annons
Rinosinuit
Författare , Internetmedicin/Göteborg
Granskare Med dr, Spec i allmänmedicin Jessica Freudenthal, Kungsholmsdoktorn/
Uppdaterad 2016-02-14
Specialitet Infektion, ÖNH
Skriv ut



BAKGRUND
 

I tidigare beskrivningar av bihåleinflammation (sinuit) har man ofta skiljt på inflammation i näsans slemhinna (rinit) från inflammation i bihålsslemhinnan (sinuit). Senaste decenniernas forskning med bland annat DT-undersökning har dock visat att de respiratoriska slemhinnorna i såväl näsa som bihålor är engagerade samtidigt vid inflammation i de övre luftvägarna med några få undantag och vi talar därför idag om rinosinuit vid inflammatoriska tillstånd i de övre luftvägarna.


Etiologi
 

  • Rhinovirus svarar för 50 % av all viral akut rinosinuit (ARS) = förkylning
     
  • Vid akut bakteriell rinosinuit (ABS) är följande agens vanligast:
    - S. pneumoniae
    - H. influenzae
    - M. catarrahallis
     
  • Etiologin för kronisk rinosinuit (CRS) är okänd. Föreslagna mekanismer är:
    - Stafylokocksuperantigen i näsan
    - Biofilm
    - Reaktion mot svampinfektion


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Malignitet
    Ensidig snuva kan vara debutsymtom på tumör i sinus, särskilt hos en äldre tobaksrökande person och detta skall utredas.
     
  • Främmande kropp
    Hos barn men även hos vuxna kan t ex växtdelar, plastpärlor eller tandlagningsmaterial i näsan ge upphov till ensidig snuva.


DEFINITION
 

Rinosinuit definieras i konsenusdokumentet EPOS (European position paper on Rhinosinusitis and Nasal polyposis 2012) som inflammation i näsan och bihålorna.

För att uppfylla definitionen krävs antingen nästäppa eller snuva i kombination med minst ett av följande:
 

  • Ansiktssmärta eller tryck över ansiktet
  • Nedsatt eller förlorat luktsinne (eller hosta hos barn)

och/eller:
 

  • Endoskopiska tecken på:
    - Näspolypos
    - Mukopurulent sekret
    - Ödem av mellersta näsgången
    - DT-förändringar inom osteomeatala komplex och/eller bihålorna

Man skiljer mellan akut rinosinuit och kronisk rinosinuit.
 

  • Akut
    < 12 veckor och symtomen försvinner helt.
     
  • Kronisk
    > 12 veckor och symtomen försvinner inte helt.

Akut rinosinuit

Akut rinosinuit drabbar 6-15 % av befolkningen per år och har associerats till pågående allergisk rinit och exponering för tobaksrök. Det finns en säsongsvariation med ökad förekomst under vintermånaderna. Vuxna har 2-5 virala ARS-episoder/år medan barn kan ha 10/år. Pansinuit är beteckningen då alla bihålor är inflammerade.

Akut rinosinuit kan definieras som recidiverande om den återkommer inom ett tidsintervall med fullständig utläkning däremellan.

Den vanligaste formen av akut rinosinuit hos barn och vuxna är den virala (= förkylning där symtomen klingar av inom 10 dagar).


Viral ARS till postviral ABS

ABS föregås ofta av en viral ARS men inte alltid. 0,5-3 % av virala ARS övergår i akut bakteriell rinosinuit (ABS), vilket definieras som en ökning av symtom efter 5 dagar eller persisterande symtom efter 10 dagar med mindre än 12 veckors duration. Hur den virala infektionen predisponerar för ABS är inte helt klarlagt men epitelskadan som orsakas av virusinfektionen i kombination med nedsatt mukociliär transport, tryckförändringar i bihålorna, obstruktion av det osteometala komplexet och ansamling av sekret i bihålorna är av betydelse.


Dental sinuit

Vid dental sinuit penetrerar bakterier från munhålan upp i sinus och orsakar då en ensidig maxillarsinuit. Vid behandling av dental sinuit krävs att kommunikationen mellan tandrot och bihåla sluts och att den infekterade tanden åtgärdas av tandläkare för att sinuiten skall läka ut. Antibiotika kan tillfälligt lindra symtomen men de återkommer när antibiotikatrycket tas bort.

 

Kronisk rinosinuit
 

Sjukdomen indelas i kronisk rinosinuit:
 

  • Med näspolyper
  • Utan näspolyper

Näspolyper som kan ses på båda sidor i näsan vid främre rinoskopi som bleka glasartade slemhinnesäckar benämns näspolypos.

Näspolypos delas histologiskt upp i:
 

  • Eosinofila polyper - starkt kopplade till astma
  • Neutrofila näspolyper

7 % av alla astmatiker har näspolyper (2 % i befolkningen). En särskild form av sjukdomen är den s k Samters triad. Då förekommer samtidigt astma, näspolyper och överkänslighet mot acetylsalisylsyra. Dessa patienter kan drabbas av anafylaktisk chock vid intag av acetylsalisylsyra.


 

SYMTOM
 

Akut rinosinuit
 

  • Nästäppa
  • Nasal sekretion
  • Ansiktssmärta/tryck över ansiktet

ABS är troligt om minst 3 av följande symptom föreligger:
 

  • Missfärgad snuva (framför allt ensidigt) och purulent sekret i näshålan
  • Uttalad lokal smärta (framför allt ensidigt)
  • Feber > 38 °C
  • Förhöjd CRP
  • Dubbelinsjuknande (en försämring efter en initial förbättring)

Kronisk rinosinuit

Sjukdomsbilden vid näspolypos domineras av:
 

  • Nästäppa
  • Luktbortfall
  • Slembildning i näsan

Kronisk rinosinuit utan näspolyper domineras av:
 

  • Värk/tryck över bihålorna
  • Missfärgad sekretion


UTREDNING
 

Är sjukdomsduration och förlopp förenligt med viral ARS, ABS eller CRS? Finns påverkan på strukturer utanför sinus?

 

Status
 

  • Vitalparametrar
    Bedöm allmäntillståndet samt puls, blodtryck, AF och temperatur.
     
  • Främre rinoskopi med pannlampa och nässpekulum före och efter avsvällning
    Kan då se slemhinnesvullnad och ödem, purulent sekret i form av en s k vargata i mellersta näsgången. Man kan även se eventuella näspolyper eller anatomiska förträngningar.
     
  • Palpation
    Palpation av området på kinden motsvarande fossa canina eller under ögonbrynen ger ofta ömhet som svar. Framåtlutning ökar tryckkänslan. Detta har tidigare beskrivits som ett test för sinuit. Tryck och ömhet vid palpation har dock lågt prediktivt värde vid ABS.
     
  • Neurologisk undersökning
    Bedöm om nackstyvhet föreligger. Undersök ögonrörelser och synen.
     
  • Lokalstatus
    Inspektera efter svullnader kring ögonen och i pannan.
     
  • Tandstatus
    Finns tecken på periapikal abcess eller munbottenflegmone?

Radiologi

Har ingen plats vid misstänkt viral ARS. Kan övervägas vid utebliven förbättring av ABS efter 4–5 dagars behandling med antibiotika eller vid återkommande ABS samt vid CRS.
 

  • Slätröntgen
    Hög stråldos och litet informativt värde, bör inte användas.
     
  • DT-sinus
    Vanligtvis görs lågdos DT-sinus. Om kirurgi kan bli aktuellt görs istället en normalupplöst DT-sinus, ev med navigationsprotokoll.
     
  • Ultraljud
    Har lågt prediktivt värde för ABS. Används på vissa vårdcentraler.

Labb
 

  • Odling
    Odling görs om det finns anledning att misstänka ovanlig patogen eller vid behandlingssvikt och tas som nasofarynxodling om ej sekret direkt ifrån vargata (meatus media) kan fångas.
     
  • CRP
    Har begränsat värde, fr a vid misstanke om ABS.

Alltid omedelbar remittering eller inläggning vid:
 

  • Periorbitalt ödem
  • Ändrat läge på ögongloben
  • Dubbelseende
  • Påverkad ögonmuskulatur
  • Påverkat visus
  • Svår unilateral eller bilateral frontal huvudvärk
  • Svullnad över pannan
  • Tecken på meningit eller andra neurologiska tecken

Dessa symtom höjer sannolikheten för komplicerande tillstånd såsom:
 

  • Tromb i sinus cavernosus (meningism, visusnedsättning, chemos)
  • Orbital abcess (dislokation av ögat, frontal huvudvärk)


BEHANDLING
 

Akut rinosinuit

Stor överförskrivning av antibiotika föreligger. Tryckgradienten över ostierna ger sannolikt besvär som övertolkas. ARS behandlas fr a med symtomlindrande. Detta kan innefatta:
 

  • Smärtstillande, exempelvis paracetamol, NSAID
  • Febernedsättande, exempelvis paracetamol
  • Nasal koksaltsköljning
  • Nasal steroidspray
  • Avsvällande näsdroppar/spray, max 10 dagar
  • Perorala avsvällande som exempelvis Rinexin bör undvikas. Kan ge centralnervösa biverkningar och lokala avsvällare är därför att föredra.

Antibiotikabehandling vid ABS. Vanligtvis är behandlingstiden 10 dagar.

Förstahandspreparat är dubbel dos fenoximetylpenicillin (Kåvepenin 25 mg/kg kroppsvikt x 3 p.o., vid kroppsvikt > 65 kg ges 1,6-2 g x 3 p.o.)

Vid pc-allergi ges doxycyklin (Doxyferm) 100 mg x 2 första dagen, därefter en tablett dagligen p.o.

Andrahandspreparat:
 


Terapisvikt

Vid terapisvikt på antibiotikabehandling av ABS bör patienten remitteras till öronläkare för ställningstagande till punktion/dränagebehandling. Byte av antibiotika kan därefter ske med ledning av odlingssvar.

Vid dental genes skall behandlingen av sinuiten synkroniseras med tandläkarens behandling av orsakande tand (rotbehandling eller extraktion).

Frontalsinuit behandlas som ovan vid okomplicerad infektion och måttliga besvär. Vid mer uttalade besvär och framför allt vid isolerad frontalsinuit behandlas patienten av öronspecialist, i vissa fall inneliggande.

Etmoidit behandlas på ÖNH-klinik med antibiotika parenteralt. Visus följes och vid tecken till hotande sinus cavernosustrombos skall heparinbehandling inledas.

 

Kronisk rinosinuit

Antibiotika har normalt ingen plats i behandling av kronisk rinosinuit. Kan vid försämring eller på särskild ordination sättas in av ÖNH-specialist.


Medicinsk behandling

Förstahandsbehandling vid kronisk rinosinuit är nasal steroidspray (mometason [Nasonex]) i långtidsbehandling (ofta många år).
 

  • Vid näspolypos - 50 µg/dos, 2 sprayningar per näsborre morgon och kväll. Totalt 400 µg/dag.
     
  • Utan näspolypos - 50 µg/dos, mellan 200-400 µg/dag.

Vid försämringar av den kronisk rinosinuiten (exacerbationer) kan T. Prednisolon ges i nedtrappande dos, 30 mg en gång dagligen i 1 vecka som minskas med 10 mg/vecka.

OBS! Fler än 3 kurer med prednisolon per år rekommenderas ej och patienter som ordineras prednisolon bör följas med s k Dexamätning för bentäthet. Ge också akt på annan förskrivning av systemiskt kortison för t ex astma.

Samtidig astma skall också behandlas.

Se PM - Astma, vuxna - utredning och behandling


Kirurgisk behandling


En del patienter med CRS behöver kompletterande kirurgisk behandling för att lindra symtom och/eller underlätta åtkomst för den nasala steroidbehandlingen. Kirurgi kan inte bota CRS men är för många patienter ett bra komplement.

Utredning och behandling görs på ÖNH-klinik. Kirurgin vid CRS går under samlingsnamnet funktionell endoskopisk sinuskirurgi (FESS) och görs transnasalt. Förbindelserna mellan näsa och bihålor kan då öppnas och sjuk vävnad avlägsnas i varierande omfattning utifrån sjukdomens svårighetsgrad.


 


ICD-10

Akut sinuit, ospecificerad J01.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
J01 Akut sinuit (bihåleinflammation)

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser
 

  1. Medscape Medical News. Adult Sinusitis Guidelines Updated. Laurie Barclay, MD. April 03, 2015
     
  2. Arroll B, et al. General practitioner management of upper respiratory tract infections: when are antibiotics prescribed? N Z Med J. 2000 Nov 24;113(1122):493-6
     
  3. Gonzales R, et al. The relation between purulent manifestations and antibiotic treatment of upper respiratory tract infections.J Gen Intern Med. 1999 Mar;14(3):203-4.
     
  4. Agneta Philipson. The use of antibiotics in pregnancy. J Antimicrob Chemother. 1983 Aug;12(2):101-2.
     
  5. De Sutter AI, et al : J Fam Pract. 2002 Apr;51(4):317-23. Does amoxicillin improve outcomes in patients with purulent rhinorrhea? A pragmatic randomized double-blind controlled trial in family practic.
     
  6. Turnidge J, et al. Lancet. 2005 Feb 12-18;365(9459):548-9. Antibiotic use and resistance--proving the obvious.
     
  7. Women's and Children's Hospital, North Adelaide, South Australia 5062, Australia
     
  8. EPOS Baserad på European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis 2007. Rhinology, Supplement 20, 2007.
     
  9. STRAMA expertgruppsrekomendationer 2004. LMV 3:2005
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 242

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Rinosinuit

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Allmänspecialist
till Gävle Strand Din hälsocentral


55 ST läkare
Västerbotten


Specialist i allmänmedicin
Primärvårdsförvaltningen i Kalmar län


Specialistläkare i Klinisk patologi
Akademiska Sjukhuset


Vi förbättrar vårdsverige. Vi söker läkare och sjuksköterskor.
Hela Sverige


Specialistläkare akutsjukvård
Akutkliniken US Linköping


Objektsägare vårdinformationssystem (VIS)
Region Kronoberg


ST-läkare inom endokrinologi och diabetologi
Specialmedicin, hud och reumatologi, Akademiska Sjukhuset


Verksamhetschef
Öron- näs- halskliniken, Region Jönköpings län


Läkarchef/ överläkare
onkologikliniken, Karlstad


Legitimerade sjuksköterskor sökes för tillsvidareanställning.
Landstinget Blekinge