Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Hepatit B hos HIV-positiva
Författare Professor, överläkare , Klinisk infektionsmedicin, Institutionen för translationell medicin/Lunds universitet
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2016-10-28
Specialitet Infektion, HIV, Hepatologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

HIV och hepatit B-virus (HBV) har gemensamma smittvägar, vilket förklarar varför en stor andel HIV-positiva har tecken till genomgången eller kronisk HBV-infektion.

Kronisk leversjukdom är en viktig orsak till död och sjuklighet bland HIV-positiva patienter. I västvärlden är den dominerande etiologin till detta co-infektion med kronisk hepatit C, men även komplikationer till kronisk hepatit B leder till ett betydande antal fall av terminal leversjukdom hos HIV-positiva. De områden i världen som har högst prevalens av HIV (Afrika söder om Sahara, Sydostasien) är också de med högst förekomst av kronisk hepatit B. I dessa regioner är sannolikt HBV orsak till de flesta fall av kronisk leversjukdom hos HIV-positiva.


Risken att utveckla kronisk infektion efter smitta med hepatit B är högre hos obehandlade HIV-positiva (ca 20 %) än hos HIV-negativa personer (ca 5 %). HIV-infekterade uppvisar sämre immunologiskt svar mot HBV, vilket medför högre HBV-DNA-nivåer och en högre andel HBeAg-positivitet. Chansen till HBe-serokonversion (liksom HBsAg-förlust) är lägre än hos HIV-negativa. Generellt har co-infekterade patienter lägre grad av transaminasstegring och mindre uttalad leverinflammation. Däremot är utvecklingen av leverfibros accelererad, och risken för cirrhos ökad. Risken för leverrelaterad mortalitet är också kraftigt förhöjd jämfört med personer som enbart är infekterade med HBV.

Det finns inga tydliga belägg för att co-infektion med HBV påverkar förloppet av HIV-infektion. Den rekonstitution av immunförsvaret som uppnås under ART kan också leda till inflammatoriska skov av kronisk hepatit B, vilket kan orsaka stegring av transaminaser, men som ibland också kan leda till dekompensation om patienten har bakomliggande cirrhos.


 

UTREDNING
 

Samtliga HIV-positiva patienter bör undersökas för HBV, både för att avgöra om patienten har kronisk hepatit B och om patienten har varit exponerad för HBV. Hos icke-exponerade bör vaccination genomföras.

Kronisk hepatit B definieras som förekomst av HBsAg > 6 månader. Patienter med kronisk hepatit B bör utredas vidare för att fastställa graden av leverskada. Denna utredning bör omfatta:
 

  • Biokemisk och hematologisk provtagning (leverstatus, blodstatus, PK)
  • Kvantifiering av HBV-DNA
  • Ultraljud av levern
  • Mätning av fibrosgrad (i första hand non-invasiv undersökning av leverstyvhet med FibroScan; ev leverbiopsi om FibroScan ej kan genomföras) om förhöjda transaminaser, HBV-DNA > 2 000 IU/ml och/eller co-infektion med hepatit C eller hepatit D
  • Serologi för hepatit D (HDV) och hepatit C (HCV)

HIV-positiva patienter med kronisk hepatit B bör följas kontinuerligt med kontroll av leverstatus och kvantifiering av HBV-DNA (1-2 ggr/år, beroende på leversjukdomens allvarlighetsgrad och behandling för HIV). Patienter med cirrhos eller avancerad fibros skall också genomgå övervakning för tidig upptäckt av hepatocellulär cancer (HCC; ultraljud var 6:e månad), samt gastroskopi för diagnostik av esofagusvaricer (vartannat år). Övervakning för HCC bör också utföras hos alla individer över 50 år samt hos personer med hereditet för HCC.


 

BEHANDLING
 

Antiviral behandling av kronisk hepatit B hos HIV-infekterade
 

Eftersom en del nukleosid/nukleotidanaloger med anti-HIV-effekt även har effekt mot HBV skall patientens antiretrovirala regim utformas så att två medel med anti-HBV-effekt ingår. Antiretroviral behandling är indicerad för alla HIV-positiva med HBV co-infektion.

Resultaten av behandling med nukleosid/nukleotidanaloger vid kronisk hepatit B hos HIV-positiva är goda, och behandlingen tolereras väl.

Av dessa skäl är interferonbehandling av kronisk hepatit B sällan indicerad hos HIV-positiva.

 

  • Av HIV-aktiva NRTI har följande också aktivitet mot HBV: lamivudin (Epivir 300 mg dagl), emtricitabin (Emtriva 200 mg dagl), tenofovir (båda beredningsformer: Viread 245 mg dagl samt Odefsey, ett kombinationspreparat innehållande 25 mg tenofovir.)
     
  • Lämplig NRTI i behandlingsregim för co-infekterade patienter är en kombination av tenofovir och emtricitabin (Truvada). Se länk nedan till översikt "HIV - behandling" för detaljer kring NNRTI och PI.
     
  • Lamivudin skall undvikas som enda HBV-aktiva preparat i regim hos HIV-HBV co-infekterade (hög risk för resistensutveckling hos HBV).
     
  • Vid virologisk svikt beträffande HIV kan man överväga resistensbestämning för HBV. Om inga tecken till svikt avseende hepatit B föreligger samtidigt bör tenofovir och lamivudin behållas i regimen (med tillägg av övriga HIV-aktiva preparat). Resistens mot HBV för tenofovir har hittills inte beskrivits.



Monitorering av behandlingssvar
 

  • Under antiviral behandling bör ALAT och HBV-DNA följas, inledningsvis var 3:e månad. Om suppression av HBV-replikation uppnås under behandling kan dessa kontroller göras var 6:e månad.
     
  • Vid tecken till behandlingssvikt (stigande HBV-DNA) bör resistensutveckling övervägas. Risken för detta är dock minimal om kombinationen tenofovir och lamivudin/emtricitabin används, och ofullständig HBV-suppression beror i dessa fall i regel på dålig följsamhet.
     
  • Resistensbestämning kan göras i Göteborg och Stockholm. Entecavir kan prövas vid resistens mot lamivudin och/eller emtricitabin (1,0 mg dagl), eller om tenofovir inte kan användas i regimen (0,5 mg dagl).
     
  • För monitorering under interferonbehandling – se översikt "Hepatit B - kronisk, behandling", länk nedan.

Visa översikt "Hepatit B - kronisk, behandling"

Visa översikt "HIV - behandling"



Patienter med terminal leversjukdom
 

Co-infekterade patienter bör erhålla sedvanlig behandling för olika komplikationer till terminal leversjukdom (portal hypertension, ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer). ART-behandling bör fortskrida – observera att flera HIV-läkemedel metaboliseras i levern och att dosjustering av sådana preparat kan bli nödvändig hos patienter med nedsatt leverfunktion!

Resultaten av levertransplantation hos co-infekterade har förbättrats, och transplantation bör övervägas för dessa patienter på samma sätt som för HBV-mono-infekterade vid ett transplantationscenter med erfarenhet av denna patientgrupp.


 

HIV-POSITIVA PATIENTER MED MULTIPLA HEPATITVIRUSINFEKTIONER
 

Vissa patienter, särskilt injektionsmissbrukare, har kronisk infektion med ett flertal hepatitvirus (HBV, HCV, HDV). I dessa fall är i regel ett virus dominerande – avgörs bäst med hjälp av kvantitativ PCR för dessa olika agens.

Vid närvaro av HDV är ofta detta virus dominant. HDV kan snabbt förorsaka progredierande leverfibros. Vid kronisk deltahepatit kan behandling med pegylerat interferon-alfa-2a (Pegasys; 180 µg/vecka) ges under 48-72 veckor. Kvantifiering av HDV-RNA skall göras under behandlingen med 3 månaders intervall. Interferon är kontraindicerat för patienter med dekompenserad cirrhos.

HIV-positiva patienter med multipla hepatitvirusinfektioner bör följas noggrant både under och efter antiviral behandling, eftersom utläkning eller kontroll av ett virus ibland kan leda till reaktivering av något av de övriga virus som patienten är kroniskt infekterad med.
 

Visa översikt "Hepatit C hos HIV-infekterade"


ICD-10

HIV-infektion med andra virusinfektioner B20.3

 

Referenser
 

Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer ”Uppdaterad rekommendation för behandling av kronisk hepatit B hos vuxna och barn”; 2004: 15(4). - Uppdaterad 2007 (PDF)

Koziel MJ, Peters MG. Viral hepatitis in HIV infection. N Engl J Med 2007; 356: 1445-54

Soriano V, Puoti M, Peters M, et al. Care of HIV patients with chronic hepatitis B: updated recommendations from the HIV-Hepatitis B virus International Panel. AIDS 2008; 22: 1399-1410

Benhamou Y. Treatment algorithm for chronic hepatitis B in HIV-infected patients. J Hepatol 2006; 44: S90-94

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2361

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hepatit B hos HIV-positiva

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm

annons
annons
annons