Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Lokalbedövningsmedel, toxisk reaktion (LAST)
Författare Docent , Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2017-04-21
Specialitet Kirurgi, Intoxikation, Anestesi, Ortopedi, ÖNH, Plastikkirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Lokalbedövningsmedel (lokalanestesimedel) används för att ge patienter smärtfrihet vid en rad kirurgiska ingrepp och medicinska undersökningar. De används också vid tandläkaringrepp, veterinärmedicinska ingrepp och vid behandling av akut eller kronisk svår smärta.

Lokalbedövning administreras vanligen som injektionsvätska men kan även ges i salva, gel eller i sprayer. Injektioner utförs genom infiltration lokalt med spruta och injektionsnål eller genom perifera nervblockader, t ex epidural-, spinal- eller plexusblockad. Blockader läggs antingen som en engångsdos (bolusdos), via upprepade doser eller i kontinuerlig infusion. Bolusdoser kan administreras av en sjuksköterska, läkare eller av patienten själv (i PCA eller PCEA). Det är vanligt att blockader ges som en kombination av lokalanestesimedel och opioider. Det finns ett flertal varianter av kombinationer för olika typer av blockader för att få en modererad effekt.

En toxisk reaktion kan uppträda oväntat och plötsligt efter en injektion av lokalanestesimedel med en dramatisk påverkan av patientens tillstånd, i uttalade fall kan reaktionen bli livshotande. I modern engelskspråkig litteratur benämns toxiska reaktioner för LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity). Dominerande symptom vid en toxisk reaktion är CNS-symptom och kardiovaskulära symptom, i uttalade fall kardiovaskulär kollaps med risk för plötslig död. Inför stora blockader (regionalanestesi) måste alltid en intravenös perifer venkanyl (PVK) finnas på patienten för att kunna ge intravenös behandling. Tillgång till anestesiutrustning och möjligheter att ge konstgjord andning och livräddande insatser måste också finnas till hands. Detsamma gäller alltid vid tillförsel av mer än 20 ml lokalbedövningsmedel.

Toxiska reaktioner skiljs från allergiska reaktioner, vasovagala reaktioner med svimning och biverkningar av adrenalintillsatser. Vasovagala reaktioner med pulsfall och blodtrycksfall uppträder lätt vid smärtsamma injektioner – framför allt på unga, nervösa, irriterade, ängsliga, oroliga eller gängliga individer. Äkta allergisk reaktion på lokalanestesimedel är extremt sällsynt och förväxlas ofta med andra obehagliga reaktioner, t ex svimning, men allergisk reaktion på tillsatser (bärare) i lokalanestesimedel förekommer. Remiss till allergolog bör skrivas vid misstanke om äkta allergisk reaktion och en hudprovokation bör utföras under övervakning, gärna på en operationsavdelning i närvaro av en anestesiläkare. Varsamhet med begreppet ”Cave” skall tillämpas gällande lokalanestesimedel.

Utöver systemtoxiska reaktioner bör det uppmärksammas att prilokain (Citanest, Citanest Dental Octapressin, EMLA) i för höga doser kan ge upphov till methemoglobinemi med nedsatt syretransporterande förmåga i blodet. Vid methemoglobinemi blir patienten cyanotisk eller gråblek och blodet får chokladbrun färg. Methemoglobinemi över 25 % anses som livshotande och bör behandlas med antidoten metylenblått (metyltionin) givet i.v. (1-2 mg/kg). Även vid användning av prilokain i krämform, EMLA, kan reaktionen uppträda. Alltför liberal insmörjning med EMLA-kräm, exempelvis vid brännskador, särskilt på småbarn, ska undvikas. Methemoglobinemi har även inträffat efter överdosering med lokalanestesigel i urinblåsan (tamponering).


 

FARMAKOLOGI
 

Lokalanestesimedel indelas huvudsakligen i två grupper; aminoamider och aminoestrar. Estrar har generellt högre toxicitet än aminoamider och samtliga preparat har avregistrerats i Sverige men finns i många andra länder. De förekommande preparaten i Sverige, som alla är av amidtyp, är Carbocain, Xylocain, Citanest, Narop, Chirocaine och Marcain. Preparaten förekommer i olika koncentrationer, vanligen halv- (5 mg/ml) eller enprocentig lösning (10 mg/ml) med eller utan adrenalintillsats. Nesacain (klorprokain) förekommer på enstaka kliniker som licensmedel (snabbt anslag). Inom tandläkarpraxis används bl a Xylocain, Citanest och Septocaine. Septokain innehåller artikain som är ett vanligt lokalanestesimedel inom odontologin av aminoamidtyp.

Lokalanestesimedel är relativt fettlösliga, upptaget i vävnaderna är relaterat till det lokala blodflödet. Medlen passerar lätt över blodhjärnbarriären och centralnervösa effekter och systemtoxiska effekter uppträder vanligen inom få minuter efter en överdos. Metabolismen sker huvudsakligen i levern. Vissa läkemedel som metaboliseras i levern fördröjer nedbrytningen av lokalanestesimedel, t ex antidepressiva läkemedel. Läkemedelsinteraktioner kan påverka toxiciteten.

Olika lokalanestesimedel har olika egenskaper avseende systemtoxicitet. Carbocain, Xylocain och Citanest kan kategoriseras som läkemedel med låg toxicitet, Narop och Chirocaine som läkemedel med medelhög toxicitet och Marcain som ett medel med hög toxicitet.

Cirkulationspåverkan orsakad av Marcain är mer uttalad och svårare att behandla jämfört med övriga lokalanestesimedel. När CNS-symptom uppträder är hjärtpåverkan vid toxisk reaktion av Marcain kraftigare än vid reaktion av Narop.

Risken för en toxisk reaktion blir särskilt stor om bolusdoser ges ovanpå en kontinuerlig infusion som går i en infusionspump. Särskilt känsligt är det med kontinuerlig infusion av Marcain som har en relativt lång halveringstid. Extra bolusdoser till en patient som går med en kontinuerlig infusion av Marcain måste ges med största försiktighet och helst med annat läkemedel med lägre toxicitet, t ex Xylocain eller Carbocain. Toxiciteten av olika lokalanestesimedel som ges samtidigt är additiv.

Absorptionen av lokalanestesimedel (i.v.) vid nervblockad varierar med typen av blockad. Högst är den efter interkostalblockader följt av kaudalblockad, epiduralblockad, plexusblockad och femoralisblockad. Stor försiktighet bör därför iakttas vid läggandet av en interkostalblockad eller kaudalblockad. Infraklavikulär blockad är farligare än axillär plexusblockad.

 

Tabell 1. Toxikologiska data över lokalanestesimedel

Mepivakain
(Carbocain)
Lidokain
(Xylocain)
Prilokain
(Citanest)
Ropivakain
(Narop)
Levobupivakain
(Chirocain)
Bupivakain
(Marcain)
ToxicitetLågLågLågIntermediärIntermediärHög
DurationKort-medellångKortKortLångLångLång
Maximal dos engångsblockad (4 timmar)400 mg400 mg400 mg300 mg150 mg150 mg
Max-dos mg/kg5 mg4 mg5 mg3 mg2 mg2 mg
Maximal dygnsdos1000 mg1200 mg1200 mg800 mg400 mg400 mg
Halveringstid (t1/2 h)1,91,61,61,81,32,7




Tabell 2. Maxdoser av lokalanestesimedel till barn doserat i ml efter vikt.

Vikt (kg)Marcain 2,5 mg/mlMarcain 2,5 mg/ml + adrenalinMarcain 5 mg/mlMarcain 5 mg/ml + adrenalinXylocain 10 mg/mlXylocain 10 mg/ml + adrenalinCarbocain 5 mg/mlCarbocain 5 mg/ml + adrenalinVikt (kg)
108,0 ml12,0 ml--5 ml7,0 ml10 ml14,0 ml10
129,6 ml14,4 ml--6 ml8,4 ml12 ml16,8 ml12
14--5,6 ml8,4 ml7 ml9,8 ml14 ml19,6 ml14
16--6,4 ml9,6 ml8 ml11,2 ml16 ml22,4 ml16
18--7,2 ml10,8 ml9 ml12,6 ml18 ml25,2 ml18
20--8,0 ml12,0 ml10 ml14,0 ml20 ml28,0 ml20
22--8,8 ml13,2 ml11 ml15,4 ml22 ml30,8 ml22
24--9,6 ml14,4 ml12 ml16,8 ml24 ml33,6 ml24
26--10,4 ml15,6 ml13 ml18,2 ml26 ml36,4 ml26
28--11,2 ml16,8 ml14 ml19,6 ml28 ml39,2 ml28
30--12,0 ml18,0 ml15 ml21,0 ml30 ml42,0 ml30
32--12,8 ml19,2 ml16 ml22,4 ml32 ml44,8 ml32
34--13,6 ml20,4 ml17 ml23,8 ml34 ml47,6 ml34
36--14,4 ml21,6 ml18 ml25,2 ml36 ml50,4 ml36
38--15,2 ml22,8 ml19 ml26,6 ml38 ml53,2 ml38
40--16,0 ml24,0 ml20 ml28,0 ml40 ml56,0 ml40


 

Administrationsteknik
 

Höga koncentrationer lokalanestesimedel i blodbanan kan uppkomma på grund av ofrivillig intravaskulär injektion, överdosering eller ovanligt snabb absorption från rikt vaskulariserad vävnad. Snabb absorption uppkommer vid infiltrationsanestesi, framför allt om injektionen sker i ansiktet kring munhålan, i näsan eller i svalget. Absorptionen ökar vid perifer kärldilatation och hög hjärtminutvolym med snabb puls.

Centrala blockader (ansikte, hals, skalp, ovan och under klavikeln) medför större risk för toxisk reaktion än perifera blockader.

Vid epiduralblockader uppkommer en toxisk reaktion lättare om injektionen sker in i en ven (epidurala vener). Epiduralrummet är rikt vaskulariserat och det händer att en epiduralkateter accidentellt vandrar in i eller perforerar en ven. Om lokalanestesimedel ges i en epidural ven cirkulerar det till hjärtat inom en minut, vilket kan orsaka plötsligt cirkulationsstillestånd. Vid blodig aspiration i en epiduralkateter bör katetern läggas om. Injektion av en bolusdos lokalbedövningsmedel epiduralt skall därför alltid föregås av ett aspirationstest avseende blod samt administration av en testdos, vilket kan detektera alltför snabbt upptag i systemcirkulationen. Tillsats av adrenalin i testdosen kan underlätta upptäckten av en intravenös injektion genom att patienten reagerar med snabb puls (takykardi). Adrenalin används vanligen inte i huvudparten av det som ges epiduralt (8-14 ml) utan endast i testdosen (4 ml).

Toxiska reaktioner beror på höga plasmakoncentrationer, oftast kortvarigt. Adrenalintillförsel i lokalanestesimedel ger upphov till lokal vasokonstriktion, vilket bromsar upptaget och minskar risken för systemtoxisk reaktion vid korrekt anlagd epidural. Som regel tolererar man därför något högre doser lokalanestesimedel med adrenalin än utan.


 

SYMPTOM
 

Vid höga koncentrationer av lokalanestesimedel i blodet påverkas i huvudsak CNS och det kardiovaskulära systemet så att systemtoxiska reaktioner uppstår. Alla lokalanestesimedel av amidtyp förorsakar i hög dos liknande CNS-symptom, medan de kardiovaskulära effekterna skiljer sig mellan olika läkemedel, både kvantitativt och kvalitativt.

Vid tillförsel av lokalanestesimedel i höga doser måste alltid patienten övervakas noggrant. Ett vanligt samtal kan många gånger avslöja en systemtoxisk reaktion genom att patienten plötsligt blir oklar, somnolent, talar långsamt eller får sluddrigt tal. Patienter som just fått en blockad anlagd, t ex en plexus axillarisanestesi, får därför aldrig lämnas ensam i väntan på blockadens anslag.

CNS-toxicitet uppträder gradvis med symptom och reaktioner av stigande allvarlighetsgrad. Vanliga initiala symptom är stelhet i mun och tunga, vilket gör det svårare att tala (perioral bedövning och stelhetskänsla, sluddrigt tal). Tinnitus och ljudöverkänslighet (hyperakusi) kan också uppträda tidigt. Symptomen uppträder i regel i ordningsföljden dåsighet, parestesier i tunga och mun, tinnitus, muskelkramper, kramper, koma, andningsstillestånd och slutligen hjärtstillestånd. Observera svårigheterna att upptäcka de initiala symptomen på sövd patient!

CNS-symptom varslar om att en kardiovaskulär reaktion är nära förestående, varför tillförseln av lokalanestesimedel måste avbrytas omedelbart.

 

Vanliga CNS-symptom på toxisk reaktion av lokalanestesimedel:
 

  • Berusningskänsla
  • Cirkumoral parestesi
  • Domningar i tungan
  • Hyperakusi, hörselhallucinationer
  • Tinnitus
  • Synstörningar
  • Svårighet att artikulera
  • Långsamt, sluddrigt tal
  • Muskelryckningar
  • Svårigheter att fästa blicken
  • Tremor
  • Generaliserade kramper
  • Medvetslöshet


Kardiovaskulära symptom

Om patienten är sederad med läkemedel eller sövd med narkosmedel, kan det vara svårt att upptäcka tidiga tecken på CNS-toxicitet. Hos dessa patienter kan kardiovaskulära symptom utgöra de första alarmerande tecknen på en toxisk reaktion.

En kardiovaskulär reaktion ger sig ofta först till känna med takykardi. Därefter följer blodtrycksfall, hjärtarytmier av olika slag, breddökade QRS-komplex, bradykardi, upprepade kortvariga asystolier och slutligen hjärtstillestånd. Förloppet på en toxisk reaktion med kardiovaskulära symptom kan vara hastigt.

Hos en sövd patient kan bradykardi och oregelbunden rytm (överhoppade slag - sinus arrest) vara första symptomet på en toxisk reaktion följt av blodtrycksfall och asystoli.

Metabola symptom på en toxisk reaktion är syrebrist, hyperkapné, metabolisk acidos och hyperkalemi. Metabolisk acidos i sig ökar risken för en toxisk reaktion eftersom en större fraktion av läkemedlet cirkulerar fritt i plasma och påverkar hjärtat.


 

OMHÄNDERTAGANDE
 

Vid en toxisk reaktion måste åtgärder omedelbart vidtas. Vakenhet, andning och hemodynamik kan förändras snabbt. Kramper, psykomotorisk oro, vakenhetssänkning och illamående är relativt vanligt. Behandlingen är i huvudsak symptomatisk. Vanligen är de toxiska symptomen snabbt övergående inom ett par minuter. Initiala åtgärder innebär att man säkerställer vitala funktioner avseende andning och cirkulation. Oftast räcker det med att man ger syrgas och eventuellt något kramplösande medel som diazepam.

 

Akuta åtgärder (se rubriker nedan för detaljer)
 

  • Avbryt tillförseln av lokalanestesimedel
     
  • Lägg patienten ner i ryggläge med lätt höjd huvudända
     
  • Ge syrgas (alltid!) via andningsblåsa (Rubens blåsa)
     
  • Noggrann övervakning av vakenhet och andning
     
  • Understöd andning och cirkulation, undvik hypoxi och hyperkapné
     
  • Vid behov: assisterad ventilation, maskventilation eller intubation
     
  • Om kramper inte upphör spontant inom 15-20 sekunder ges tiopental (Pentothal Natrium) 1-3 mg/kg i.v. (50-100 mg) eller diazepam (Stesolid) 0,1 mg/kg i.v. (5-10 mg, verkar något långsammare)
     
  • Alternativt till tiopental ges små doser propofol (Propofol) 10-60 mg långsamt intravenöst. Observera risken för blodtrycksfall.
     
  • Injektion av muskelrelaxantia, t ex suxameton (Celocurin) 0,5 mg/kg bör ges vid svårigheter att ventilera patienten.
     
  • Vid blodtrycksfall/bradykardi ges en vasopressor, t ex efedrin 5-10 mg i.v. (kan upprepas efter 2-3 minuter) eller adrenalin 0,05-0,1 mg i.v. (upprepade doser 0,1 mg/ml). Även fenylefrin 0,1-0,2 mg iv kan prövas.
     
  • Atropin (atropin) 0,5-1 mg i.v. ges vid bradykardi.
     
  • Natriumbikarbonat (50-100 ml, 60-120 mmol) ges vid acidos på liberal indikation. Eftersträva positivt Base Excess (BE).
     
  • Sätt en artärnål och kontrollera blodgaser
     
  • Hyperton koksaltlösning bör ges vid breddökade QRS-komplex (200 mmol Natrium hastigt i.v)
     
  • I händelse av cirkulationsstillestånd ska hjärt-lungräddning utföras omedelbart och lipidbehandling (ILE) bör prövas.
    – Ge bolus av en 20 % lipidemulsion (Intralipid), 1,5 ml/kg i.v. alt 100 ml snabbt intravenöst.
    – Starta en infusion med en lipidemulsion 0,25 ml/kg/min i 10 min, under tiden som hjärt-lungräddning utförs, alt. 100 ml intravenöst.
    – Bolusdoser kan upprepas var 5:e minut, två eller tre gånger om det behövs, 1,5 ml/kg Intralipid.
    – Mer än 12 ml/kg lipidemulsion bör ej ges totalt (840 ml till 70 kg:s patient). Avbryt infusionen efter stabiliserad cirkulation.
     
  • Provtagning: Arteriell blodgas med syra-basstatus, täta elektrolytkontroller (rutinstatus), B-glukos
     
  • Fortsatt behandling styrs efter patientens tillstånd
     
  • Vid svåra arytmier kan amiodaron (Cordarone) användas
     
  • Undvik kalciumblockerare och betablockerare
     
  • Långdragen hjärt-lungräddning kan behövas vid toxisk reaktion av bupivakain (Marcain)
     
  • Om patienten inte svarar på behandling med lipider och vasopressorer, skall om möjligt behandling i hjärtlungmaskin (ateriovenös ECMO) startas. Eftersom sådan behandling oftast startas med fördröjning kan det vara klokt att kontakta närmaste enhet med resurser för behandling med hjärtlungmaskin. Geografiska skäl kan göra denna behandling omöjlig.

Fri luftväg
 

  • Ryggläge, lätt höjd huvudända, optimal intubations- och ventilationsposition
  • Assisterad ventilation
  • Käklyft, nästub eller svalgtub vid maskventilation
  • Endotrakeal intubation, i nödfall larynxmask
  • Syrgas
  • Pulsoximeter
  • Förebygg och undvik aspiration

Fri venväg
 

  • Perifer venkateter (PVK), vid medvetslöshet minst två
  • Artärkateter, vid medvetslöshet eller cirkulationspåverkan
  • Central venkateter (CVK), vid medvetslöshet eller cirkulationspåverkan

Cirkulatorisk övervakning
 

  • EKG med arytmiövervakning, kontinuerligt samt på papper
  • Invasiv monitorering, kontinuerligt artärtryck och centralt ventryck (CVP) vid allvarlig cirkulationspåverkan
  • Pulsoximeter
  • Ultraljud hjärta (UCG)
  • KAD med timdiures

Lipidbehandling (ILE - Intravenous Lipid Emulsion)

Flera djurexperimentella studier och fallbeskrivningar på människa har visat att snabb tillförsel av lipider intravenöst (ILE) vid cirkulationskollaps efter överdosering med bupivakain (Marcain) ökar överlevnaden. Mekanismen är ännu inte fullständigt klarlagd, man tror att lipiderna binder en del av den fria fraktionen av läkemedlet i plasma varvid lokalanestesimedel diffunderar ut från myokardiet och toxiciteten reduceras ("sink theory"). Man får en diffusionsgradient från hjärtceller ut i blodbanan, vilket reducerar hjärttoxiciteten. Det som tidigare kallades ”sink theory” har nu ersatts av ”shuttle theory”. Man tror att lipider gör att man förändrar distributionen av lokalanestesimedel i olika compartments på ett gynnsamt sätt. En annan teori är att fettet utgör ett näringssubstrat för hjärtat med positiva effekter. ILE ger också upphov till en vasokonstriktion som gör att blodtrycket stiger även när vanliga vasopressorsubstanser som adrenalin inte fungerar.

Ytterligare studier på människa behövs för att konfirmera dessa data, men studierna är så pass övertygande att flera nationella specialistföreningar i anestesi rekommenderar denna behandling i händelse av kardiovaskulär kollaps, särskilt vid överdosering med bupivakain. Konceptet stöds av flera fallbeskrivningar på människa. Däremot är data vid användning av ILE på andra förgiftningar med cirkulationskollaps mer motsägelsefulla och ILE bör användas med försiktighet. ILE kan ge olika biverkningar såsom utveckling av ARDS och akut pankreatit. Om terapin används bör triglyceridnivån i plasma kontrolleras efter 24 timmar liksom s-amylas.

 

Behandling av kramper

Trots viss andningsdeprimerande effekt, så är diazepam (Stesolid) ett väl beprövat preparat mot generella kramper i behandlingen av toxisk reaktion. Lämplig startdos är 5-10 mg i.v. diazepam ges sedan i doseringen 5 mg x 3, plus vid behov.

Kontrollera EKG och ST-depression! Räcker det inte med diazepam kan man använda tiopental (Pentothal Natrium) eller propofol (Diprivan). Tiopental ges intravenöst i små doser, 50-100 mg. Propofol bör också ges i små doser, 20 mg i.v. eller i kontinuerlig infusion (20 mg/ml 5-10 ml/timma). Observera risken för blodtrycksfall.

 

ICD-10

Lokalanestetika T41.3

 

Referenser
 

Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology. 1979;51:285-287.

Di Gregorio G, Neal JM, Rosenquist RW, Weinberg GL. Clinical presentation of local anesthetic systemic toxicity: a review of published cases, 1979-2009. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:179-185.

Scott DB, Lee A, Fagan D, Bowler GM, Bloomfield P, Lundh R. Acute Toxicity of Ropivacaine Compared with That of Bupivacaine Anesth Analg. 1989 Nov;69(5):563-9.

Knudsen K, Beckman Suurküla M, Blomberg S, Sjövall J, & Edvardsson N. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. British Journal of Anaesthesia, 1997;5:507-514.

Corcoran W, Butterworth J, Weller RS, et al. Local anesthetic-inducedcardiac toxicity: a survey of contemporary practice strategies among academic anesthesiology departments. Anesth Analg. 2006;103:1322-1326.

Mayer E. The toxic effects following the use of local anesthetics. JAMA. 1924;82:876-885.

Moore DC, Bridenbaugh LD. Oxygen: the antidote for systemic toxic reactions from local anesthetic drugs. JAMA. 1960;174:102-107.

Prentice JE. Cardiac arrest following caudal anesthesia. Anesthesiology. 1979;50:51-53.

Weinberg GL. Lipid emulsion infusion: resuscitation for local anesthetic and other drug overdose. Anesthesiology. 2012 Jul;117(1):180-7.

Ozcan MS, Weinberg G. Intravenous lipid emulsion for the treatment of drug toxicity. J Intensive Care Med. 2014 Mar-Apr;29(2):59-70.

Heinonen JA, Litonius E, Salmi T, Haasio J, Tarkkila P, Backman JT, Rosenberg PH Intravenous Lipid Emulsion Given to Volunteers does not Affect Symptoms of Lidocaine Brain Toxicity. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 2015, 116, 378–383

Heinonen JA, Skrifvars MB, Haasio J, Rosenberg PH, Backman JT, Litonius E. Intravenous lipid emulsion for levobupivacaine intoxication in acidotic and hypoxaemic pigs. Anaesth Intensive Care. 2016 Mar;44(2):270-7.

Heinonen JA, Schramko AA, Skrifvars MB, Litonius E, Backman JT, Mervaala E, Rosenberg PH. The effects of intravenous lipid emulsion on hemodynamic recovery and myocardial cell mitochondrial function after bupivacaine toxicity in anesthetized pigs. Hum Exp Toxicol. 2017 Apr;36(4):365-375.

Hoegberg LCG, Bania TC, Lavergne V, & Lipid Emulsion Workgroup Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for local anesthetic toxicity. Clin Toxicol. 2016 Mar;54(3):167-93.

Gosselin S, Hoegberg LC, Hoffman RS, et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2016 Dec;54(10):899-923.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2489

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Lokalbedövningsmedel, toxisk reaktion (LAST)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig

annons
annons
annons