Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Parenteral nutrition (PN) hos barn och ungdomar
Författare Professor , Barnmedicin Gastro/Nutrition/Sachsska barn- och ungdomssjukhuset
Farm Dr, Leg Apotekare , /Akademiska barnsjukhuset, Uppsala
Granskare Professor Jovanna Dahlgren, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
Uppdaterad 2016-09-08
Specialitet Pediatrik, Anestesi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Parenteral nutrition, PN, är ett av sätten att ge nutritionsstöd till sjuka barn och ungdomar. Den allmänna principen för nutritionsstöd är att man ska använda oral/enteral nutrition i största möjliga utsträckning. När parenteral nutrition är indicerad kan man i de flesta fallen ge små mängder enteralt, därför används inte termen Total Parenteral Nutrition.

PN ska användas för att behandla eller förebygga undernäring för de patienter där enteral nutrition inte kan användas eller inte kan tillgodose näringsbehovet under en så lång tidsperiod att patientens näringsläge och/eller sjukdomens förlopp kan försämras.

Denna tidsperiod varierar beroende på aktuella näringsreserver och patientens tidigare och aktuella sjukdomsläge.

Vid ställningstagande till PN-behandling beakta att:
 

  • INTE avstå från att ordinera PN till en patient, som behöver det
  • INTE ordinera PN till en patient som kan nutrieras helt enteralt

PN bör kombineras med enteral nutrition där så är möjligt.
Detta PM innehåller även rekommendationer för förskrivning av PN till lågviktiga och/eller underburna nyfödda. PM för PN på respektive neonatala intensivvårdsavdelningar bör användas i första hand under neonatalperioden.

 

När ska behandling med parenteral nutrition starta?
 

Nutritionsstöd sätts in innan kalorireserverna är förbrukade (=svält). Nyfödda och små barn är känsliga för svält. Hos ett prematurt barn med en kroppsvikt på 1000 g utgörs 1 % av kroppsmassan av fett och 8 % av protein. Kalorireserven är 110 kcal/kg (protein ej medräknat) vilket räcker i mindre än ett dygn innan svält uppkommer.

Hos en ettåring (10 kg) finns en kalorireserv på 220 kcal/kg och det basala energibehovet är ca 50 kcal/kg kroppsvikt. Reserverna kan räcka i 3-4 dygn, därefter uppkommer svält.

Barnets ålderÖverväg att starta PN om näringsintag
< 50 % av behovet under mer än
< 1 mån2 dygn
1 mån - < 1 år3 dygn
1 år och äldre4-5 dygn



PN vid komplett nutritionsstöd respektive vid metabolt stöd
 

För komplett nutritionsstöd ska PN ge tillräckligt med substrat för tillväxt. Använd PN-förskrivning enligt tabellerna för glukos, fett och aminosyror nedan.

För metabolt stöd till svårt sjuka barn, exempelvis sepsis, akut IVA-vård och liknande ska PN ge tillräckligt med energisubstrat för basalmetabolism, se BMR-formler nedan, och anpassas till det aktuella stress/inflammationsläget. Använd anpassad förskrivning med hjälp av apotek.

CRP är för de flesta barn en pålitlig inflammationsmarkör. Vid kraftigt förhöjt CRP bör man ge PN för metabolt stöd. Detta gäller dock inte nyfödda, inklusive prematurer.

I jämförelse med PN för komplett nutritionsstöd innehåller PN för metabolt stöd ca 60-70 % av mängderna glukos och fett men samma mängder aminosyror.

Mängderna vätska och elektrolyter styrs av det kliniska tillståndet och andra behandlingar.

Vitaminer och spårelement ska tillsättas i samma mängder för både komplett nutritionsstöd och metabolt stöd.

För information om anpassad förskrivning av PN till barn på IVA hänvisas till Nordisk Handbok i Pediatrisk Parenteral Nutrition (Fresenius-Kabi) och PM från Akademiska barnsjukhuset respektive Astrid Lindgrens barnsjukhus.
 

Metabolt stödKomplett näringsstöd
IndikationAkut sjukdomRisk för ELLER manifest malnutrition
MålMinimera katabolism
Förebygga metabol svikt
Stimulera tillväxt
SubstratmängdRegleras efter inflammatoriskt svarRegleras efter tillväxt



PN ordineras skilt från annan vätsketerapi
 

PN och övrig vätsketerapi ordineras var för sig. Har patienten förluster från tarm (drän, stomi) eller från pleura (drän) bör dessa förluster ersättas separat och inte inom ordinerade PN-volymer.


 

PRAKTISKT TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
 

Grunden

1. Vätska

Vätskemängderna för PN bestäms av barnets ålder, vikt och av andra infusioner som ges och som kan inskränka den volym du kan använda för PN. Tabellen nedan visar vätskebehov, men den gäller ej för prematura respektive lågviktiga nyfödda, eller för cirkulatoriskt inkompenserade barn och ungdomar.

KroppsviktVätskebehov under 24 timmar
Under 5 kg150 ml/kg
5-10 kg100 ml/kg
11-20 kg1000 ml + 50 ml för varje kg över 10 kg
Över 20 kg1500 ml + 20 ml för varje kg över 20 kg



2. Energitillförsel (kolhydrater, fett och aminosyror)

Rekommenderade doser för komplett nutritionsstöd framgår av nedanstående tabeller. Hos kritiskt sjuka barn med inflammationsaktivitet (sepsis, intensivvård) bör man ge högst 60 % av mängden fett och glukos som rekommenderas för komplett nutritionsstöd.

Energiinnehåll i PN beräknas utifrån:

1 g glukos = 4 kcal, 1 g aminosyror = 4 kcal, 1 g fett = 9 kcal
 

ÅlderKcal/kg/dygn
Prematur110-120
0-1 år90-100
1-7 år75-90
7-12 år60-75
12-18 år30-60



3. Upptrappning av PN:

Hos nyfödda och spädbarn sker en viss anpassning av metabola funktioner till upptrappning av i.v. fettinfusion. Upptrappning av PN kan ge möjlighet att tidigt upptäcka och anpassa behandlingen till eventuell hyperglykemi och/eller hypertriglyceridemi. Hos svårt malnutrierade patienter bör man trappa upp långsamt för att undvika refeeding-syndrom, se nedan.

Rekommendationer från ESPGHAN/ESPEN anger att man stegvis ökar glukostillförseln till fulla mängder för att undvika hyperglykemi. Den kliniska erfarenheten är att hos barn som är äldre än 1 år och som är i anabol fas kan man stegvis öka kolhydrattillförseln till fulla mängder på 2-3 dagar.
 


4. Vitaminer, spårelement, elektrolyter, kalcium och fosfat

Tillsätts i fulla mängder från dag 1 av parenteral nutrition enligt nedanstående tabeller.


 

PN BASERAT PÅ HELT INDIVIDUELL ORDINATION

Använd tabellerna efter barnets ålder respektive vikt. Tabellerna är hämtade från ESPGHAN/ESPEN-rekommendationer. Mängderna som anges i tabellerna avser ett dygns ordination.

Sammanställ din PN-ordination i formuläret som finns nedan och skicka den till ditt sjukhusapotek, som ordnar med framställning (extempore) av PN-påsarna. Vid frågor kan du och ditt sjukhusapotek kontakta regionsjukhusets extemporetillverkningsenhet, som har stor erfarenhet av att framställa PN-påsar.

 

Tabeller för förskrivning av parenteral nutrition


Glukos - Rekommenderad mängd glukos g/kg kroppsvikt/dygn i olika viktklasser

PN dag 1PN dag 2PN dag 3PN dag 4
< 3 kg10 g14 g16 g18 g
3-10 kg8 g12 g14 g16-18 g
10-15 kg6 g8 g10 g12-14 g
15-20 kg4 g6 g8 g10-12 g
20-30 kg4 g6 g8 g12 g
Över 30 kg3 g5 g8 g10 g


Kolhydrattillförsel ska endast ges i form av glukos.


Aminosyror - Rekommenderad tillförsel av aminosyror g/kg kroppsvikt/dygn

Prematur1,5-4,0 g
Fullgången upp till 1 månads ålder1,5–3,0 g
2 mån – 3 år1,0-2,5 g
3 år – 18 år1,0- 2,0 g


Proteinbehovet tillgodoses med aminosyror. Till barn under 1 års ålder bör man använda pediatriska aminosyrelösningar eftersom dessa innehåller så kallade semi-essentiella aminosyror som är viktiga för nyfödda och spädbarn. Från 1 års ålder kan man använda aminosyrelösningar avsedda för vuxna.


Fett

Fettemulsioner bör innehålla en låg kvot fosfolipider/triglycerider och därför rekommenderas endast 20-procentiga fettemulsioner. Inga studier visar några kliniska fördelar med en emulsion jämfört med de övriga. Det finns flera fettemulsioner på marknaden som är godkända för administrering till barn. Se tabell nedan.
 

Läkemedels-produktSojaolja LCTMCTOlivoljaFiskolja Ω3
Intralipid100 %
Clinoleic20 %80 %
SMOFlipid30 %30 %25 %15 %


Omegaven är en 10-procentig fettemulsion som används för att tillföra långkedjiga omega-3-fettsyror (framför allt EPA och DHA) till patienter i kombination med annan fettemulsion. I dagsläget kan dock ej administration rekommenderas till barn eftersom erfarenhet är begränsad.

Fettet i PN används för att förebygga brist på essentiella fettsyror (linolsyra)- rekommenderad tillförsel av linolsyra är minst 0,25 kg/kg/d till prematura och 0,1 g/kg/d till fullgånga nyfödda och äldre barn.

Fett används också som energisubstrat – se tabeller nedan. Man rekommenderar att fettemulsion inte ska infunderas snabbare än 0,13-0,17 g/kg/timmer till spädbarn och 0,13 g/kg/timme till äldre barn.

Kaloritillförseln från fett ska utgöra 25-40 % av den totala kalorimängden från glukos och fett. Separat tillsats av fiskolja kan göras med Omegaven. SMOFlipid är en fettemulsion med soja-, MCT-, oliv- och fiskolja som är godkänd att ges till nyfödda, spädbarn och äldre.
 

Minsta mängd rekommenderad fettillförsel per 24 tim
Prematura0,5 g/kg kroppsvikt/dygn
Fullgångna och äldre barn0,2 g/kg kroppsvikt/dygn
Övre gräns för fettillförsel per 24 tim
Spädbarn3-4 g/kg kroppsvikt/dygn
Äldre barn2-3 g/kg/kroppsvikt/dygn



Elektrolyter och mineraler

ÅlderKalcium (mmol/kg/d)Fosfat (mmol/kg/d)Magnesium (mmol/kg/d)
0-6 mån0,80,50,2
7–12 mån0,50,50,2
1-13 år0,250,20,1
14-18 år0,20,20,1


Kalcium och fosfat ska tillsättas i tillräckliga mängder för att försäkra adekvat skelettmineralisering. ESPGHAN/ESPEN-riktlinjer beträffande kalcium- och fosfattillförsel ligger klart lägre än de som rutinmässigt använts under flera år i många länder. Organiskt fosfat i form av Glycophos bör användas rutinmässigt eftersom oorganiskt fosfat kan medföra utfällning i parenteral nutritionslösning om det används i för höga doser. På grund av risken för aluminiumexponering orsakad av urlakning från förpackningsmaterialet (ref MHRA, se sista sidan) ska kalciumglukonat i plastförpackningar användas (t ex licensvaran Calcium gluconate B Braun).
Fosfat finns i mindre mängd i alla fettemulsioner, då emulgatorn utgörs av fosfolipider.

Kalcium- och fosfattillsats i parenteral nutrition kan medföra blandbarhetssvårigheter. Nomogram med angivande av maximumgränser för tillsats av kalcium och fosfat i parenteral nutritionslösning finns tillgängliga via apotek, kliniska apotekare eller läkemedelsföretag.

Ytterligare tillsatser av kalcium och fosfat får inte ske till färdigblandade parenterala nutritionslösningar.

Na+ (mmol/kg/dygn)K+ (mmol/kg/dygn)
Spädbarn2,0–3,01,0–3,0
Äldre barn1,0-3,01,0-3,0



Vitaminer

Vattenlösliga vitaminer finns tillgängliga som Soluvit och används till alla åldrar genom att en injektionsflaska Soluvit löses med 10 ml av fettlösliga vitaminer, Vitalipid Infant eller Vitalipid Adult. Vitalipid Infant används till barn under 11 års ålder medan Vitalipid Adult används till barn över 11 års ålder.

  • Barn som väger < 2,5 kg får 4 ml Vitalapid Infant/Soluvit per dygn.
  • Barn som väger > 2,5 kg får 10 ml Vitalapid Infant/Soluvit per dygn.
  • Barn över 11 år får 10 ml totalt av Vitalipid Adult/Soluvit.
För barn över 11 år kan man istället för Soluvit/Vitalipid Adult använda 5 ml Cernevit.

Barn som får långtidsbehandling med PN kan behöva andra vitamintillsatser, t ex Vitamin D, som oral lösning. Ergokalciferol APL (vitamin D2) 35 (1400IE) eller 175 mikrog (7 000 IE) per ml. Även intramuskulära beredningar finns från APL. Notera också att Vitalipid infant har högre halt Vitamin D än adult vilket kan vara en fördel även för äldre barn.

 

Spårelement

Kroppsvikt
< 15 kgPeditrace 1 ml/kg kroppsvikt/dygn
15-30 kgPeditrace 15 ml per dygn
> 30 kgAddaven 0.1 ml/kg/dygn max 10 ml per dygn


Addaven ersätter Tracel som spårelementlösning för att bättre passa gällande rekommendationer angående zink-, mangan- och kopparmängderna som är lägre medan selenmängden är högre än i Tracel.

Peditrace/10mlTracel/10mlAddaven/10mlDecan/40ml
Zn3,82 μmol100 μmol77 μmol153 μmol
F3,0 μmol50 μmol50 μmol76,3 μmol
Cu0,315 μmol20 μmol6 μmol7,55 μmol
Mn18,2 nmol5 μmol1 μmol3,64 μmol
Se25,3 nmol0,4 μmol1 μmol0,887 μmol
I7,88 nmol1 μmol1 μmol0,012 μmol
Fe020 μmol20 μmol17,9 μmol
Mo00,2 μmol0,2 μmol0,261 μmol
Cr00,2 μmol0,2 μmol0,289 μmol
Co0000,025 μmol


Peditrace innehåller mer zink och selen och är därför bättre anpassat för nyfödda och unga individer. Dock innehåller Peditrace inte järn. Om barnet ej fått blodstranfusioner bör peroralt järn sättas om PN pågår under längre tid än 3 veckor.
Om järn inte kan tillföras peroralt/enteralt så kan det ges som separat infusion, lämpligen Venofer, eller genom att byta ut Peditrace mot Tracel/Addaven 0,1 ml/kg (observera att Tracel innebär högre mangantillförsel än rekommenderat).
Ytterligare tillsatser av Zink eller Selen kan också göras till PN. I dessa fall rekommenderas Zinkklorid APL 10mg/ml samt Selen APL 0,2 µmol/ml.


Glutamin

Glutamin är den vanligaste aminosyran i kroppen och utgör energisubstrat för lymfocyter och enterocyter och deltar i intermediärmetabolismen för upprätthållande av syrabasbalans i kroppen. Övertygande data som stödjer användning av glutamin rutinmässigt i PN till barn finns dock inte.


Karnitin

Karnitin underlättar transport av långa fettsyror över inre mitokondriemembranet. Kommersiella lösningar för parenteral nutrition innehåller inte karnitin.

Det rekommenderas att karnitin tillsätts till PN tidigt till nyfödda och efter 2-3 veckors behandling till äldre barn i dosen 10 mg/kg och dygn.
 

Blankett för beställning av parenteral nutrition (pdf)



PN BASERAT PÅ TREKAMMARPÅSAR
 

Det finns standardlösningar för PN till barn. Numeta är en trekammarpåse som finns tillgänglig med två olika innehåll. Till dessa standardlösningar tillsätts vitaminer och spårelementlösningar enligt anvisning från tillverkaren- Obs : att förskriva standardpåse innebär att alla ingående komponenters inbördes mängd per ml är fast. Ordinera Numeta med ledning av ålder och vilken mängd per kg av aminosyror barnet ska få. Ordinera inte efter vätskerekommendation per dygn- om du ger ett spädbarn 120 ml/kg/dygn av Numeta 16E överskrids rekommenderad gräns för glukostillförsel. Extra vatten måste i vissa fall tillsättas!
 

  • G13E till för tidigt födda spädbarn
  • G16E till fullgångna nyfödda spädbarn samt barn upp till 2 år
  • G19E till barn över 2 år och ungdomar 16-18 år
Sammansättning Numeta13E/b>16 E19 E
Per volymenhet (ml)100100100
Kväve (g) 0,470,390,35
Aminosyror (g)3,12,62,3
Glukos (g)13,315,519,2
Lipider (g)2,53,12,8
Energi
Kalorier totalt (kcal)91103114
Icke-proteinkalorier (kcal)7893105
Elektrolyter
Natrium (mmol)2,22,44,6
Kalium (mmol)2,12,33,2
Magnesium (mmol)0,160,310,26
Kalcium (mmol)1,30,620,38
Fosfat (mmol)1,30,870,94
pH-värde (mmol)5,55,55,5
Osmolaritet, cirka115512301460


Hållbarheten för dessa påsar möjliggör lagerhållning på avdelning. För Numeta är hållbarheten i dagsläget mellan 18-24 månader i rumstemperatur. Samtliga har hög osmolaritet och är avsedda för central infart men kan spädas med sterilt vatten (t ex 350 ml till en 500 ml G16E-påse) för att kunna ges perifert. Hantering av stora mängder sterilt vatten bör under kontrollerade förhållanden, t ex på sjukhusets aseptiska beredningsenhet eller motsvarande. Tabeller över tillåtna tillsatser finns från apoteket eller Baxter Medical.

Standardlösningar, som används på regionala centra till för tidigt födda, fullgångna spädbarn samt intensivvårdspatienter som är baserade på andra produkter, t ex SMOF-lipid (Fresenius-Kabi) finns att tillgå via sjukhusapotekens beredningsenheter, för information kontakta respektive företag.

Nedan anges fyra exempel på kommersiellt tillgängliga PN-blandningar som kan användas för barn äldre än 2 år. För samtliga gäller att de är baserade på aminosyror avsedda för vuxna, glukos samt fettemulsioner. De skiljer sig på följande sätt:
 

Innehåll per 100 ml i vardera blandning presenteras nedan.
 

InnehållSmof-Kabiven PeriferKabiven PeriferOlimel perifer N4ENutriflex Lipid Peri
Aminosyror (g)3,22,42,53,2
Fett (g)2,83,534
Kolhydrater (g)7,16,77,56,4
Energiinnehåll (kcal)70697076
Elektrolyter (mmol)
Natrium22,52,222,14
Kalium11,91,671,62,4
Magnesium0,320,280,220,24
Kalcium0,160,140,20,24
Fosfat0,820,760,850,6
Osmolaritet (mOsm/l)850760750840



Dosering registrerade trekammarpåsar för vuxna till barn över 2 års ålder
 

  1. Välj blandning: ta hänsyn till osmolaritet om PN ges via perifer ven, energitäthet, fettkvalitet/mängd samt andra faktorer (till exempel tillgång på ditt apotek)
  2. Följ förslag till vätsketillförsel enligt barnets vikt enligt ovan. Dra ut från den aktiverade (mellanväggar brutna) trekammarspåsen den mängd PN som barnet INTE ska få.
  3. Till den kvarvarande mängden som barnet ska få tillsätts vitaminer; Soluvit och Vitalipid Infant/Adult /Cernevit och Tracel/Addaven 0,1 ml/kg max 10 ml (blandbarhetsdata saknas för Peditrace i kommersiella trekammarpåsar) enligt anvisning. Ytterligare elektrolyter kan också tillsättas
  4. Observera att tillsatser inte får överskrida de maximalt föreskrivna enligt tillverkaren. Kontakta företag eller apotek för mera information. Blandbarhetsguider med maximalt tillåtna tillsatser till trekammarpåsar finns också tillgängliga via företagens hemsidor.

Trekammarpåsar med tillsatser kan också beställas färdigblandade från extemporetillverkningsenheten på sjukhusapoteket.

Enligt riktlinjer från ESPEN ska parenteral nutrition ges perifert endast om osmolariteten är ca 850 mOsm/L eller lägre.

För information om vilka läkemedel som kan ges som parallellinfusion (Y-site) med trekammarpåsar kontaktas apotekare alternativt läkemedelsföretag.


 

REFEEDING

Barn och ungdomar kan, liksom vuxna, uppvisa tecken på refeeding-syndrom. Detta ser man hos kraftigt malnutrierade som erhållit en snabb tillförsel av näring. Detta kan leda till hypofosfatemi och hypokalemi till följd av ökad inlagring intracellulärt. Kalium förekommer framförallt som intracellulär jon och fostfat används till uppbyggnad av cellervägg och cellkärna. Kliniskt kan man notera störningar i hjärtrytmen och neurologiska symtom. Undvik detta tillstånd genom att ge långsam upptrappning av kaloritillförseln under daglig kontroll av S-fosfat och S-kalium hos kraftigt malnutrierade barn.


 

HEM-PARENTERAL NUTRITION
 

Patienter med långvarig PN-behandling bor ofta i hemmet och innan utskrivning är det många praktiska saker som måste ordnas. För att förebygga infektioner är det mycket viktigt att anhörig/patient lär sig att byta dropp och hantera infarter på ett korrekt sätt. Bärbara pumpar samt engångsmaterial måste också finnas på plats. Aktiverade trekammarpåsar eller apoteksblandade påsar ska alltid kylförvaras (normalt sju dygns hållbarhet, kan variera) och då behövs ändamålsenliga kylskåp i hemmet.

Eftersom PN-lösningar är komplexa blandningar med många ingående substanser i emulsionsform är det mycket viktigt att påsarna skyddas från att frysa. De får ej ligga mot kylaggregat i kylskåp eller lämnas vid andra temperaturer än 2-8 °C än just vid administrering.


 

MONITORERING

Monitorering av PN-behandling för barn som får metabolt stöd sker med laboratorieanalyser av blod och urin och för barn som får nutritionsstöd dessutom med antropometri; vikt, längd och huvudomfång (< 2 års ålder).

Före start av PN behandling kontrolleras:

  • Hb, LPK/neutrofila och TPK
  • S-Na, S-K, Ca, fosfat och kreatinin
  • ASAT, ALAT, Bilirubin
  • Kapillärt syra-bas status
  • Triglycerider
Under behandlingens gång monitoreras dagligen uringlukos. Ovanstående blodprover samt urin–Na och urin-K tas 1-2 ggr/vecka. Dessa provtagningar görs med längre intervall när barnets kliniska tillstånd är stabilt.

Om PN behandling pågår längre än 3 veckor kontrolleras dessutom S-magnesium, S-zink var 3:e vecka. Även monitorering av Vitamin D 25-OH är aktuell vid långtidsbehandling.


 

KOMPLIKATIONER

När man startar behandling med PN till barn ska man samtidigt starta förebyggande av komplikationer till behandlingen.
De vanligaste komplikationerna uppdelas i:
 

  • Tekniska komplikationer:
      - Emboli/trombos: Risken kan minskas genom att använda in-line-filter 1,2 µm eller 5 µm
      - Infektioner – sepsis associerad med centralvenös infart. Förebyggs med strikt aseptisk teknik vid hantering under i-och urkoppling samt med kateterlås.
  • Metabola komplikationer - hyper/hypoglukemi, hypertriglyceridemi. Förebyggs med balanserad komposition av tillförd PN.

Behandling av misstänkt infektion

Feber hos barn som behandlas med PN och har central venös infart ska alltid misstänkas vara sepsis. Vanligaste agens är KNS.
Ta odling från blod både via CVK/subkutan port och perifert.
Sätt in vancomycin (Vancocin) och cefotaxim (Claforan) i sepsisdos oavsett lågt CRP. Nytt ställningstagande efter 48 timmar och med ledning av blododlingsresultat.

Taurolock är en lösning som kan användas förebyggande som kateterlås för att förhindra koagelbildning samt bakterie- och svamptillväxt i kateterns flödeskanal. Den innehåller cyklo-taurolidin samt citrat och finns i 5 ml glasampuller eller 10 ml injektionsflaska.
 



Referenser
 

Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 41 Supplement 2, November 2005 and Clinical nutrition 2009; Vol. 28: p 365-77 (Central venous catheters access, care, diagnosis and therapy of complications).

Nordisk Handbok i pediatrisk Parenteral Nutrition, Fresenius-Kabi Sweden AB, 2010

MHRA PUBLIC ASSESSMENT REPORT, Calcium gluconate injection 10% in 10 ml glass containers: risk of aluminium exposure. September 2010
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2317

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Parenteral nutrition (PN) hos barn och ungdomar

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning

annons
annons