Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Diabetes typ 1, barn, uppföljning
Författare Docent, överläkare , Barn- och Ungdomskliniken/NU-sjukvården, Uddevalla och NÄL (Trollhättan)
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-02-11
Specialitet Pediatrik, Diabetes, Endokrinologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

På landets barnkliniker behandlades sammanlagt år 2015 drygt 7000 barn och ungdomar med diabetes. Övergången till vuxenkliniken sker oftast vid 18 års ålder.

Den stora majoriteten av patienterna har typ 1-diabetes, bara cirka 0,5 % har typ 2-diabetes. Därutöver har ca 0,5 % MODY av olika typer (Maturity Onset Diabetes in the Young).


 

UTREDNING
 

Diagnos
 

I de flesta fall är diabetes-diagnosen uppenbar. Ett slumpmässigt taget blodsocker > 11,1 mmol/l och symtom på diabetes (törst, ökade urinmängder, nattenures) bekräftar misstanken. Alla barn med förhöjt blodsocker (oavsett vid vilken tidpunkt på dygnet detta är taget) bör ses av barnläkare samma dag. Ett andra blodsocker > 11,1 mmol/l bekräftar diagnosen. Vid tveksamheter bör man framför allt kontrollera blodsocker efter måltid eller göra ett oralt glukostoleranstest; ett 2-timmarsvärde på 11,1 mmol/l eller högre (venöst plasmasocker) är diagnostiskt för diabetes. Fasteblodsocker kan även vara av värde, men används fr a för diagnos av typ 2 diabetes hos ungdomar. Observera att barn med tidigt upptäckt diabetes inte alltid har förhöjt HbA1c.

Man kan också följa 24-timmars blodsocker med CGM (Continuous Glucose Monitoring) för att kartlägga graden av blodsockerhöjning.

Om det föreligger stark hereditet för diabetes bör man utföra genetisk diagnostik för MODY.
 

Screening för komplikationer
 

Screening för retinopati (ögonbottenfoto) görs vartannat år från 10 års ålder (eller begynnande pubertet) oberoende av sjukdomsduration, oftare vid positiva fynd.

Screening för nefropati (urinprov för mikroalbuminuri) utförs minst en gång per år efter 5 års diabetesduration, senast vid från 10 års ålder.

Blodtryck kontrolleras regelbundet och minst en gång/år efter 5 års diabetesduration, senast vid från 10 års ålder.

Screening för hypotyreos och celiaki görs vid debuten av diabetes, vanligen varje år de första 2 åren. Screening för hypotyreos bör fortsättningsvis göras årligen, för celiaki med 2-3 års mellanrum.


 

BEHANDLING
 

Insulinbehandling
 

Typ 1 diabetes hos barn innebär alltid insulinbrist och barnen får därför insulin redan från dag 1.

Insulinbehandling kan ske på olika sätt, men idag anses måltidsrelaterat insulin och basinsulin (flerdosbehandling) vara att föredra. De flesta barn med typ 1 diabetes får en initial period med partiell remission (”smekmånadsfasen”) med ett insulinbehov på < 0,5 E/kg och ett nära nog normalt HbA1c. Förskolebarn och fr a barn < 4-5 års ålder behandlas i allt större utsträckning med insulinpump som startas tidigt efter debuten.

Den totala dygnsdosen insulin är ofta cirka 0,7-1,0 E/kg/dag för barn med diabetes typ 1 men kan vara upp till 1,5 eller ibland 2,0 E/kg i puberteten.

 

Behandlingsrekommendationer vid högt blodsocker
 

Ett tillfälligt högt blodsocker (> 8 mmol/l) kan med fördel behandlas om det har gått mer än 2 timmar efter senaste måltid, även om barnet mår bra och inte har ketoner. Man kan då använda den s k korrektionsfaktorn (100 delat med den totala dagliga insulindosen, d v s summan av allt basinsulin och måltidsinsulin) för att sänka blodsockret så att det hinner sjunka till nästa måltid. Max extrados är 0,1 E/kg vid ett tillfälle (förutom måltidsinsulin). Vid otillräcklig effekt kan en ny dos ges efter 2 timmar.

Exempel på uträkning av korrektionsdos:
 

  • Måltidsinsulin under dygnet: 14 E
  • Basinsulin under dygnet: 11 E
  • Totala dagliga insulindos: 25 E
  • Korrektionsfaktorn = 100/25 = 4, d v s 1 E direktverkande insulin sänker blodsockret ca 4 mmol/l.

Detta är ett utgångsvärde på storleken på extrados och man får prova sig fram till vilken korrektionsfaktor som gäller för ett individuellt barn. Vad blodsockersänkningen av en extra enhet i praktiken blir beror naturligtvis på många olika faktorer som t ex aktuellt matintag, insulindos, motion, varierande upptag av insulinet osv.

Om blodsockret är mer än ca 14 mmol/L och barnet har tecken på insulinbrist (illamående, kräkningar, förhöjda ketoner; se även PM om insulinjustering vid sjukdom hos barn med diabetes typ 1) bör man snarast möjligt ge en extrados direktverkande insulin (NovoRapid, Humalog eller Apidra) i dosen 0,1 E/kg.

 

Behandlingsrekommendationer vid hypoglykemi
 

Patienter med diabetes typ 1 bör sträva efter att hålla blodsockret mellan 4 och 8 mmol/L. Vid PG ≤ 3,5 mmol/L bör druvsocker eller annan form av snabbverkande glukos ges. Ca 0,3 g/kg av glukos brukar höja blodsockret med ca 3-4 mmol/l, så det kan vara lämpligt att börja med halva denna mängd druvsocker för at undvika en rekyleffekt, d v s att blodsockret stiger för högt efter en känning. Om blodsockret är 3,5-4,5 mmol/l kan man behöva vidta någon form av åtgärd, som att äta något som innehåller kolhydrater eller senarelägga ett motionspass. Det kan vara bra att ta ett en frukt i denna situation, speciellt om blodsockret är på väg ner. Pilarna på en CGM eller FGM kan vägleda vart blodsockret är på väg.

Har man problem med låga blodsockervärden utan symtom på hypoglykemi (s k omedvetna känningar) ska man sikta på ett lite högre blodsocker och framför allt göra allt för att undvika låga blodsocker under 3,5-4,0 mmol/L under ca 2 veckors tid, så brukar symtomen komma tillbaka.

Alla barn och ungdomar med typ 1 diabetes bör ha glukagon tillgängligt hemma. Vid akut hypoglykemi då barnet inte kan svälja ges glukagon s.c. (dos: 0,1-0,2 ml/10 kg). Glukagon finns som förfylld spruta om 1 mg. Om barnet är medtaget, men ändå kan svälja är flytande glukos ett bra alternativ (finns på apoteket och i många idrottsbutiker, t ex MAXIM).

Se även översikt "Diabetes typ 1, insulinbehandling", "Hypoglykemi, symtom och behandling" och "Diabetes typ 1, barn, insjuknande + handläggning av akuta situationer", länk nedan.

 

Insulinpump
 

En subkutan insulinpump är ett utmärkt redskap för många patienter om man inte lyckas uppnå en tillfredsställande inställning med vanlig flerdosbehandling.

För den oinvigde kan pumpen vara tekniskt krånglig att sätta sig in i, och vi kan i dag inte ha ambitionen att all personal (vare sig sköterskor eller doktorer) skall kunna hantera insulinpumpar på jourtid. Vid krångel med insulinpumpen blir därför första rådet att övergå till reservinsulin med penna. Det är därför viktigt att alla patienter som använder pump har möjlighet att ge insulin med penna eller spruta och har aktuella doser nedskrivna.

 

Råd vid pumpstopp och tillfällig övergång till subkutant insulin
 

Ge samma doser till måltiderna av motsvarande insulinsort med penna eller spruta som patienten tidigare tog med pumpen. Basaldosen i pumpen kan ersättas med NPH-insulin (Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal) uppdelat på 2 doser/dag (dock ej till patienter som kolhydraträknar p g a peakeffekt efter 4-5 timmar), Levemir på 2 (eller möjligen 1) doser/dag eller Lantus som vanligen ges som en dos/dag. Börja med samma antal enheter som basaldosen/dygn och justera efter blodsockervärden. Vid uppdelning på 2 doser ges 50 % på kvällen (70 % med NPH-insulin).

 

Risk för ketoacidos
 

Observera att eftersom pumpen innehåller enbart direktverkande insulin så blir den subkutana insulindepån mycket liten och det blir brist på insulin redan efter ett par timmars avbrott i insulintillförseln. Man bör därför kontrollera ketoner i blod om blodsockret är > 14-15 mmol/L och inte går ner på några timmar efter en extrados, när man vaknar på morgonen med blodsocker > 14-15 mmol/L eller när blodsockret är > 14-15 mmol/l när man ska lägga sig.

Alla barn och ungdomar som använder insulinpump bör ha tillgång till mätning av blodketoner.

Ett stopp i pumpen medför att blodketoner stiger med ca 0,1-0,2 mmol/L per timme. Barnet kan vakna med högt blodsocker, illamående och eventuellt kräkningar om man inte kontrollerat och eventuellt åtgärdat ett högt blodsocker som beror på problem i insulintillförseln på kvällen. Efter 6-8 timmar är barnen vanligen illamående, men har ej kräkningar eller acidos. Vid sjukdom eller intag av alkohol utvecklas dock ketonemi snabbare.

Extradoser p g a högt blodsocker måste ges med penna eller engångsspruta eftersom pumpstopp kan vara den bakomliggande orsaken. Risken för ketoacidos är ungefär fördubblad för ett barn som använder insulinpump, och i de allra flesta fallen orsakas detta av att man felaktigt tror sig ha givit extra insulin med pumpen i en situation när denna inte fungerar. Observera att det inte är pumpens fel om det blir ketoacidos. Alla användare ska veta vad man gör vid ett pumpstopp så att ketoacidos kan undvikas.

(Se även översikt "Insulinpumpsbehandling" och "Ketoacidos, diabetes", länk nedan).

 

Behandlingsmål
 

Behandlingsmål för diabetes typ 1 enligt ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) är ett HbA1c lägre än cirka 58 mmol/mol i alla åldrar (lägre än 7,5 % med så kallad DCCT-metod på HbA1c). I Sverige uppfylls dessa behandlingsmål för diabetes typ 1 väl vad beträffar de flesta yngre barn, men mindre väl i framför allt tonårsgruppen. Vid 2016 års uppdatering av svenska riktlinjer bestämdes att anta HbA1c-målet 48 mmol/mol eller lägre utan förekomst av svår hypoglykemi eller frekvent lättare hypoglykemi. Denna HbA1c-nivå är optimal för sättet att minska risken för komplikationsutveckling och förtida död, vilket barn, ungdomar och anhöriga bör informeras om.


 

KOST OCH MOTION
 

Motion medför en ökad känslighet för insulin som kvarstår under åtminstone 8-10, ibland upp till 18 timmar eller ännu längre efter avslutad motion. Motion är därför en vanlig orsak till hypoglykemi på kvällen och natten efter ett motionspass. Typexemplet är ett barn som spelat fotboll och glömt att sänka nattdosen. Man bör därför alltid sänka dosen av medellång- eller långverkande insulin till kvällen efter maten (eller basaldosen i en pump) för att motverka detta.

Man bör fylla på glukogendepåerna, d v s äta mer kvällsmat än vanligt efter motionen. För den som tränar mer regelbundet (varannan dag eller oftare) brukar nattdosen inte behöva ändras efter motionsdagar, men om det blir säsongsuppehåll (t ex i ishockey) kan insulindoserna behöva höjas rejält.

Efter kraftig motion stiger blodsockret ofta mot slutet av motionspasset eller strax efter. Utsöndring av motreglerande hormoner, fr a adrenalin, bidrar till detta. Adrenalin utsöndras vid intensivare motion, t ex en spurt, men också vid tävlingsmoment, t ex en viktig match. Man kan undvika denna blodsockerstegring genom att ta någon enhet insulin precis när passet är avslutat, d v s innan duschen. Blodsockret under motion kan också stiga p g a att man sänkt insulinet innan träningen för mycket för att undvika känningar. Inte minst tävlingsidrottare kan råka ut för detta. Med direktverkande insulin bör man starta motionspasset tidigast 1, men hellre 2 timmar efter injektionen.

Behovet av extra kolhydrater under motion är ca 0,3-0,9 g glukos/kg per timma om insulindoserna inte sänks. Man får prova sig fram till lämpliga mängder med hjälp av blodsockerprover. Om motionspasset inträffar tidigare än 1-2 timmar efter måltidsinjektionen bör man minska denna för att inte få för stor insulineffekt under träningen. Ett alternativ är att fylla på med de kolhydrater musklerna behöver, t ex i form av saft med jämna mellanrum. Med snabbverkande insulin (t ex Actrapid) tar det längre tid innan insulinet har full effekt och då är det bäst att starta ca 1 timme efter injektionen.


 

RESOR OCH SEMESTER
 

Vid resa utomlands bör man ta med sig ett ID-kort med råd angående hypoglykemi och aktuella insulinsorter på engelska.

Insulin, glukagon och injektionsmatrial (penna i reserv om man använder pump) bör transporteras i handbagaget (gärna uppdelat på 2 personer om något skulle komma bort).

När familjen är på resande fot bör patienten/familjen uppmanas att alltid ringa hem och kontakta diabetesmottagningen eller barnjouren vid problem med barnets diabetes.

Det kan vara en bra idé att utrusta familjen med antibiotika som kan ges vid turistdiarré när man reser till mer exotiska destinationer utanför Europa. Ciprofloxacin (Ciproxin) fungerar bra, men bör undvikas till gravida. Dos: 250 mg (10 mg/kg) x 2 vid lätta symtom eller profylax ute i ”bushen”, 500 mg (20 mg/kg) x 2 vid svårare symtom. Utebliven effekt kan bero på resistenta bakterier och man kan då ta azithromycin (Azithromax) 1000 mg som engångsdos eller 500 mg/dag i 3
dagar.

Vaccination (Dukoral) har också viss effekt.


 

SKOLA
 

Det kan vara svårt för barn med diabetes att få tillräcklig tillsyn i skolan och förskolan. En undersökning har visat att föräldrarna ofta underdoserar frukostinsulinet för att barnet inte ska få hypoglykemi i skolan. Enligt Socialstyrelsen skall man upprätta en plan för egenvård: ”Diabetes under skoldagen” tillsammans med lärare och rektor. En mall för detta finns att ladda ner på www.diabetes.se och en kopia skall scannas till barnets journal. Det är kommunens ansvar att se till att förskoleverksamhet och skolbarnomsorg tillhandahålls i den omfattning som behövs för att barnet kan fullgöra sin skolplikt på ett betryggande sätt. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter angående bedömningen av egenvården.
 

  • Enligt Skolverket (www.skolverket.se, sök på egenvård) har skolan ett ansvar för att eleverna får hjälp med sin egenvård, till exempel att ta sin medicin när barnet vistas i skolan. Även om barnet självt utför egenvården har kommunen det yttersta ansvaret för barnens välbefinnande under skolpliktig tid. Detta kan t ex ske genom att personal med behörig kompetens finns att tillgå för utbildning i samråd med föräldrar och hälso- och sjukvårdspersonal.
     
  • Men i sådana fall där personalen inte klarar av att utföra åtgärden på ett säkert sätt kan åtgärden inte bedömas som egenvård i skolan. Ansvaret för åtgärden ligger då på hälso- och sjukvården. En lärare eller annan icke sjukvårdsutbildad personal kan aldrig åläggas att mot sin vilja ta på sig en sjukvårdande uppgift. Skolan bör dock i sådana fall ombesörja att annan personal finns att tillgå för utbildning av sjukvården.
     
  • Samma regler gäller även i förskolan.
     
  • Varje barn i skola och förskola skall ha en ifylld egenvårdsplan som upprättas i samarbete med föräldrarna och diabetesteamet. Denna skall uppdateras årligen.
     
  • Det är viktigt att man planerar egenvården så att den kan utföras på ett säkert sätt. Det ska bland annat vara klart för alla inblandade vad som ska göras om patientens situation förändras, vem som ska kontaktas om patienten behöver hjälp. Om patienten själv ansvarar för egenvården måste det i vissa fall finnas någon som kan kontaktas om tillståndet försämras och om patienten är i behov hjälp.

Länkar
 

Visa översikt Insulinpumpsbehandling

Visa översikt Diabetes typ 1, barn, insjuknande + handläggning av akuta situationer

Visa översikt Diabetes typ 1, barn, insulinjustering vid sjukdom

Visa översikt Ketoacidos, diabetes

Visa översikt Diabetes typ I, insulinbehandling

Visa översikt Hypoglykemi, symtom och behandling


ICD-10

Diabetes (sockersjuka) E10
Diabetes mellitus typ 1 E10

 

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården


Referenser
 

  1. Pihoker C, Forsander G, Fantahun B, Virmani A, Luo X, Hallman M, Wolfsdorf J, Maahs DM, International Society for P, Adolescent D. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2014;15 Suppl 20:86-101.
     
  2. Donaghue KC, Wadwa RP, Dimeglio LA, Wong TY, Chiarelli F, Marcovecchio ML, Salem M, Raza J, Hofman PL, Craig ME, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Microvascular and macrovascular complications in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2014;15 Suppl 20:257-69.
     
  3. Kordonouri O, Klingensmith G, Knip M, Holl RW, Aanstoot HJ, Menon PS, Craig ME, International Society for P, Adolescent D. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and diabetes-associated conditions in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2014;15 Suppl 20:270-8.
     
  4. Danne T, Bangstad HJ, Deeb L, Jarosz-Chobot P, Mungaie L, Saboo B, Urakami T, Battelino T, Hanas R, International Society for P, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2014;15 Suppl 20:115-34.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2451

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Diabetes typ 1, barn, uppföljning

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons