efter stress, stark trötthet, intag av vissa födoämnen, väderomslag eller läkemedelskonsumtion kan påverka ”migräntröskeln”. Anfallen uppträder när antalet utlösande faktorer är nog starka och/eller många för att i tillräcklig utsträckning sänka individens tröskelnivå för migrän så att denna överskrids och anfallet startar.


 

MIGRÄNANFALLET


Migränanfallet kan normalt delas upp i flera mer eller mindre distinkta faser (långt ifrån alla patienter upplever samtliga faser):

  1. Prodromalfas
  2. Aurafas
  3. Huvudvärksfas
  4. Resolutions- och återhämtningsfas

1. Prodromalfasen


Prodromalfasen, som upplevs av omkring 70 % av patienterna, föregår själva migränhuvudvärken med associerade symtom och varar mellan 2 och 48 timmar.

Individen kan då uppleva så varierande symtom som att vara alert eller slö, utåtriktad eller inåtvänd, hyperaktiv eller trött, klartänkt eller okoncentrerad, törstig och hungrig eller vara illamående och led på mat.

Omgivningen kan lägga märke till prodromalen genom att individen blir t ex irriterad, hyperaktiv, får svårt att koncentrera sig, får ökat begär efter sötsaker m m.

 

2. Aurafasen


Omkring 10 procent av alla migräniker uppger att de har aurasymtom vid varje anfall, medan omkring 30 procent anger att aurasymtom ingår enbart i vissa av anfallen.

Aurasymtomen inleder vanligen migränattacken, utvecklas gradvis under 5 till 20 minuter och varar sällan längre än 1 timme (vanligtvis 20-30 minuter), för att sedan efter ett lugnt intervall på en knapp halvtimma successivt avlösas av huvudvärksattacken.

Vanliga aurasymtom är flimmerskotom i form av skarpt lysande zig-zag mönster, punkter eller blixtar följt av ett mer eller mindre utbrett synfältsbortfall. Betydligt mera sällsynt är domningar och samtidiga parestesier i ena kroppshalvan, svårighet att tala eller hallucinationer.

Till skillnad från motsvarande epileptiska anfallssymtom sitter känselförnimmelserna i samband med migrän än på höger, än på vänster sida.
Aurasymtomen vid migrän uppvisar också ett långsammare spridningsmönster. Domningarna och parestesierna börjar vanligtvis i fingrarna och sprider sig en bit upp på underarmen under loppet av minuter och därefter till ansiktet (cheiro-orala).

 

3. Huvudvärksfasen
 

För drygt två tredjedelar av migränikerna utgör huvudvärksfasen första tydliga tecknet på att en attack är i antågande. Den börjar som en mild molande värk, för att under en timmes tid successivt tillta i styrka.

Fullt utvecklad är huvudvärksattacken förenad med en svår smärta som av patienten beskrivs som glödgad, skärande eller bultande. Vanligt är att huvudvärken omfattar endast en hemisfär, men kan också växla till motsatta sidan, vara bilateral eller distinkt lokaliserad till tex tinning eller bakhuvud.

Huvudvärken, som ofta är pulssynkron, antas vara sekundär till att extracerebrala intrakraniella blodkärl tänjs ut alternativt att en sensorisk sensibilisering utvecklas. De trigeminala sensoriska nervändsluten i kärlväggen aktiveras därmed, vilket leder till en retrograd frisättning av proinflammatoriska neuropeptider som ökar känsligheten hos de sensoriska nerverna samt medverkar till kärlvidgning och ödem. Tillsammans bidrar dessa mekanismer till att en ond cirkel utvecklas, med ökad smärtimpulstrafik med huvudvärk som slutresultat.

 

4. Resolution och återhämtning


Under migränanfallets senare faser (resolutionen och upplösningen) återgår individen långsamt men säkert till sitt normaltillstånd. Patienten känner sig vanligtvis mycket trött och urlakad i upp till ett par dygn efter attacken.

 

Patofysiologi


Den allmänna uppfattningen idag är att migrän med och utan aura har gemensam patofysiologi, men att den exakta sjukdomsmekanismen bakom migränsjukdomen fortfarande är oklar.

Man är emellertid ganska enig om att migränsjukdomen tycks engagera såväl nerver som blodkärl i huvudet, och att migränanfallet i första hand är ett neurologiskt fenomen med sekundära konsekvenser för huvudets blodkärl.

De senaste forskningsrönen, även om processerna inte är kända i detalj, ger vid handen att individer med migrän upplever smärtor under anfallet utan att några speciella strukturer blir inflammerade eller blodkärl påverkade av sammandragningar eller utvidgningar. Vidare att migränsjukdomen är en konsekvens av en medfödd defekt i att hantera normal sensorisk signaltrafik. Den sannolika orsaken är att hjärnan hos individer med migrän har en nedärvd överkänslighet, som bland annat medför en förändrad funktion hos hjärncellernas jonkanaler med konsekvenser för det trigeminala nervsystemet. I analogi med ovanstående har individer med migrän även en nedärvd ökad känslighet för ljus, ljud och lukter som ökar under anfallet samt saknar förmågan att vänja sig för sådan sensorisk exponering.

De medfödda förutsättningarna medför bland annat att hjärnan förlorar sin filtreringsförmåga (disinhibition) av normalt förekommande sensoriska (afferenta) signaler t ex på grund av pulsationerna i blodkärlen till hjärnan och dess hinnor. Man kan även uttrycka det som att den ökade känsligheten hos trigeminusnerven tillsammans med minskad filtreringsförmåga under migränanfallet sänker tröskeln för vad vi upplever som smärtsamt. Den ökade trigeminala smärttrafiken passerar och aktiverar de områden i hjärnan som kontrollerar illamående och kräkningar.

Detta moderna synsätt på migränsjukdomens patofysiologi har mycket gemensamt med det för neuropatisk smärta, med förmåga till neural plasticitet. Ett sådant betraktelsesätt kan medverka till bättre förståelse för mekanismerna bakom central sensitisering med fenomen som allodyni, hyperalgesi och utvidgade nociceptiva fält som är relativt vanligt förekommande under frekventa och långvariga migränanfall. Som en konsekvens av ovanstående har forskarna kommit att förlägga mycket av migränanfallets sjukdomsmekanismer innanför blod-hjärn-barriären.


 

ANFALLSBEHANDLING VID MIGRÄN
 

Förstahandsbehandling:

Vid migrän utan aura och migrän med aura strävar man i första hand efter att behandla det enstaka anfallet.

Acetylsalicylsyra (ASA) i snabbverkande form (brustabletter), eventuellt i kombination med koffein, alternativt ett NSAID-preparat som t ex diklofenac-K och naproxen kan rekommenderas.

Om acetylsalicylsyra eller NSAID-preparat ej kan fördras på grund av t ex gastrointestinala biverkningar, bör paracetamol användas i form av brustabletter eller som suppositorier.

Vid måttligt illamående kan antiemetika ges i form av metoklopramid som tablett, kombinerat dospulver eller stolpiller. Metoklopramid dämpar illamåendet och normaliserar magsäckens tömningshastighet, vilket förbättrar upptaget av peroralt intagna läkemedel.

Vid kraftigt illamående kan antiemetika ges i form av metoklopramid som stolpiller eller injektion.

 

Lätt/måttlig migränhuvudvärk
 

Måttlig migränhuvudvärk med illamående
 

i kombination med:


Andrahandsalternativ:
 

Migränspecifik behandling med triptaner lämpar sig speciellt när lätta analgetika har otillräcklig effekt eller uttalade biverkningar.

Vid akut behandling av migränattacker med någon triptan bör patienten använda högst två doser per dygn och inte fler än 4-5 doser per migränanfall beroende på hur länge dessa varar.

Typiska triptan-inducerade biverkningar är bland annat trötthet, värmekänsla, tryck över bröstet och tryck/stelhet över nacke och hals.

 

Svår migränhuvudvärk – Triptaner
 


Svår migränhuvudvärk – Ergotaminer

Såväl triptaner som ergotaminer kan vid behov kombineras med metoklopramid (Primperan) tablett 10-20 mg, supp. 20 mg alt. intramuskulär injektion 5 mg/ml 1-2 ml.
 

OBS! Det är viktigt att inte använda triptaner som diagnostika för migränsjukdomen. Speciellt mot bakgrunden av att flera rapporter föreligger där behandling med triptan mot förmodad migränsmärta har lindrat smärta orsakad av meningit och subaraknoidalblödning.


 

BEREDNINGSFORMER


Graden av illamående och gastrointestinal påverkan med risk för kräkning blir avgörande för val av beredningsform.

Injektionsbehandling erbjuder utan tvekan den mest konsekventa och snabbast insättande effekten med god lindring av migränanfallets symtom.
Den utgör därför ett bra behandlingsalternativ vid behandling av svår migrän med kraftigt illamående eller kräkningar.
Injektion av sumatriptan med autoinjektor/injektionspenna lämpar sig speciellt för de individer som behöver snabb effekt (t ex vid 'morgonmigrän'), de som besväras av kraftigt illamående och/eller kräkningar och för de där konventionell peroral behandling med triptaner ej givit önskvärd effekt.


Nässpray är ett alternativ när en snabb insättande effekt är önskvärd hos en individ som ogärna vill behandla sig med injektion. Det är viktigt att nässprayen administreras på optimalt sätt. Detta innebär bland annat att man doserar sig i sittande eller stående med huvudet i normalläge (ej bakåtböjt eller i liggande). Under de närmaste 15-20 minuterna försöker man bibehålla samma position utan att sniffa in "spraymolnet".

Imigran Nasal lämpar sig särskilt väl för migränattacker av måttlig intensitet, men man bör informera om att många känner av en obehaglig smak. Detta beror på att en betydande del av det som sprayas in i näskaviteten transporteras vidare mot svalget och sväljs med munnens saliv.

Zolmitriptan nässprayen beskrivs ha en betydande direkt nasofaryngeal absorption med en ökning av plasmakoncentrationen redan några minuter efter dosering. Den ger signifikant huvudvärkslindring efter 15 minuter och smärtfrihet efter 30 minuter. Smakbiverkningar, som är den vanligast rapporterade ogynnsamma effekten, verkar vara av mindre bekymmer för patienterna.

Migranal Nasal kan prövas på individer med migrän som besväras av frekventa ”återfallshuvudvärkar” vid triptanbehandling.

 

Tablettbehandling föredras av de flesta individer med migrän, trots att effekten därav kan störas av migränanfallets gastrointestinala påverkan.
Oavsett fysikaliska egenskaper så sker huvudparten av läkemedelsabsorptionen efter peroral administrering inom tunntarmens regioner, där tarmvilli gör att absorptionsytan hundrafaldigt överstiger magsäckens motsvarande yta.
Under migränanfallet är magsäckens motorik hämmad redan tidigt under migränanfallet och det finns alltid en risk att illamåendet under attacken kulminerar i uppkastningar. Troligen är detta orsaken till att effekten av tablettbehandling kan variera högst påtagligt mellan olika migränanfall.
Sannolikt kan man öka andelen som svarar på behandling vid varje anfall om man kombinerar denna behandling med ett antiemetikum (t ex metoklopramid-Primperan).
 

En alternativ peroral beredningsform utgörs av en smälttablett (Maxalt Rapitab, Zomig Rapimelt) som på några få sekunder löser sig på tungan och kan sväljas med munnens saliv utan att man behöver tillföra vätska.
Denna beredningsform förefaller speciellt lämplig för individer vars illamående kan förstärkas av att man dricker eller i situationer när man inte har tillgång till vätska.
Effektmässigt förefaller smälttabletten vara likvärdig med motsvarande tablettberedning. Den snabbupplösliga tabletten sumatriptan (Imigran Novum) förefaller ur klinisk synvinkel vara likvärdig med den standardtablett som fanns tidigare.

 

Suppositorium (t ex Imigran och Primperan) utgör givetvis ett alternativ för individer med migrän vars anfall karaktäriseras av uttalat illamående och kräkningar.

 

När standardterapi inte hjälper – vad göra?


Neuroleptika (klorpromazin 5-50 mg, haloperidol 5-10 mg, proklorperazin 5-10 mg) givet som i.v. eller i.m. injektion kan prövas som akut kuperande läkemedel när patienten söker akut med långvarig svår migränhuvudvärk (status migränosus) som inte har lindrats av individens ordinarie medicinering.

Behandling med neuroleptika är vanligtvis förenat med fler biverkningar, framför allt trötthet, än motsvarande behandling med migränspecifika preparat.


 

FÖREBYGGANDE BEHANDLING VID MIGRÄN


Akut anfallskuperande behandling är det som de flesta migränpatienter upplever som det bästa alternativet, men förebyggande medicinering kan bli aktuellt att komplettera med när de anfallskuperande alternativen inte ger tillfredsställande behandlingsresultat.

Tre eller flera svåra migränanfall per månad anges ofta som gräns för när det är dags att överväga profylaktisk läkemedelsbehandling.

De sex huvudgrupperna av profylaktiska preparat inkluderar betablockerare utan egenstimulerande sympatomimetisk effekt (som atenolol, metoprolol och propranolol), kalciumkanalblockerare (som flunarizin), serotonin (5-HT2)-antagonister (som pizotifen och cyproheptadin), serotonin (5-HT2)-agonister (som metysergid), icke-steroida antiinflammatoriska substanser (NSAID-preparat, som naproxen), antiepileptiska läkemedel (som valproat, gabapentin och topiramat), och antidepressiva (som amitriptylin). En sjunde klass som utgörs av Angiotensin II-receptorantagonister (som Kandersartan) har tillkommit under senare år och tillskrivs ha en gynsamm biverkningsprofil.

Verkningsmekanismerna för dessa profylaktiska preparat vid migrän är dåligt belysta, och användningen baseras primärt på information från kliniska undersökningar.

De vetenskapliga bevisen för dessa preparats användning som migränprofylax är av varierande kvalitet. Dokumentationen är bäst för propranolol, metoprolol, flunarizin, naproxen, topiramat och amitriptylin.

Verkningsmekanismerna för dessa profylaktiska preparat vid migrän är dåligt belysta, och användningen baseras primärt på information från kliniska undersökningar.

Det är relativt sällsynt att den profylaktiska behandlingen gör individen helt besvärsfri. Emellertid är det relativt vanligt att migränpatienten rapporterar att de enskilda migränanfallen upplevs som lindrigare sedan man börjat med profylaktisk behandling.

Beta-blockerare utan egenstimulerande effekt utgör ett förstahandsalternativ och som ett bra andrahandsalternativ kan pizotifen eller cyproheptadin användas. När beta-blockerare och 5-HT-blockerare anses mindre lämpliga eller saknar tillräcklig effekt, utgör kalciumantagonisten flunarizin ett behandlingsalternativ och kan då förskrivas som licenspreparat.

Läkemedel som kan ge sömnstörning (t ex betablockerare) bör tas på morgonen, och profylaktika som är sederande bör tas till natten.

Tänk på förekomst av komorbida sjukdomstillstånd vid profylaktisk behandling av migrän! Till exempel kan amitriptylin vara användbart hos individer med en kombination av huvudvärk av spänningstyp och migrän, och flunarizin för att behandla frekventa migränanfall hos migräniker med astma.

Initiera inte profylaktisk behandling vid läkemedelsassocierad kronisk daglig huvudvärk förrän patienten avgiftats (se länk till denna översikt nedan).

Med undantag av metysergid gäller rekommendationen att den individuellt uttitrerade effektiva dosen lämpligen kan användas under 6-9 månader för att därefter försöksvis trappas ut.

Metysergid (Deseril 1 mg Novartis, licenspreparat) är ett specialistpreparat och ett tredjehandsalternativ vid profylaktisk behandling av migrän. Man bör dock känna till att förebyggande behandling med metysergid hos enstaka individer på grund av speciell överkänslighet kan leda till utveckling av retroperitoneal fibros, fibrotisering av hjärtklaffar och pleura, vilket sedermera kan leda till allvarliga hjärt- och/eller njurkomplikationer. Risken för denna biverkan anses minimal om man varvar aktiv behandling med ”luftningsperioder”. Metysergid bör därför endast förskrivas till patienter med svår migrän som kan följa behandlingsordinationen ”4-6 månaders behandling med 1-2 månaders wash-out-perioder”.

Vid perimenstruell migrän kan hormonell substitution i olika former prövas.

Enstaka migränattacker som bryter ut, trots att patienten står på förebyggande behandling, behandlas precis som vanligt.

Man bör även överväga icke-farmakologiska behandlingsalternativ som t. ex. akupunktur och kognitiv beteendeterapi (KBT). Även om effekten är begränsad så utgör icke-farmakologisk behandling ett betydelsefullt komplement till den farmakologiska behandlingen.

Uppmana patienten att inte exponera sig för migränutlösande faktorer. Enbart genom att undvika kända 'triggerfaktorer' för migrän kan en 50% reduktion av attackfrekvensen erhållas. Därutöver kan man ibland genom att undvika p-piller eller annan hormonsubstitution lyckas få en nedgång i attackfrekvensen.

 

Förstahandsalternativ
 


Andrahandsalternativ
 


Tredjehandsalternativ
 


MIGRÄN och GRAVIDITET
 

För akut behandling av migränanfall under graviditet är 1 g paracetamol, lämpligen som ett stolpiller, förstahandsalternativet.

De risker som är associerade med acetylsalicylsyra och ibuprofen bedöms vara små om preparaten tas vid enstaka tillfällen och om de undviks under sista graviditetstrimestern. Proklorperazin kan sannolikt användas utan risk mot illamående och som antiemetikum under hela graviditeten. Metoklopramid kan användas på samma sätt under andra och tredje trimestern. Användning av triptaner under graviditeten är kontroversiellt och inte allmänt rekommenderat.

Om möjligt försöker man undvika användning av förebyggande läkemedel under graviditeten. De enda medel som kan ges utan någon påtaglig risk under graviditeten är betablockerare som metoprolol och propranolol.

 

Patientinformation:
 

Migrän och graviditet

Migrän och amning



 

LÄKEMEDEL - BIVERKNINGAR och KONTRAINDIKATIONER

LäkemedelBiverkningarFörsiktighet/
Kontraindikationer
Beta-blockerare
Propranolol
Atenolol
Metoprolol
Bradykardi
Hypotension
Muskeltrötthet
Sömnstörningar
Dyspepsi
Depression
Astma
AV-block
Diabetes
Depression
Konditionskrävande
sport/yrke
Kalciumantagonister
Flunarizin
Verapamil
Sedation
Viktuppgång
Depression
Sömnstörning
Obstipation
Retledningspåverkan, bradykardi
Depression
Parkinsons sjukdom
Bradykardi
Retledningspåverkan
5-HT2-antagonister
Pizotifen
Cyproheptadin
Aptitstimulering
Viktuppgång
Trötthet
Övervikt
Trångvinkelglaukom?
Prostatahypertrofi?
5-HT2-agonister
Metysergid
Illamående
Perifer vasokonstriktion
Retroperitoneal/pleuralfibrotisering
Kardiell eller perifer
kärlsjukdom
Nedsatt njur- eller
leverfunktion
Bindvävssjukdomar
Antiepileptika
Natriumvalproat
Topiramat
Viktuppgång/minskning
Illamående, kräkning
Trombocytopeni
Leverpåverkan
Håravfall
Tremor
Graviditet
Trombocytopeni
Leversjukdom
Tricykliska antidepressiva
Amitriptylin
Sedation
Viktuppgång
Muntorrhet
Dimsyn
Svettningar
Obstipation
Urinretention
Ortostatism
Retledningspåverkan
Trångvinkelglaukom
Prostatahypertrofi
Retledningssjukdom
Nyligen genomgången hjärtinfarkt
Epilepsi
Icke-steroida antiinflammatoriskapreparat (NSAID)
Naproxen
Halsbränna
Magvärk
Illamående
Huvudvärk
Tinnitus
Astma eller rinit
inducerad av ASA
Magsår
Svår njursvikt
Angiotensin II-receptorantagonister
Kandersartan
Hypotension
Yrsel
Huvudvärk
Hyperkalemi
Nedsatt njurfunktion
Kaliumsparande diuretika
Kaliumsupplement



Praktiskt tillvägagångssätt vid profylaktisk behandling
 

  • Starta med lägsta styrka och titrera upp till högsta tolererbara dos. Hastigheten med vilken man kan titrera upp doseringen varierar stort mellan individerna.
     
  • Använd optimal dos under 1-2 månader och utvärdera effekten med hjälp av huvudvärksdagbok. Läkemedel ur varje grupp testas vart och ett på detta sätt till dess att man får en god behandlingseffekt.
     
  • Sätt ut behandlingen 6–9 månader senare för att kontrollera effekten.

Visa översikt: "Huvudvärk, primär utredning"



ICD-10

Migrän, ospecificerad G43.9
Migrän utan aura G43.0
Migrän med aura G43.1
Komplicerad migrän G43.3

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
G43 Migrän

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser
 

  1. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;1:9-160.
     
  2. Huvudvärk-teori och klinik, Eds. Dahlöf, C., J Carlsson, J.-E. Hardebo, K Laurell, P-E Lygner., Studentlitteratur, Lund, 2006;1-288.
     
  3. The Headaches. 3rd Edition. Eds. J. Olesen, P.J. Goadsby, N.M. Ramadan, P. Tfelt-Hansen and K. M. A. Welch, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1-1169.
     
  4. D'Amico D, Lanteri-Minet M. Migraine preventive therapy: selection of appropriate patients and general principles of management. Expert Rev Neurother 2006;6(8):1147-57.
     
  5. Goadsby PJ. Recent advances in understanding migraine mechanisms, molecules and therapeutics. Trends Mol Med 2007;13(1):39-44.
     
  6. Holroyd KA, Drew JB. Behavioral approaches to the treatment of migraine. Semin Neurol 2006;26(2):199-207.
     
  7. MacGregor EA. Migraine and the menopause. J Br Menopause Soc 2006;12(3):104-8.

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 251


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE


Beroendeläkare till
psykiatrin i Dalarna


Specialistläkare
Internmedicin


Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund


Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


ST-läkare
Internmedicin



Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus


Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta


Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !


Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige

AT-LÄKARE

Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan
SJUKSKÖTERSKOR

Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun


Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons
annons
annons