Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Anemi och järnbrist vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
Författare Professor , Sektionen för gastroenterologi/Skånes universitetssjukhus, Malmö
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-09-27
Specialitet Gastroenterologi, Hematologi
Skriv ut



BAKGRUND


Järnbrist och järnbristanemi är de vanligaste systemiska komplikationerna till inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), men förbises ofta. Anemi och järnbrist nedsätter livskvaliteten generellt och komplicerar i många avseenden sjukdomsförloppet vid IBD. Det är därför angeläget att i samband med behandling och uppföljning av dessa patienter sträva efter en normal järnmättnad och hemoglobinkoncentration och avsaknad av symtom relaterade till anemi eller järnbrist.

För mer information om IBD, se:
 

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), kronisk


Definition


Anemi innebär reducerad hemoglobinkoncentration till följd av en störning av balansen mellan erytrocytproduktion och erytrocytförluster. Vid järnbristanemi är järnförråden uttömda, vilket gör benmärgens järnförsörjning otillräcklig.



Orsaker till anemi vid IBD
 

Vanligast:

  • Järnbrist
  • Kronisk inflammation (funktionell järnbrist)


Andra orsaker:

  • Brist på B12 eller folat - i första hand hos patienter med tunntarmssjukdom eller efter genomgångna tunntarmsoperationer
  • Läkemedel - tiopuriner och sulfasalazin (Salazopyrin) kan inducera anemi, i första hand som del i en pancytopeni
  • Hemolys
  • Myelodysplastiskt syndrom



DIAGNOSTIK
 

Koncentrationen av hemoglobin i blodet varierar från individ till individ. Nedre referensområdesgränsen brukar hos icke-gravida kvinnor anges till 120 g/L och hos män till 130 g/L. De flesta friska individer har dock högre hemoglobinkoncentration än så.

I samband med uppföljning av patienter med IBD bör man varje halvår analysera:
 

  • Hemoglobin
  • Ferritin
  • Vitamin B12
  • Folat


Vid anemisymtom, lågt ferritin eller påvisat sänkt Hb kompletteras utredningen med i första hand:
 

  • MCV
  • Transferrinmättnad
  • Fullständigt blodstatus inklusive retikulocyter


Anemin karakteriseras därefter med utgångspunkt från MCV i mikrocytär, makrocytär eller normocytär anemi.
 

  • Lågt MCV i kombination med normala eller låga retikulocyter talar för järnbrist.
  • Högt MCV med normala eller låga retikulocyter talar för brist på folat och/eller vitamin B12.
  • Förhöjda retikulocytnivåer visar på märgsvar. Om MCV är förhöjt misstänks i första hand hemolys, vid lågt MCV thalassemi.
  • Normocytär anemi kan ses vid kombinerade orsaker eller sekundärt till annan känd sjukdom hos patienten.


Tabell 1. Diagnostik med hjälp av MCV och retikulocyter.

JärnbristFolat- eller B12-bristHemolysThalassemi
MCVlåghöghöglåg
Retikulocyterlåga-normalalåga-normalahögahöga




JÄRNBRISTANEMI
 

Den vanligaste orsaken till anemi hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom är järnbrist, antingen som följd av intestinal blödning och/eller försämrat intag/upptag av järn, eller som konsekvens av kronisk inflammation. Ofta föreligger flera av dessa orsaker samtidigt.

Det järn som tas om hand av makrofagerna vid nedbrytning av röda blodkroppar recirkulerar och återanvänds av benmärgen för blodnybildning. Erytropoesen är helt beroende av att denna omsättning av järn fungerar. 30 mg järn recirkulerar medan det dagliga upptaget inte är större än 1-2 mg. Under normala förhållanden är förlusterna lika stora.

Vid kronisk inflammation är recirkulationen hämmad eftersom järnet binds i makrofager och enterocyter. Vid denna funktionella järnbrist (kronisk inflammationsanemi) sjunker därför järnmättnaden i serum samtidigt som serumferritinnivåerna stiger.

Höga nivåer av interleukin 6 inducerar syntesen av en peptid, hepcidin, i levern. Höga hepcidinnivåer i plasma leder till minskad transport av järn från tarmen och från makrofager till serum.

Se även separat behandlingsöversikt om järnbristanemi på Internetmedicin.se:

Visa översikt "Anemi, järnbrist"


Diagnostik av järnbrist
 

Adekvata järnförråd föreligger i avsaknad av inflammation vid serumferritinkoncentrationer överstigande 100 μg/L i kombination med en transferrinmättnad mellan 16-50 %. Järnbrist karakteriseras i första hand med hjälp av ferritin, transferrinmättnad och CRP (inflammationsmarkör).
 

  • För uttömda järndepåer talar serumferritinkoncentrationer understigande 30 μg/L i kombination med transferrinmättnad < 16 %.
     
  • Serumferritinnivåer mellan 30-200 μg/L i kombination med transferrinmättnad < 20 % talar för järnbrist, även vid samtidig inflammation.
     
  • Vid serumferritinnivåer > 200 μg/L är järnbrist osannolik, oavsett inflammatorisk aktivitet. Aktuell forskning talar för att den gränsen kan komma att höjas.


Tabell 2. Diagnostik med hjälp av ferritin och transferrinmättnad.

Absolut järnbristJärnbrist med samtidig inflammation Järnbrist osannolik
Ferritin< 30 µg/L30-200 µg/L> 200 µg/L
Transferrinmättnad< 16 %< 20 %



I tveksamma fall kan diagnostiken av järnbrist skärpas med hjälp av löslig transferrinreceptor, andelen hypokroma röda blodkroppar eller hemoglobinhalten i reticulocyter. Dessa analyser ger oss också möjligheter att med säkerhet avgöra om det verkligen föreligger järnbrist vid inflammationsrelaterad anemi.


 

BEHANDLING
 

Behandlingen av andra anemityper än järnbrist behandlas ej här. För handläggning av övriga anemityper var god se respektive behandlingsöversikt, exempelvis:
 

Visa behandlingsöversikt "Anemi, B12- och folatbrist"


Schemat i tabell 3 nedan ger vägledning för behandling av järnbrist hos patienter med IBD. Peroral järnterapi kan övervägas hos patienter i stabil remission, men tolereras ofta dåligt. Vid samtidig inflammation absorberas endast små mängder av peroralt tillfört järn från tarmen. Blodtransfusion är endast indicerad vid större, akut blödning.



Tabell 3. Vägledning för behandling av järnbrist vid IBD.

Hb > 120 g/L (kvinnor)
Hb > 130 g/L (män)
Ferritin < 30 µg/L
Hb 100-120 g/L
Ferritin < 100 µg/L
Transferrinmättn. < 16 %
Hb < 100 g/L
Ferritin < 200 µg/L
Transferrinmättn. < 20 %
Total dos i.v. järn 1 gTotal dos i.v. järn 2 gTotal dos i.v. järn 2-3 g

Om otillräcklig effekt
efter 4-6 v:

Addera epoetin
150 E/kg/v



Kommentar
 

  • I de flesta fall är det inte brådskande att höja hemoglobinnivåerna
     
  • Intravenös järnbehandling kan ges med järnsackaros 200 mg 1-3 ggr/vecka eller enklast som infusion av järnkarboxymaltos, 1 g under 15 minuter, med 1-2 veckors intervall mellan infusionerna, alternativt järnisomaltosid 1 g eller upp till 20 mg/kg kroppsvikt som engångsdos.
     
  • Även kronisk inflammationsanemi (funktionell järnbrist) svarar bra på behandling med järn i.v.
     
  • Praktiskt kliniskt har IBD-patienter sällan ett järndeficit < 1000 mg. De flesta patienterna behöver cirka 2 g järn.
     
  • Risken för överdosering av järn är liten.
     
  • Det åtgår 200 mg intravenöst tillfört järn hos kvinnor och 250 mg hos män för att höja Hb 10 g/L respektive Ferritin 20 µg/L, i avsaknad av pågående förluster.
     
  • Det totala järnbehovet (milligram) kan beräknas med utgångspunkt från aktuellt Hb och mål-Hb: kroppsvikt (kg) x (mål-Hb – aktuellt Hb (g/L)) x 0.2 + depåjärn (cirka 1000 mg).
     
  • Efter behandlingen följs järnstatus och ytterligare järn tillförs vid behov. Ett riktmärke kan vara att bibehålla Transferrinmättnad > 20 % och Ferritin > 100 µg/L.
     
  • Erytropoetin blir aktuellt först om den intravenösa järnbehandlingen efter 4-6 veckor inte åstadkommit en adekvat höjning av hemoglobinhalten. Om erytropoetin brukas sker administrationen alltid tillsammans med fortsatt intravenös järnbehandling.
     
  • Om transferrinmättnaden är > 50 % eller vid akut allvarlig infektion rekommenderas att järnbehandlingen skjuts upp.


Behandlingsmål
 

Målet för behandlingen är att:
 

  • Normalisera hemoglobin- och ferritinnivåerna (och nivåerna av B12 och folat)
  • Eliminera anemirelaterade/ järnbristrelaterade symtom och förbättra livskvaliteten


Innan behandlingen avslutas bör järnförråden återfyllas, d v s serumferritin bör vid behandlingens avslutande vara > 100 μg/L.

Efter avslutad behandling bör Hb, B12, folat och järnstatus följas eftersom grundorsaken till anemin inte sällan kvarstår.

 

ICD-10

Crohns sjukdom i tjocktarmen K50.1
Crohns sjukdom, ospecificerad K50.9
Total ulcerös (kroniskt) kolit K51.0
Ulcerös kolit, ospecificerad K51.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K50 Crohns sjukdom [regional enterit]
K51 Ulcerös kolit


Referenser
 

Lindgren S (editor). Tema: Järnbrist. Läkartidningen 2015;112:DAYP

Bager P, Befrits R, Wikman O, Lindgren S, Moen B, Hjortswang H, Dahlerup J. The prevalence of anemia and iron deficiency in IBD outpatients in Scandinavia. Scand J Gastroenterol 2011;46:304-09. Länk

Harbord M, Annese V, Vavricka S, et al. ECCO. The first European evidence-based consensus on extra-intestinal manifestations in IBD. J Crohns Colitis 2016;10:239-54. Länk

Dignass A, Gasche C, Betterworth D et al. ECCO. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in IBD. J Crohns Colitis 2015;9:24-32. Länk

ReinischW, Staun M, Bhandari S, Munoz M. State of the iron : How to diagnose and efficiently treat iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn´s and Colitis 2013;7:429-40. Länk

Gomollon F. Intravenous iron in inflammatory bowel diseases. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:201-7. Länk

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2483

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Anemi och järnbrist vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons