annons
Huvudvärk, primär utredning
Författare Professor Carl Dahlöf, Institutionen för Neurovetenskap och Fysiologi/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/SDS-kliniken
Docent Jan Erik Hardebo, Neurologkliniken/Universitetssjukhuset i Lund
Granskare Docent Bengt R. Widgren, FoUU Chef/Region Halland
Uppdaterad 2014-02-16
Specialitet Neurologi, Smärta
Skriv ut


BAKGRUND
 

Det som ofta driver en patient med huvudvärk till sjukvården är fruktan för att den bakomliggande orsaken är en allvarlig livshotande sjukdom.

Än idag är läkaren i mycket hög utsträckning beroende av patientens egen sjukdomsbeskrivning för huvudvärksdiagnostiken. Upptagandet av en grundlig huvudvärksanamnes är tidskrävande, men rädslan för hjärntumör hos patienten motiverar att anamnesupptagandet tillsammans med somatisk/neurologisk undersökning får ta sin väl tilltagna tid.

Huvuddelen av tiden bör ägnas åt anamnesupptagningen. Efter en noggrann analys av vad som framkommit under intervju och undersökning kan oftast en sannolik huvudvärksdiagnos presenteras för patienten.


 

FRÅGOR I HUVUDVÄRKSANAMNES SOM AVSLÖJAR HUVUDVÄRKSTYP


Två huvudvärkssjukdomar är oerhört mycket vanligare än alla övriga, nämligen migrän och huvudvärk av spänningstyp (HST). Dessa står för över 90% av fallen som söker sjukvård med just huvudvärk som dominerande symtom.

Därutöver handlar det om en handfull sjukdomar som man i första hand skall betänka, både med hänsyn till vanlighet och allvarliga orsaker.

Med hjälp av ett flödesschema avseende frågorna vid anamnesupptagandet, i den ordning de bör ställas, är det i regel inte särskilt svårt för den enskilde undersökaren att ringa in sannolik diagnos.

1. Vilken typ av huvudvärk (attacker, kontinuerlig, etc)?

2. Hur lång är den enskilda attacken (sekunder, minuter, timmar, dagar, osv)?

3. Hur ofta kommer huvudvärken (frekvens)?

4. Vad kännetecknar huvudvärken i övrigt, associerade symtom (övriga karakteristika)?
 

Fråga 1
Huvudvärkstyp
Sannolik typ av huvudvärkFråga 2
Duration
Fråga 3
Frekvens
Fråga 4
Övriga karakteristika
Huvudvärk i klart avgränsade attackerMigrän4 tim - 3 dygn6/mån - 1/årIllamående
Ljus-/ljudkänslig
Ofta halvsidig
Ibland aura före attack, ärftlighet
- " " -Hortons huvudvärk15 min - 3 tim1-8/dygn under 1 vecka - 1 årStrikt ensidig smärta av hög intensitet i eller kring ögat
Symtom från öga/näsa
- " " -TrigeminusneuralgiNågra sekunder - 2 minFlera ggr/dygn under månaderHög intensitet
Triggerpunkter
Huvudvärk nästan dagligenKronisk huvudvärk av spänningstypTim - dygnMinst hälften av dagarna under minst 3 månaderOftast dubbelsidig
- " " -TemporalisarteritDygnVanligen kontinuerligDrabbar äldre, ömma tinningkärl, tuggclaudicatio
- " " -HjärntumörTim - dygnVarierar
Ökar efterhand
Varningssignaler med neurologiska/psykiska symtom
Huvudvärk vid varje uppvaknandeKronisk huvudvärk av spänningstyp pga spänningar i tuggmusklerTim - dygnDe flesta morgnarÖmma, hypertrofiska tuggmuskler
- " " -Läkemedelsutlöst huvudvärkTim - dygnVarje morgonTrötthet




UNDERSÖKNING AV PATIENT MED HUVUDVÄRK
 

Allmäntillstånd
 

  • Huvudvärk just nu?
  • Oro, nedstämdhet, kontaktkvalitet?
  • Rörelsemönster, kroppshållning?
  • Avmagring m fl allmänna eller endokrina sjukdomstecken?
  • Blodtryck

Neurologiskt status
 

  • Ögonbottnar, synfält, pupiller, pupillreflexer, ögonrörelser.
  • Ytlig sensibilitet ansikte inklusive hornhinna, huvud och hals.
  • Uppsträckta armar (Grasset), handgrepp, gång.
  • Diadochokinesis, Romberg, finger-näs, häl-knä.
  • Muskelreflexer i extremiteter, fotsulereflexer.

Lokalstatus huvud, nacke, halsrygg
 

  • Hållning och rörelser i huvud-nacke-hals-axlar (inkl tuggapparaten).
  • Palpation av perikraniella muskler, muskelfästen, spinalutskott med patienten i liggande och avslappnad:
    - vilotonus, ömhet?
  • Aktiv/passiv rörlighet i nacke.
  • Nackstyvhet?
  • Palpation av tinningartärer.
  • Auskultation av huvud/hals:
    blåsljud?


FARLIG HUVUDVÄRK - VARNINGSSIGNALER SOM BÖR FÖRANLEDA YTTERLIGARE UTREDNING


Förutom de vanliga huvudvärkssjukdomarna är det viktigt att kunna känna igen huvudvärk som symtom på farliga bakomliggande sjukdomar så att behandling inte fördröjs.

Dessa tillstånd utgörs av:

  • Intrakraniell tumör
  • Intrakraniell blödning och subaraknoidalblödning
  • Jättecellsarterit
  • Karotis/vertebralisdissektion
  • Central ventrombos (sinustrombos)
  • Arteriell hypertension
  • Benign intrakraniell hypertension
  • Intrakraniell infektion

När bör datortomografi (CT) skalle utan/med kontrast aktualiseras?


Misstänk intrakraniell expansivitet vid:

  • Epileptiskt anfall.
     
  • Staspapill.
     
  • Ökande neurologiska bortfallssymtom;
    motoriska, sensoriska, dubbelseende, synfältsstörningar eller kortvariga episoder med nedsatt syn.
     
  • Personlighetsförändring, t ex ökande apati, aggressionsutbrott eller oklar ångest.
     
  • Nytillkommen huvudvärk med kräkningar.
     
  • Nytillkommen huvudvärk som ökar vid kroppsansträngning, hosta eller krystning.
     
  • Migränliknande huvudvärk med atypisk aura, som aldrig skiftar sida (misstänk arteriovenös kärlmissbildning).
     
  • Huvudvärksattack med dubbelseende eller ensidig pupillvidgning (misstänk aneurysm).
     
  • Medvetandeförlust vid huvudvärk (misstänkt cysta eller tumör i anslutning till hjärnans ventrikelsystem)

Misstänk sinustrombos eller benign intrakraniell hypertension vid:

  • Nydebuterad huvudvärk, som inte viker inom några dagar utan snarare ökar, ofta men ej alltid kombinerad med kräkningar, synnedsättning eller neurologiska bortfallssymtom.
     
  • Staspapill.
     
  • Debut av ovanstående i anslutning till förlossning, p-piller eller annan medicinering.

Misstänk subaraknoidalblödning vid:
 

  • Urakut debuterande intensiv huvudvärk, ibland men ej alltid i anslutning till kroppsansträngning, hosta, krystning eller sexuell aktivitet.
    Samtidig nackstyvhet, ljuskänslighet och/eller illamående.

När bör magnetresonanstomografi (MRT), eventuellt med MR-angiografi aktualiseras?


Sjukdomar i hypofysområdet, skallbasen och bakre skallgropen visualiseras optimalt med MRT, som i sådana fall kan övervägas som primär undersökning, alternativt som komplettering efter datortomografi.

  • Huvudvärksattack med dubbelseende eller ensidig pupillvidgning (misstänk expanderande aneurysm).
     
  • Tilltagande huvudvärk vid kroppsansträngning, hosta eller krystning (misstänk expanderande aneurysm eller process i bakre skallgrop).
     
  • Kvarstående misstanke om sinustrombos, med symtom enligt ovan.
     
  • Akut ensidig ansiktssmärta med liten pupill och nedhängande ögonlock samma sida, debut av/risk för ischemiskt stroke inom några dygn (misstänk carotisdissektion).
     
  • Akut ensidig värk i bakhuvud - debut av/risk för ischemiskt stroke inom några dygn (misstänk vertebralisdissektion).
     
  • Tecken till endokrin dysfunktion, t ex amenorré, akromegali, försenad längdtillväxt (misstänk hypofystumör).


När bör lumbalpunktion övervägas?
 

  • Vid samtidig feber, nackstyvhet, allmänpåverkan, förvirring (misstänk meningit, encephalit).
     
  • Vid kvarstående misstanke om subaraknoidalblödning trots normal datortomografi skalle.
     
  • Vid misstanke om benign intrakraniell hypertension trots normal datortomografi, med symtom enligt ovan.

När bör blodprovsutredning övervägas?
 

  • Nydebuterad långdragen huvudvärk över 50 års ålder (misstänk temporalisarterit).


HANDLÄGGNING AV NYDEBUTERAD AKUT / HALVAKUT INSÄTTANDE HUVUDVÄRK


Utan neurologiska fynd i status och opåverkat / påverkat allmäntillstånd:

MisstänkUtredning
Primär ansträngningsutlöst huvudvärkCT-skalle
LP
Primär hosthuvudvärkCT-skalle
LP
Primär huvudvärk vid sexuell aktivitetCT-skalle
LP
Sinusit (inkl. ethmoidal-/sphenoidalsinus)Rtg sinus/CT skalle
SubaraknoidalblödningCT-skalle
LP
HjärnblödningCT-skalle
HjärninfarktCT-skalle
Karotis/vertebralisdissektionDoppler/MR
Överväg ävenUtredning
MigränCT-skalle
Hortons huvudvärkCT-skalle
GlaukomÖgonkonsult
TemporalisarteritBlodprov, SR
TrigeminusneuralgiCT-skalle
MR
LP
Idiopatisk intrakraniell hypertension
(vanligen med papillödem)
CT-skalle
Akut hypertension
inklusive fäokromocytom
CT-skalle, blodprov



Med neurologiska fynd i status och vanligtvis påverkat allmäntillstånd:

MisstänkUtredning
SubaraknoidalblödningCT-skalle
LP
HjärnblödningCT-skalle
HjärninfarktCT-skalle
Karotis/vertebralisdissektionDoppler/MR
Överväg ävenUtredning
Hjärntumör, abscessCT-skalle
SubduralhämatomCT-skalle
SinustrombosCT-skalle/MR-hjärna
Meningit
Encephalit
LP
Aneurysm
Arteriovenös kärlmissbildning
CT-skalle/MR-hjärna
Hydrocephalusutveckling pga
cysta/tumör eller missbildning
vid hjärnans ventrikelsystem
CT-skalle
Tumör eller missbildning
i bakre skallgropen
MR-hjärna



Exempel på problemställningar som bör föranleda konsultation av specialist inom huvudvärksbehandling
 

  • Terapiresistent eller atypisk migrän.
     
  • Kronisk huvudvärk med osäker diagnos eller speciella behandlingsproblem.
     
  • Behov av specialistbedömning eller sjukhusvård i samband med avgiftning vid läkemedelsberoende huvudvärk.
     
  • Hortons huvudvärk, särskilt den kroniska formen.
     
  • Misstanke om kronisk paroxysmal hemikrani eller annan oklar attackhuvudvärk.
     
  • Trigeminusneuralgi eller annan kraniell neuralgi med otillräcklig effekt av karbamazepin eller annat antiepileptikum.
     
  • Misstanke om central neurogen smärta.


Exempel på indikationer för konsultation av andra specialister


Ögonläkare:

  • Framträdande orbital smärta eller andra tecken på glaukom (grön starr).
     
  • Misstanke om refraktionsstörning eller skelning som bidragande till huvudvärk.
     
  • Benign intrakraniell hypertension eller annat huvudvärkstillstånd med risk för synpåverkan.

ÖNH-specialist:

  • Oförklarad hörselnedsättning eller påtaglig yrsel vid huvudvärk.
     
  • Misstanke om sjukdom i bihålor, svalg, ansiktsregion (inklusive atypisk ansiktssmärta) eller öron som orsak eller bidragande till huvudvärk.
     
  • Atypisk ansiktssmärta.

Tandläkare/bettfysiolog/käkkirurg:

  • Tecken på tandgnissling, tandpressning eller tungpressning.
     
  • Smärta eller dysfunktion inom tuggapparaten.
     
  • Atypisk ansiktssmärta.

Smärtspecialist:

  • Terapiresistens vid atypisk ansiktssmärta, postherpetisk neuralgi eller central neurogen smärta.
     
  • Misstanke om cervikal orsak till svårbehandlad huvudvärk, t ex för diagnostiska blockader.



ICD-10

Huvudvärk R51.9

 

Litteraturhänvisning
 

  1. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;1:9-160.
     
  2. Huvudvärk-teori och klinik, Eds. Dahlöf, C., J Carlsson, J.-E. Hardebo, K Laurell, P-E Lygner., Studentlitteratur, Lund, 2006;1-288
     
  3. The Headaches. 3rd Edition. Eds. J. Olesen, P.J. Goadsby, N.M. Ramadan, P. Tfelt-Hansen and K. M. A. Welch, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1-1169.

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 250

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Huvudvärk, primär utredning

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken


Specialistläkare/ Legitimerad läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, GLA, Palliativa sektionen


ST-läkare
Strokeenheten, Oskarshamns sjukhus


Specialistläkare
Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen i Lerum, Södra Älvsborgs Sjukhus


Överläkare/ Specialistläkare
Kvinnokliniken Höglandssjukhuset Eksjö


Läkare geriatrik/allmänmedicin
Primärvård VC


Strokeläkare
Kungälvs Sjukhus, Geriatrik- och rehabiliteringskliniken


Läkare, Vårdhygien
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Infektionskliniken, Trollhättan


Legitimerad läkare
Flyktingmedicinskt centrum
AT-LÄKARE

Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
ÖVRIGT

Klinikchef
Folktandvården, Specialkliniken för sjukhustandvård/oral medicin Göteborg
annons