annons
annons
Hepatit B - kronisk, utredning
Författare Professor , Karolinska institutet/Stockholms läns landsting
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2016-03-13
Specialitet Infektion, Virologi, Hepatologi
Skriv ut



BAKGRUND


Se även översikten Hepatit B - kronisk, behandling


Hepatit B förekommer hos 400 miljoner av jordens befolkning med en stigande frekvens från norr till söder och väster till öster i Europa från 0.5-5 % upp till mycket höga prevalenser i Afrika söder om Sahara och i sydöstra Asien på upp mot 20 %.

I Sverige finner man kroniska bärare främst bland invandrare från endemiska länder samt bland narkomaner och män som har sex med män.

Virus kan mutera från vildtypen (wt) främst i precore-regionen i position 1896 (G till A) så att ett stoppkodon uppstår, s k precore-mutanter. Dessa kan inte göra HBeAg, men kan ändå ha en relativt hög virusreplikation varför de är smittsamma. Varianter är vanliga i medelhavsområdet och utgör numera cirka 2/3-delar av all kronisk hepatit B i Frankrike, Spanien, Tyskland och numera även i Sverige.

Numera indelas hepatit B virus i olika subtyper (eller genotyper). I Sydeuropa dominerar genotyp D, i Sydostasien genotyperna B och C och i Afrika genotyp A och E. Dessa subtyper kan ha betydelse för risken att utveckla hepatocellulär cancer och hur bra man svarar på olika typer av antiviral behandling.

Kronisk hepatit B infektion anmäls enligt Smittskyddslagen.

 

Diagnos
 

Kräver påvisande av HBsAg och anti-HBc IgG med frånvaro av anti-HBc av IgM-klass i serum, (låga titrar kan dock förekomma vid akut exacerbation av en kronisk hepatit B) samt en sjukdomsduration som överstiger 6 månader (anamnestiskt eller genom påvisat förhöjda ALAT-värden). Vid akuta exacerbationer av en kronisk hepatit B kan låga nivåer av anti-HBs av IgM klass förekomma.


Smittsamhet

Beror på mängden virus i serum som kan variera mellan några få internationella enheter (IU) upp till 1 000 miljarder viruskopior per ml serum. När man jämför IU och kopior så motsvarar 1 IU/ml 5,82 kopior/ml.

Grovt indelas smittsamheten med hjälp av HBeAg/anti-HBe systemet:

  • HBeAg-positiva är starkt smittsamma
     
  • Anti-HBe-positiva är begränsat smittsamma

Undantaget är patienter med precore-mutanter som kan ha mycket virus trots förekomst av anti-HBe och därmed vara starkt smittsamma trots avsaknad av HBeAg.

 

Förlopp
 

Alla patienter med kronisk HBV-infektion har virus i blodet med en positiv HBV-DNA-test. Tidigare saknades enhetlig standardisering av HBV-DNA-tester, varför både nivåerna och känsligheten varit testberoende. Det i Sverige tidigare mest använda testet, Roche Amplicor Monitor, har numer ersatts med en modernare automatiserad kvantifieringsmetod, Roche COBAS TaqMan HBV test, med en stor mätbredd från låga nivåer < 20 IU/mL till mer än 640 miljoner IU/mL.

 

Den kroniska HBV infektionens faser

Fas 1. Högreplikativ fas med immunologisk tolerans

Patienten är HBeAg-positiv med höga HBV-DNA-mängder i blodet men obetydligt förhöjda transaminaser. Denna fas varar ofta upp till 20-30 årsåldern hos individer som smittats redan i nyföddhetsperioden.

Fas 2. Immunclearance(övergångs)-fas

Kännetecknas av minskande tolerans och ökande immunologisk aktivitet mot HBV. Patienten har höga transaminaser, sjunkande HBV-DNA-mängder och serologiskt sker under denna fas clearing av HBeAg med utvecklande av anti-HBe.

Fas 3. Lågreplikativ fas

Patienten har serokonverterat och är anti-HBe-positiv med låga, oftast normala, transaminaser och låga HBV-DNA-mängder i serum. Infektionen är immunologiskt stillsam och inaktiv. Patienter som är i denna fas kan dock reaktivera sin infektion, dels spontant, men framförallt om de utsätts för immunosuppressiv behandling.

Denna fas kan också vara svår att skilja från en HBeAg-negativ kronisk hepatit B i lugnt skede varför upprepad provtagning under kanske 6 –12 månader kan behövas för att avslöja en HBeAg-negativ kronisk hepatit B som tenderar att ha skovvist förlopp. Man kan också ha hjälp av att kvantifiera HBsAg-nivån som är lägre hos patienter i övervakningsfas. För patienter med genotyp D under 1000 IU/mL och för övriga genotyper sannolikt lägre (< 100 IU/mL).

Fas 4. Reaktiveringsfas

Patienter i fas 3 som reaktiverar och får perioder med aktiv sjukdom och stegrade HBV-DNA-nivåer som föregår stegrade ALAT-nivåer. Dessa patienter har ofta en dominans av HBV-stammar med pre-core mutanter. Reaktiveringen kan ske intermittent eller kontinuerligt.

 

Faktorer som påverkar det kroniska förloppet negativt
 

  • Hög alkoholkonsumtion
     
  • Samtidig infektion med hepatit D-virus, hepatit C-virus eller HIV
     
  • Immunsuppression
     
  • Kraftig övervikt


Former av kronisk hepatit B

Man skiljer idag på 2 former av kronisk hepatit B baserat på förekomst eller inte av HBeAg. Den HBeAg negativa formen är den allmänt mest förekommande i Europa och utgör cirka 70 % av alla fall.

  • HBeAg-positiv kronisk hepatit B
  • HBeAg-negativ kronisk hepatit B

 

SYMTOM
 

De tidiga formerna har få eller inga symtom och kännetecknas av låga ALAT-nivåer där nivåerna i perioder kan vara normala.
Virusnivåerna i blod och därmed smittsamheten är hög.
Sjukdomen är initialt långsamt progredierande med få symtom.

I övergångsfasen ökar aktiviteten ibland i sådan grad att den kan förväxlas med en akut HBV-infektion, då infekterade leverceller slås ut och transaminaserna stiger när immunsystemet försöker eliminera den höga virusreplikationen.
I bästa fall lyckas detta och individen serokonverterar och blir negativ för HBeAg och utvecklar en positiv anti-HBe-test. HBV-DNA-mängderna sjunker under denna fas. Serokonversion sker senare för patienter med genotyp C än B.

Om denna fas inte blir framgångsrik utan utdragen, uppstår en progredierande leverskada med risk för cirrosutveckling. Blir fasen framgångsrik går infektionen in i ett lugnare skede, den lågreplikativa sena fasen med låg smittsamhet, liten aktivitet histologiskt och närmast normala transaminaser.
HBV-DNA-mängden är nu låg (ej mätbar med okänslig dotblot-teknik), men fortfarande positiv med känslig PCR-teknik med lågt antal viruskopior. Vid behandling eftersträvas att föra över den smittade till denna fas.

HBeAg-negativ kronisk hepatit med skovvist förlopp dominerar numera i medelhavsområdet men återfinns i hela Europa (i medelhavsområdet, Syrien och Irak dominerar hepatit B-virus av genotyp D). Patienter med denna form har en genetisk variant av virus där HBeAg inte kan bildas, men väl fulla infektiösa viruspartiklar. Virusstammarna hos dessa är oftast pre-coremutanter men mutationer även i andra delar av virusgenomet finns.

Virusmängderna i serum varierar kraftigt vid kronisk hepatit B och är i allmänhet högre vid de HBeAg-positiva formerna än de HBeAg-negativa formerna.

Att skilja en hepatit B i övervakningsfas från en HBeAg negativ kronisk hepatit B som reaktiverat kan fodra upprepade mätningar av alla markörer vid flera tillfällen. Enligt nyare rön kan man främst vid den hos oss mest vanliga genotypen D skilja en kronisk HBeAg negativ hepatit B från en patient i stabil övervakningsfas genom att samtidigt bestämma HBV-DNA och HBsAg nivåerna kvantitativt.
Om en kronisk hepatit B HBeAg negativ med genotyp D har HBV-DNA nivåer mindre än 2000 IU/mL och samtidigt HBsAg nivåer under 1000 IU så är patienten i en stabil övervakningsfas. För genotyp B och C gäller att HBsAg nivåerna ska vara lägre än 100 IU/mL.



ICD-10

Kronisk hepatit B utan hepatit D B18.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
B18 Kronisk virushepatit

Referenser
 

  1. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat 2004;11(2):97-107
     
  2. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34(6):1225-41.
     
  3. Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D. Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34(4 Pt 1):617-24.
     
  4. Fattovich G, Brollo L, Giustina G, Noventa F, Pontisso P, Alberti A, et al. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type B. Gut 1991;32(3): p294-8.
     
  5. Brunetto et al Use of Hepatitis B Surface Antigen Serum Levels Help to Distinguish Active From Inactive Hepatitis B Virus Genotype D Carriers Gastroenterology 2010; 139: 483-90.
     
  6. McMahon BJ, Alberts SR, Wainwright RB, Bulkow L, Lanier AP. Hepatitis B-related sequelae. Prospective study in 1400 hepatitis B surface antigen-positive Alaska native carriers. Arch Intern Med 1990;150(5):1051-4.
     
  7. Villeneuve J, Desrochers M, Infante-Rivard C, Willems B, Raymond G, Bourcier M, et al. A long-term follow-up study of asymptomatic hepatitis B surface antigen-positive carriers in Montreal. Gastroenterology 1994;106(4): p1000-5.
     
  8. Yang HI, Lu SN, Liaw YF, You SL, Sun CA, Wang LY, et al. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2002;347(3):168-74.
     
  9. Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. Jama 2006;295(1):65-73.
     
  10. Iloeje UH, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Chen CJ. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load. Gastroenterology 2006;130(3):678-86.
Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 239

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hepatit B - kronisk, utredning

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Distriktsläkare
Alnö Vårdcentral


ST- läkare i Allmänmedicin
Vårdcentralen Malmköping


ST- tjänst Allmänmedicin
Enköping


Specialistläkare utbildningsvårdcentral
Utbildningsenheten på vårdcentralen Visby Norr


Specialist i Allmänmedicin
Närhälsan Lerum Vårdcentral


Specialist i allmänmedicin
Stensö Hc


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Vill du bli en av oss?
Praktikertänst, Kolbäck


Specialistläkare och ST-studierektor i internmedicin
Universitetssjukhuset, Linköping


ST-läkare utbildningsvårdcentral
Utbildningsenheten på vårdcentralen Visby Norr


Specialistläkare
till geriatriken avd 11, Gävle


Operationssjuksköterskor, deltid
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet


Tandhygienist
Folktandvården Roma, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen


Anestesisjuksköterska, deltid
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet


Överläkare/Biträdande Överläkare
Hudkliniken, Karolinska Solna


Distriktssköterskor
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet


Är du SSK och redo för nya utmaningar?
K REHAB, Älvkarleby (mellan Uppsala och Gävle)


Vikarier inför sommaren 2016
Region Skåne


ST-läkare - internmedicin eller geriatrik
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Verksamhetschef
Laurentiuskliniken


Endokrinolog (LUS)
till verksamhetsområde Internmedicin, Södersjukhuset


Intensivvårdssjuksköterskor
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet

annons
annons
annons