Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Hypertoni, primär (essentiell), behandlingsresistent
Författare Verksamhetschef, specialistläkare , /Ekeby Vårdcentral
Professor , VO Internmedicin/Skånes/Universitetssjukhus, Malmö
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-12-28
Specialitet Hypertoni, Kärl, Kardiologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Definition
 

Svårbehandlad hypertoni kallas även för resistent eller refraktär hypertoni. Svårbehandlad hypertoni definieras allmänt som ett blodtryck som, trots livsstilsåtgärder och minst tre antihypertensiva läkemedel i adekvata doser, inte når behandlingsmålet, < 140/90 mmHg [1]. Enligt flera definitioner ska ett av dessa tre läkemedel utgöras av ett diuretikum. Inom denna definition ingår även patienter med isolerad systolisk hypertoni som inte når under 140 mmHg [2].

Svårbehandlat blodtryck kan ytterligare uppdelas i primär refraktär hypertoni, där blodtryckskontroll aldrig har uppnåtts, och i sekundär refraktär hypertoni, då blodtrycket blir svårreglerat efter en initialt välreglerad period.

 

Prevalens
 

Trots en allt större arsenal antihypertensiva läkemedel kvarstår en grupp hypertonipatienter där man inte lyckas få blodtrycket under kontroll. Undersökningar visar att andelen personer i Sverige som når behandlingsmålet,
< 140/90 mmHg, sällan uppgår till mer än 20-30 % av dem som ordinerats blodtryckssänkande läkemedel [3].

Detta kan upplevas som frustrerande både för patienten och den behandlande läkaren. Det finns dock många aspekter som förbises vid utredning och behandling av dessa patienter, och om detta uppmärksammas bör fler patienter kunna nå målblodtrycket.

Prevalensen för äkta resistent hypertoni bland hypertoniker är inte helt säkerställd [4], men har uppskattats till 2-5 % [5].


 

ORSAKER
 

Orsakerna till svårbehandlad hypertoni kan delas upp i:

  • ”Oäkta” orsaker:
    • Pseudohypertoni
    • Vitrockshypertoni
    • Fel manschettstorlek
    • Artefakter

  • Patientrelaterade orsaker:
    • Dålig patientföljsamhet till terapi
    • Intag av läkemedel/droger som höjer blodtrycket
    • Försummelse av livsstilsåtgärder

  • Läkarrelaterade orsaker:
    • Bristfällig läkemedelsbehandling
    • Inadekvat patientinformation
    • Okunskap

  • Oidentifierad sekundär hypertoni

  • Annan sjukdom/skada
    • Sömnapné
    • Organskada
Den vanligaste orsaken har visats vara bristfällig läkemedelsbehandling (43 %), följd av läkemedelsintolerans (22 %), dålig patientföljsamhet till terapi (10 %) och sekundär hypertoni (11 %) [7].


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Patienter med svårbehandlad hypertoni kan vara asymtomatiska eller ha symtom som vid symtomgivande essentiell hypertoni, sekundär hypertoni eller malign hypertoni.

Utöver detta är det vid svårbehandlad hypertoni av särskild vikt att vara uppmärksam på symtom förenliga med sömnapné (snarkningar, andningsuppehåll, dagtrötthet och hypersomni) och symtom beroende på överbehandling vid oäkta svårbehandlad hypertoni (t ex yrsel).

Kliniska fynd behöver inte föreligga, men patienter med svårbehandlad hypertoni är ofta överviktiga och har andra tecken på det metabola syndromet. Vid mer markant blodtrycksstegring kan manifestationer från hjärna, ögon, hjärta, kärl och njurar uppstå.
 

Visa länk: Hypertoni, primär (essentiell)

Visa länk: Hypertoni, sekundär

Visa länk: Hypertoni, malign


 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

Den basala provtagningen är väsentligen densamma som vid övriga hypertoniformer, d v s:

  • BMI
  • glukos
  • elektrolyter
  • kolesterol
  • triglycerider
  • u-albumin

Vid svårbehandlad hypertoni är ytterligare några undersökningar av intresse:
  • 24-timmars blodtrycksmätning (mycket viktigt)
  • Screening för organskador - EKG, UKG, IMT (mätning av intima- och mediatjocklek med ultraljud), urinsticka, urinsamling, GFR, oftalmoskopi, demensutredning/ev CT-skalle (angeläget)
  • Sömnapnédiagnostik - sömnregistrering etc (vid misstanke)

Vid misstanke om sekundär hypertoni utvidgas utredningen enligt denna behandlingsöversikt (se länk ovan).

 

Utredning av svårbehandlad hypertoni
(Modifierad efter publicerad figur i N Engl J Med [4])
 

EHR1.gif



 

Oäkta svårbehandlad hypertoni
 

Pseudohypertoni

Vid pseudohypertoni är väggstelheten i kärlen så uttalad att det är svårt för blodtrycksmanschetten att komprimera kärlen. Främst äldre patienter drabbas av förtjockade, sklerotiska brakialartärer. Detta leder till falskt förhöjda blodtrycksvärden, uppskattningsvis upp mot 10-15 mmHg över det sanna intraarteriella värdet [8].

Pseudohypertoni bör misstänkas om [8]:

  • blodtrycksförhöjningen är markant i frånvaro av organskada
  • om det föreligger en isolerad, svår systolisk hypertoni
  • antihypertensiv terapi framkallar symtom på hypotension trots avsaknad av kraftig blodtrycksreduktion
  • blodtrycket i brakialartären är högre än blodtrycket i nedre extremiteterna
  • förkalkning påvisas i brakialartären
Ett sätt att diagnostisera pseudohypertension är att använda Oslermanövern. Vid denna pumpar man upp manschetten över det systoliska blodtrycket och palperar därefter antingen arteria radialis eller brakialisartären. Testet är positivt om en av artärerna förblir palpabla efter avbrytande av blodflödet.

Oslermanövern är dock inte helt tillförlitlig; bl a eftersom det föreligger en viss skillnad i teknik och tolkning undersökare emellan [9]. Om det anses angeläget är direkt intraarteriell blodtrycksmätning mer pålitligt.

 

Vitrockshypertoni

Vid vitrockshypertoni har patienten ett förhöjt blodtryck vid besök hos läkare, men inte under "normala" betingelser. Detta beror ofta på oro, vilket leder till en akut stegring av blodtrycket.

I en studie fann man att 44 % av de patienter som remitterades för resistent hypertoni hade vitrockshypertoni [10]; resultaten varierar dock betydligt mellan olika studier.

Vitrockshypertoni skall misstänkas om [11]:

  • blodtrycksförhöjningen är markant i frånvaro av organskada (såsom retinopati, proteinuri och vänsterkammarhypertrofi)
  • patienten uppvisar symtom på övermedicinering (ex ortostatism, trötthet)
  • patienten rapporterar hem-blodtrycksvärden betydligt lägre än mottagningsblodtrycken
För att säkerställa diagnosen vitrockshypertoni skall man utföra en 24-timmars blodtrycksmätning. Mätningen visar då ett normalt blodtryck under dygnet. Den akuta blodtrycksstegringen kan minimeras genom att en sjuksköterska eller annan person än läkaren mäter blodtrycket.

 

Fel manschettstorlek

Försummelsen att inte använda en stor manschett på en bred arm kan leda till en överskattning av blodtrycket; så mycket som 20 mmHg. Detta är viktigt att tänka på hos överviktiga individer.


Artefakt

Vissa patienter får en neurologiskt medierad stegring av blodtrycket vid uppblåsning av manschetten. Ett exempel kan vara smärta vid Dercums lipodyni.

Vid misstanke om artefakt vid uppblåsning av manschetten mäts blodtrycket flera gånger. Förhoppningen är då att blodtrycksstegringen inte blir lika uttalad vid de upprepade mätningarna.

 

Patientrelaterad svårbehandlad hypertoni
 

Dålig patientföljsamhet till terapi

Dålig patientföljsamhet kan vara ett stort problem vid hypertonibehandling. En studie har visat att läkemedelsbehandlingen inte intensifierades hos mer än 50 % av patienter med okontrollerad hypertoni trots upprepade mottagningsbesök [12]. Ofta beror detta på bristfällig kunskap och att hypertoni mestadels är ett asymtomatiskt tillstånd. Det kan vara svårt för patienten att motivera sig att regelbundet ta ett läkemedel som inte ger omedelbar lindring av ett symtom; såsom sker ex vid intag av en huvudvärkstablett.

Andra viktiga orsaker till nedsatt patientföljsamhet kan vara:

  • läkemedelskostnader
  • svårigheter med komplexa doseringar och biverkningar
  • dåligt minne
  • misslyckande med att nå målblodtrycket
  • misstro
Det kan vara svårt att upptäcka eller objektivt exkludera dålig patientföljsamhet. Om patienten inte reagerar med ett fysiologiskt svar på behandling, ex nedsatt hjärtrytm vid beta-blockad eller kalium/urat-ändringar vid tiazidbehandling, kan misstanken uppstå. En viktig observation är om patienten vid upprepade tillfällen uteblir från mottagningsbesöken. Mer uppenbart kan ex sociala problem och alkoholöverkonsumtion inge misstanke.

Den viktigaste åtgärden vid dålig patientföljsamhet är att sträva efter en god patient-läkarrelation.

Följande åtgärder bör eftersträvas [11]:
  • patientutbildning med fokus på betydelsen av terapi med tanke på eventuella framtida kardiovaskulära händelser
  • regelbundna uppföljningsbesök som återbekräftas via telefon
  • ordination av billiga läkemedel, i kombinationspreparat, som tas en gång/dag, med liten risk för biverkningar
  • samarbete för att uppnå målblodtryck, ex genom hemblodtrycksmätningar
Det finns också möjlighet till elektronisk monitorering av patientföljsamheten (via tablettintag från specialförpackning). Med dessa ”mikroelektroniska realtidsmonitorer” registreras varje tidpunkt då läkemedelsförpackningen öppnas. Ett problem är förstås att man inte kan vara helt säker på att patienten verkligen svalt läkemedlet ifråga. Om förpackningen inte öppnats inger dock detta stark misstanke om nedsatt patientföljsamhet.

 

Intag av läkemedel/droger som höjer blodtrycket

Det finns många läkemedel och droger som höjer blodtrycket, interagerar med andra läkemedel och/eller motverkar en blodtryckssänkning på annat sätt. Dessa effekter av läkemedel/droger utgör troligen mindre än 2 % av alla fall av resistent hypertoni [13]. Den vanligaste interaktionen är förändring av effekten hos ett antihypertensivt läkemedel till följd av natriumretention p g a intag av NSAID-preparat [14].

Exempel på blodtryckshöjande läkemedel/substanser:

  • NSAID-preparat
  • steroider
  • p-piller
  • tricykliska antidepressiva
  • anoretika (bantningsmedel)
  • cyklosporin (Sandimmun)
  • erythropoetin
  • amfetamin
  • kokain
  • alkohol
  • koffein
  • lakrits
  • vissa örter
Vid svårbehandlad hypertoni är det alltså viktigt att penetrera patientens läkemedelslista. Fråga efter naturpreparat, lakrits och droger. Det föreligger en stor individuell variation när det gäller läkemedelseffekter och en liten grupp patienter kan vara särskilt känsliga. I dessa fall kan blodtrycket kontrolleras bättre om det interagerande läkemedlet sätts eller byts ut.

 

Försummelse av livsstilsåtgärder

Grunden för all behandling av hypertoni är livsstilsändringar. Obesitas och saltintag är associerade med förhöjt blodtryck och nedsatt respons till terapi [8]. Ett för stort saltintag är särskilt olämpligt hos saltkänsliga populationsgrupper, såsom äldre och afrikaner. Överkonsumtion av alkohol kan höja blodtrycket [1]. Rökning kan interagera med vissa läkemedel och påverka blodtrycksmätningar; rökning kan kortvarigt orsaka en systolisk blodtrycksstegring på 5-20 mmHg [4].

Graden av blodtryckssänkning till följd av livsstilsåtgärder är måttlig, men kliniskt signifikant [4]. Vid svårbehandlad hypertoni är det särskilt viktigt att försäkra sig om att patienten lyckas:

  • reducera saltintaget
  • reducera alkoholintaget
  • sluta röka
  • gå ner i vikt/uppnå viktstabilitet
  • motionera


Läkarrelaterad svårbehandlad hypertoni
 

Bristfällig läkemedelsbehandling

Bristfällig läkemedelsbehandling är den vanligaste orsaken till svårbehandlad primär hypertoni. Ett vanligt fel är för låg dosering av antihypertensiva läkemedel. Detta problem kan undvikas bl a om läkaren gör sig förtrogen med ett eller två preparat från varje läkemedelsklass och lär sig följa tillverkarnas instruktioner. Polyfarmaci kan likväl vara svårt att undvika, även om man lyckas maximera doserna, eftersom det i de flesta fall krävs flera läkemedel för att uppnå målblodtryck (se även "Behandling" nedan)


Inadekvat patientutbildning

Det är viktigt att informera patienten noggrant om hypertonins kroniska natur, behovet av kontinuerlig behandling och risken för komplikationer vid otillräckligt behandlad hypertoni. Adekvat information minskar risken för patientrelaterad svårbehandlad hypertoni (se ovan).

 

Okunskap

För att effektivt handlägga hypertoniska patienter krävs kunskap inom alla de fält som tas upp i denna översikt. Det är också viktigt att ha i minnet att svårreglerad hypertoni många gånger beror på samverkan av flera faktorer som höjer blodtrycket. En överviktig patient med essentiell hypertoni, som snarkar mycket på natten, tar NSAID-preparat regelbundet för sitt smärtande knä och har en njurartärstenos är inte helt ovanlig. Tänk alltid differentialdiagnostiskt!

 

Oidentifierad sekundär hypertoni
 

Upp till 11 % av patienterna med svårbehandlad hypertoni har en åtgärdbar sekundär orsak [7]. De vanligaste sekundära orsakerna är [6]:

  • hyperaldosteronism
  • njursvikt
  • njurartärstenos
Blodtrycket förblir i allmänhet svårbehandlat så länge en sekundär orsak inte åtgärdas [4].
 

Visa länk: Hypertoni, sekundär


Annan sjukdom/skada
 

Sömnapné

Sömnapné är ett relativt vanligt tillstånd vid svårbehandlad hypertoni [15]. Behandling med nasal CPAP kan reducera blodtrycket [16]. Tyvärr förblir många patienter med hypertoni och sömnapné odiagnostiserade eftersom medvetenheten om associationen är låg inom läkarkåren [17].

Typiska symtom vid sömnapné är:

  • kraftiga snarkningar och andningsuppehåll under sömnen
  • abnorm dagtrötthet
  • ospecifika symtom; koncentrationsbesvär, irritation, muntorrhet etc

Organskada

Svårbehandlad hypertoni kan bero på utbredd kardiovaskulär skada som är otillräckligt eller mycket långsamt reversibel [2].


 

BEHANDLING
 

Då svårbehandlad hypertoni ofta är associerad med subklinisk organskada och hög kardiovaskulär risk för övrigt [18, 19] är det viktigt att optimera behandlingen. Tyvärr är data från randomiserade studier få när det gäller val av behandling för patienter vars blodtryck är okontrollerat trots trippelbehandling [2]. Rekommendationerna baseras istället ofta på fysiologiska principer och klinisk erfarenhet.

Eftersom volymbelastning är ett vanligt problem hos patienter med svårbehandlad hypertoni är den viktigaste åtgärden att lägga till/öka diuretikabehandling. En stor del av patienter med resistent hypertoni svarar på sådan behandling. Tiaziddiuretika, ex hydroklortiazid (Esidrex), i doser 12,5 till 25 mg är vanligtvis effektivt om njurfunktionen är normal. Klinisk erfarenhet tyder på att en ökning från 25 till 50 mg kan sänka blodtrycket ytterligare [4].

Om GFR är nedsatt bör loopdiuretika, ex furosemid (Furix) 20–80 mg, användas istället. På denna indikation måste loopdiuretikadosen vara uppdelad på två till tre doseringstillfällen om dagen. Ett alternativ är längre verkande diuretika, ex torasemid (Torasemid) 2,5-5 mg.

Nyligen genomförda studier tyder på att aldosteronantagonisten spironolakton (Spironolakton) kan tillföra ytterligare blodtrycksreduktion som tillägg vid en fler-läkemedelsbehandling hos resistenta hypertoniker [20]. Lämplig dos är 25-50 mg/dag.

Det är viktigt att kombinera preparat från olika läkemedelsklasser vid svårbehandlad hypertoni. Om en patient t ex tar en ACE-hämmare (eller angiotensin II-receptorantagonist), en beta-blockerare och ett diuretikum, kan man med fördel addera en kalciumantagonist vid resistent hypertoni. Ett flertal olika kombinationspreparat finns på marknaden, vilket kan underlätta doseringarna för patienten och öka följsamheten.

Liksom vid annan behandling ska den antihypertensiva behandlingen skräddarsys efter den enskilde patientens ålder, kön, livsstil, andra sjukdomar och organskador.

 

Optimering av läkemedelsterapi vid svårbehandlad hypertoni
(modifierad efter figur i N Engl J Med [4])
 

EHR2.gif




 

UPPFÖLJNING
 

Hypertoni utreds och behandlas i första hand i primärvården. Vid svårbehandlad hypertoni bör specialist kontaktas.

 

ICD-10

Essentiell hypertoni I10.9
Sekundär hypertoni, ospecificerad I15.9
Hypertoni sekundär till andra njursjukdomar I15.1
Hypertoni sekundär till endokrina sjukdomar I15.2
Annan specificerad sekundär hypertoni I15.8

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I10 Essentiell hypertoni (högt blodtryck utan känd orsak)
I15 Sekundär hypertoni (högt blodtryck som följd av annan sjukdom)

Referenser
 

  1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187.
     
  2. Muxfeldt ES, de Souza F, Salles GF. Resistant hypertension: a practical clinical approach. J Hum Hypertens 2013; May 2. doi: 10.1038/jhh.2013.34.
     
  3. Lindholm, LH, Agenäs I, Carlberg B, et al. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering 2004. SBU-rapport 170/1–2.
     
  4. Moser M, Setaro JF. Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med 2006;355:385-92.
     
  5. Werlemann BC, Offers E, Kolloch R. Compliance problems in therapy resistant hypertension. Herz 2004;29:271-275.
     
  6. Erdine S, Arat-Özkan A. European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Update on Hypertension Management. Resistant hypertension 2003; 4: No.15.
     
  7. Setaro JF, Black HR. Refractory hypertension. N Engl J Med 1992;327:543-7.
     
  8. Gandhi S, Santiesteban H. Resistant hypertension. Suggestions for dealing with the problem. Postgraduate medicine 1996; 100: No.4.
     
  9. Messerli FH, Ventura HO, Amodeo C. Osler’s maneuver and pseudo-hypertension. N Engl J Med 1985;312:1548-51.
     
  10. Muxfeldt ES, Bloch KV, Nogueira AR, Salles GF. Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension. Blood Press Monit 2003;8:181-185.
     
  11. Oparil S, Calhoun DA. Managing the patient with hard-to-control hypertension. Am Fam Physician 1998;57:No.5.
     
  12. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med 1998;339:1957-63.
     
  13. Garg JP, Elliott WJ, Folker A, et al. Resistant hypertension revisited: a comparison of two university-based cohorts. Am J Hypertens 2005; 18:619-26.
     
  14. MacFarlane LL, Orak DJ, Simpson WM. NSAIDs, anti-hypertensive agents and loss of blood pressure control. Am Fam Physician 1995;51:849-856.
     
  15. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, et al. High prevalence of unrecognized sleep apnea in drug-resistant hypertension. J Hypertens 2002;20:1-7.
     
  16. Logan AG, Tkacova R, Perlikowski SM, et al. Refractory hypertension and sleep apnea: effect of CPAP on blood pressure and baroreflex. Eur Respir J 2003;21:241-247.
     
  17. Papadopoulos DP, Papademetriou V. Resistant hypertension: diagnosis and management. J Cardiovasc Pharm Therap 2006;11:113-118.
     
  18. Cuspidi C, Macca G, Sampieri L, et al. High prevalence of cardiac and extracardiac organ damage in refractory hypertension. J Hypertens 2001;19:2063-70.
     
  19. Isaksson H, Östergren J. Prognosis in therapy-resistant hypertension. J Intern Med 1994;236(6):643-9.
     
  20. Zannad F. Aldosterone antagonist therapy in resistant hypertension. J Hypertens 2007; 25747-750.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2390

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hypertoni, primär (essentiell), behandlingsresistent

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons