Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Blodtrycksmätning, ambulatorisk (24h)
Författare Verksamhetschef, specialistläkare , /Ekeby Vårdcentral
Professor , VO Internmedicin/Skånes/Universitetssjukhus, Malmö
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-08-23
Specialitet Hypertoni, Kärl, Kardiologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Den auskultatoriska sphygmomanometriska metoden, introducerad av Riva-Rocci och Korotkoff, har i över ett århundrade varit det rådande tillvägagångsättet för att diagnostisera hypertoni. Genom åren har dock flera problem med denna teknik uppmärksammats vilket lett till att nya sätt att mäta blodtrycket utvecklats i hopp om att finna ett mer precist mått för det ”verkliga” blodtrycket.

De första ambulatoriska metoderna var invasiva, t ex intraarteriella portabla system, vilka gav blodtrycksvärden för varje pulsslag. Senare utvecklades icke-invasiva metoder som bättre kunde förenas med den kliniska vardagen. Det som främst används idag är fullt automatiserade, portabla, icke-invasiva och icke-kontinuerliga blodtrycksmätningsapparater som bygger på oscillometrisk teknik.

 

Definition
 

Ambulatorisk blodtrycksmätning kan enkelt definieras som mätning av blodtrycket över hela dygnet utanför sjukhusmiljön. I engelskspråkig litteratur används förkortningen ABPM: Ambulatory Blood Pressure Monitoring.


 

INDIKATIONER
 

Under åren har det framkommit data som rättfärdiggör en ökad användning av ABPM.

Det har visats att:
 

  • 24-timmars dag- eller nattmedelblodtryck bättre korrelerar med subklinisk organskada än vad mottagningsblodtryck gör [1].
  • Det ambulatoriskt uppmätta blodtrycket förefaller bättre kunna förutsäga framtida kardiovaskulär risk än konventionellt uppmätt blodtryck [2].
  • ABPM mäter blodtrycksreduktionen orsakad av behandling mer korrekt än konventionellt uppmätt blodtryck [1].

Det är viktigt att komma ihåg att ABPM-värden vanligtvis är flera mmHg lägre än mottagningsblodtryck. Ett mottagningsblodtryck på 140/90 mmHg motsvarar ett 24-timmarsmedelvärde på 125-130/80 mmHg. Ungefärligt dag-medelblodtryck ligger på 130-135/85 mmHg och natt-medelblodtrycket på 120/70 mmHg [3].

I nuläget kan inte ambulatorisk blodtrycksmätning ersätta konventionellt tagna blodtryck vid diagnostik och behandling av hypertoni eftersom det finns en viss osäkerhet i dess vedertagna normalvärden.
 

ABPM har följande allmänt erkända användningsområden [4]:
 

  • Misstänkt vitrockshypertoni
  • Resistent hypertoni
  • Episodisk hypertoni
  • Utvärdering av hypotension
  • Forskning

ABPM har ytterligare följande möjliga användningsområden [4]:
 

  • Monitorering av antihypertensiv läkemedelsterapi
  • Misstänkt blodtrycksvariabilitet
  • Hypertoni vid graviditet
  • Typ 1 diabetes mellitus
  • Hos äldre patienter


MÄTTEKNIK
 

Vid ambulatorisk blodtrycksmätning är det viktigt att man använder validerad mätteknik. På hemsidan www.dableducational.org listas ett urval av precisa apparater för ambulant användning (t ex Spacelabs 90207, A&D TM-2430, Meditech ABPM-04).
 

  • Blodtrycksmanschetten skall vara av rätt kaliber i förhållande till armstorleken för att undvika över- eller underskattning av blodtrycket.

  • Den automatiska deflationen av manschetten skall inte överstiga 2 mmHg/sekund.

  • Automatisk mätning bör genomföras med 30 minuters intervall för att få en adekvat mängd blodtrycksvärden; varje timme blir då representerad även om ett värde skulle behöva förkastas.

  • Ambulatorisk blodtrycksmätning kräver viss patientföljsamhet:

    • Patienten skall instrueras i att undvika överansträngning, men för övrigt delta i normala aktiviteter.

    • Armen skall i görligaste mån hållas rak och stilla när manschetten pumpas upp.

    • Patienten skall i en dagbok nedteckna information om osedvanliga händelser, samt sömnens duration och kvalitet.

    • Om blodtrycksmätningen till mindre än 70 % utgörs av adekvata värden pga artefakter vid utvärdering är det lämpligt att göra en ny 24-timmars mätning [3].

Fördelar med ABPM [4]
 

  • Korrelation till organskada, förutsägbarheten av framtida kardiovaskulär risk och utvärdering av blodtrycksreduktion vid behandling
  • Ett stort antal blodtrycksvärden tillgängliga under 24 timmar
  • Högre reproducerbarhet av 24-timmars medelblodtryck
  • Ingen placeboeffekt
  • Ingen uppmärksamhetsreaktion (vitrockseffekt) på automatiserade blodtrycksmätningar
  • Ingen observerar-bias, minimerande av risk för andra undersökarfel.

Nackdelar med ABPM [4]
 

  • Mätningarna påverkar patientens dagliga aktiviteter
  • Sömnkvaliteten blir mer eller mindre påverkad
  • Hög kostnad
  • Begränsad reproducerbarhet av varje enskilt timblodtrycksvärde
  • Viss osäkerhet gällande vedertagna normalvärden


DIAGNOSTIK
 

Vitrockshypertoni
 

Vitrockshypertoni definieras som ett högt blodtryck orsakat av spänning eller nervositet vid tryckmätning inom sjukvården, men normalt blodtryck under andra betingelser. ABPM avslöjar i dessa fall en normal dygnsblodtrycksprofil.

Det är fortfarande osäkert om vitrockshypertoni är ett benignt tillstånd eller ej eftersom data rörande prevalens av organskada, kardiovaskulär risk och benägenhet för framtida utveckling av hypertoni är motsägelsefulla [5].

 

Maskerad hypertoni (vitrocksnormotoni)
 

Maskerad hypertoni (vitrocksnormotoni) är ett tillstånd då patienten har ett högt dagblodtryck, men ett normalt mottagningsblodtryck, d v s närmast motsatsen till vitrockshypertoni. ABPM kan påvisa det förhöjda dagblodtrycket.

En tänkbar förklaring till maskerad hypertoni är stress på jobbet ledande till hypertoni under längre arbetspass. En nypublicerad meta-analys har visat att maskerad hypertoni kan vara en oberoende predikator för kardiovaskulär morbiditet med ökad risk för hjärt-kärlhändelser [6].

 

Behandlingsresistent hypertoni
 

Visa översikt: Hypertoni - primär (essentiell), behandlingsresistent

Episodisk hypertoni
 

Episodisk hypertoni [7], även kallat paroxysmal hypertoni, kan i sällsynta fall röra sig om ett feokromocytom. Orsaken till episodisk hypertoni är dock i de flesta fall oklar och tillståndet får då beteckningen pseudofeokromocytom.

Hypertonin kan ha en duration från 10 minuter upp till flera timmar och kan uppträda en gång över några månader eller så ofta som en till två gånger per dag. Den manifesterar sig kliniskt som en plötslig blodtrycksstegring (som objektivt kan dokumenteras, t ex med ABPM) och en lika plötslig debut av symtom som inte utlöses av rädsla eller panik, t ex huvudvärk, bröstsmärta, yrsel, illamående, palpitationer, flush och svettningar.

Det är viktigt att tänka differentialdiagnostiskt, då många åkommor kan debutera med paroxysmal hypertoni, t ex skador i CNS, migrän, oro, hyperthyreoidism, drogmissbruk etc.

Episodisk hypertoni skiljer sig från entiteten "blodtrycksvariabilitet" (se nedan) genom att det uppträder mer sporadiskt och är symtomatiskt medan "blodtrycksvariabilitet" är mer konstant över tid och övervägande icke-symtomatiskt.

 

Hypotension
 

Utöver diagnostik av hypotensiva episoder hos äldre (se nedan) kan ABPM även användas på yngre patienter där hypotension misstänks orsaka symtom [8].

 

Forskning
 

ABPM har haft stor betydelse inom kliniska studier pga sin reproducerbarhet och avsaknad av vitrocks- och placeboeffekt. ABPM är ett idealt verktyg vid utvärdering av livsstilsåtgärder och mediciners blodtryckssänkande effekt [9].

 

Monitorering av antihypertensiv läkemedelsterapi
 

Även om det är praktiskt svårgenomförbart i många fall finns det flera fördelar med ABPM för monitorering av antihypertensiv läkemedelsterapi: avsaknad av vitrocks- och placeboeffekt, liksom möjligheten att utvärdera läkemedelseffekter under hela dygnet. ABPM ger en detaljerad beskrivning av både storleken och tidsfördelningen av blodtryckssänkningen. Vanliga metoder som används vid uträkning är ”trough/peak ratio” och ”smoothness index” [10].

Med tanke på blodtrycksvariabilitetens bidrag till kardiovaskulära komplikationer vid hypertoni är det tilltalande att bibehålla en jämn blodtryckssänkning över 24 timmar (se nedan).

 

Blodtrycksvariabilitet
 

ABPM kan förutom att ge ett medelblodtrycksvärde över 24 timmar också bidra med information om olika mönster i blodtrycksvariation:
 

  • Nattligt blodtrycksfall
  • Kraftig blodtrycksstegring på morgonen
  • Blodtrycksvariabilitet överlag

Nattligt blodtrycksfall, ”dipping”
 

Ett visst mått av nattligt blodtrycksfall (dipping) är normalt. Avsaknad av ett fysiologiskt nattligt blodtrycksfall, s k ”non-dipping”, har associerats till organskada och ökad risk för kardiovaskulära händelser [11]. Det är dock oklart om denna extra risk beror på defekt kardiovaskulär reglering eller är ett uttryck för ökad blodtrycksbelastning på natten [4].

Det har även observerats att äldre personer med ett kraftigare blodtrycksfall än normalt på natten har ökad risk för stroke [12].

Det är i detta sammanhang viktigt att tänka differentialdiagnostiskt. Det finns flera tillstånd som är förknippade med liten variation i blodtryck mellan natt och dag [13]:
 

  • Ortostatism
  • Diabetes
  • Njursjukdom
  • Depression
  • Prostatism
  • Intag av vissa läkemedel

Blodtrycksstegring på morgonen
 

Uppvaknandet leder till ökad sympatisk aktivitet. Det har visats att det under denna fas på morgontimmarna är vanligare med kardiovaskulära händelser. Det är dock inte säkerställt om det föreligger ett kausalt samband mellan blodtrycksökning på morgonen och kardiovaskulär risk eller om båda är resultatet av en gemensam orsak [14].

 

Blodtrycksvariabilitet överlag
 

Det finns övertygande resultat som visar att en ökad blodtrycksvariabilitet mätt som större standarddeviation (SD) av 24-timmars medelblodtryck är relaterad till organskada och kardiovaskulära händelser [15]. Trots att ett prognostiskt samband har påvisats är dock fortfarande många aspekter oklara [4].

 

Hypertoni vid graviditet
 

ABPM vid graviditet syftar ff a till att utesluta vitrockshypertoni, som ses hos närmare 30 % av alla gravida kvinnor [8]. Diagnostiken kan vara viktig för att undvika onödiga remitteringar till sjukhus och undgå övermedicinering med antihypertensiva.

 

Typ 1 diabetes mellitus
 

Hos patienter med typ 1 diabetes är frånvaro av nattlig blodtryckssänkning (non-dipping) en ännu allvarligare prediktor för kardiovaskulära komplikationer än hos patienter med hypertoni utan diabetes [8].

 

Äldre patienter
 

Äldre patienter är generellt mer känsliga än yngre för hypotension då baroreceptoraktivitet och svikt i det autonoma systemet är mer framträdande.

Vid ABPM kan man ofta finna ett ambulatoriskt dagblodtryck som är upp emot 20 mmHg lägre än det konventionellt uppmätta systoliska trycket.

Eftersom äldre även är särskilt känsliga för antihypertensiva läkemedelsbiverkningar är identifikation av hypotension på basen av symtom eller med ABPM en viktig uppgift.


 

UPPFÖLJNING
 

Om det är lämpligt att utföra ytterligare ambulatoriska blodtrycksmätningar grundar sig övervägande på kliniskt omdöme. Generellt kan sägas att upprepade ambulatoriska blodtrycksmätningar bör övervägas hos en patient med hög total kardiovaskulär risk, eftersom en bra blodtryckskontroll kan vara avgörande för att förebygga komplikationer i dessa fall.

Ett sätt att minimera antalet ambulatoriska blodtrycksmätningar på kan vara att komplettera dessa med hemblodtrycksmätningar där patienten på egen hand tar upprepade blodtryck.
 

Exempel på indikationer för återexamination med ABPM [8]:
 

  • Kardiovaskulära högriskpatienter
  • Patienter med vitrockshypertoni
  • Behandlade patienter med framträdande vitrocksreaktion
  • Jämförelse över tid vid ändringar i antihypertensiv medicinering
  • Äldre patienter med symtom på ortostatisk hypotension
  • Patienter med nattlig hypertoni


ICD-10

Essentiell hypertoni I10.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I10 Essentiell hypertoni (högt blodtryck utan känd orsak)

Referenser
 

  1. Mancia G, Zanchetti A, Agabiti-Rosei E, Benemio G, De Cesaris R, Fogari R, et al. Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatment-induced regression of left ventricular hypertrophy. SAMPLE Study Group. Circulation 1997;95:1464-79. Länk
     
  2. Imai Y, Ohkubo T, Sakuma M, Tsuji I, Satoh H, Nagai K, et al. Predictive power of screening blood pressure, ambulatory blood pressure and blood pressure measured at home for overall and cardiovascular mortality: a prospective observation in a cohort from Ohasama, northern Japan. Blood Press Monit 1996;1:251-4. Länk
     
  3. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187. Länk
     
  4. Parati G, Bilo G, Mancia G. Prognostic and diagnostic value of ambulatory blood pressure monitoring. In: Oparil S, Weber MA, editors. Hypertension. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2005. p. 305-317.
     
  5. Mallion JM, Bagueta JP, Mancia G. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring. European society of hypertension scientific newsletter: update on hypertension management 2005;6:No19r.
     
  6. Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens 2007;25:2193-8. Länk
     
  7. Mann SJ. Paroxysmal hypertension (pseudopheochromocytoma). UpToDate 2006.
     
  8. O’Brian E. Ambulatory blood pressure measurement. In: Beevers G, Lip GYH, O’Brian E, editors. ABC of hypertension. Oxford: BMJ-Blackwell Publishing; 2007. p. 26-29.
     
  9. Coats AJS, Radaelli A, Clark SJ, Conway J, Sleight P. The influence of ambulatory blood pressure monitoring. The design and interpretation of trials in hypertension. J Hypertens 1992;10:385-91. Länk
     
  10. Parati G, Omboni S, Rizzoni D, Agabiti-Rosei E, Mancia G. The smoothness index: a new reproducible and clinically relevant measure of the homogeneity of the blood pressure reduction with treatment for hypertension. J Hypertens 1998;16:1685-91. Länk
     
  11. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: Current evidence and clinical implications. Hypertension 2000;35:844-885. Länk
     
  12. Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. Hypertension 1996;27:130-135. Länk
     
  13. Nyström F. Dygnsmätning av blodtrycket, Del 2. Blodtrycket 2006;22(Nr 2):60-63.
     
  14. White W. Cardiovascular risk and therapeutic intervention for the early morning surge in blood pressure and heart rate.Blood Press Monit 2001;6:63-72. Länk
     
  15. Parati G, Bilo G, Vettorello M, et al. Assessment of overall blood pressure variability and its different components. Blood Press Monit 2003;8:155-9. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2386

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Blodtrycksmätning, ambulatorisk (24h)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons