Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Långt QT-syndrom och andra kardiella jonkanalsjukdomar
Författare Med dr, specialistläkare , Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska
Docent , Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2017-01-30
Specialitet Kardiologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

De senaste åren har utvecklingen gått framåt när det gäller förståelsen av mekanismerna bakom några relativt sällsynta tillstånd som kan klassificeras som sjukdomar i hjärtats jonkanaler (cardiac channelopathies). I samtliga fall rör det sig om medfödda nedärvda sjukdomar med varierande penetrans eller isolerade mutationer.

Den mest kända och mest välstuderade av ovanstående jonkanalsjukdomar är långt QT-syndrom (LQTS). Andra relativt välstuderade kanalopatier är Brugadasyndromet (BrS), katekolaminerg polymorf kammartakykardi (CPVT) samt det relativt nyupptäcka korta QT-syndromet (SQTS). I samtliga fall finns beskrivet en eller flera rubbningar i hjärtats jonkanaler.

Den kliniska arytmin som finns kopplad till dessa tillstånd är snabb polymorf ventrikeltakykardi (PVT) och ventrikelflimmer (VF) - se Bild 1. Dessa sjukdomar är en viktig orsak till plötslig död och svimning hos unga och i övrigt till synes friska individer. Därför är de viktiga att upptäcka och i de flesta fall finns effektiv behandling att tillgå.


 

LÅNGT QT-SYNDROM (LQTS)
 

Etiologi

Långt QT-syndrom kan vara förvärvat och orsakas då framför allt av mediciner och elekrolytrubbningar. Vanliga läkemedel som orsakar förlängning av QT-tiden är sotalol (Sotacor), amiodaron (Cordarone), erytromycin (Ery-max, Abboticin), psykofarmaka m fl. En regelbundet uppdaterad lista finns att tillgå på (www.torsades.org). Elektrolytrubbningar som orskar förlängning är vanligen hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi.

Hereditärt LQTS beskrevs första gången 1957 av Jervell och Lange-Nielsen. De beskrev en familj med dövhet hos individer som hade upprepade svimmningsanfall, plötslig död och förlängd QT-tid. Senare beskrev Romano och Ward ett liknande syndrom fast utan dövhet. LQTS nedärvs vanligtvis autosomalt dominant, men Jervell-Lange-Nielsen-syndromet nedärvs autosomalt recessivt.

 

Diagnostik

Diagnostiken av LQTS är i regel klinisk och kompliceras av det faktum att 2,5 % av befolkningen har förlängt QT interval samt att 10-15 % av LQT patienter har normalt QT. Diagnosenbaseras på vissa kriterier (se tabell 1). På senare år har även genetiska tester utvecklats för de vanligaste mutationerna (se nedan). Eftersom LQTS förekommer i olika former, för vilka behandlingen skiljer sig i viktiga avseenden, bör genetisk typning samt genetisk vägledning alltid ske när så är möjligt. I Sverige finns möjlighet till genanalys bl a i Umeå.

LQTS kan debutera i mycket ung ålder och kan förklara vissa fall av spädbarnsdöd (SIDS). Ej sällan visar sig en från början suspekt epilepsi hos unga barn vara LQTS med PVT (polymorf ventrikeltakykardi, torsades de pointes).

QT-intervallet (QT-tiden) mäts från början av Q-vågen (eller R vid avsaknad av Q) till slutet av T-vågen (se figur 1 och 2). Ofta ses en prominent U-våg efter T-vågen som dock inte skall inräknas i QT-intervallet. Det är viktigt att mäta samtliga 12 avledningar för att få fram det längsta QT-intervallet.

QT-tiden varierar med hjärtfrekvensen och därför beräknas alltid korrigerad QT-tid (QTc). Detta görs med Bazetts formel: QTc = QT/√RR (samtliga variabler i sekunder). Många EKG-apparater gör automatiskt mätning av QT-intervall och beräkning av QTc, men manuell verifiering måste alltid göras, då såväl över- som underskattning förekommer vid den automatiserade beräkningen.

Det övre referensvärdet för QTc är 0,45 s hos män och 0,46 s hos kvinnor.

Figur 1: EKG-komplex, terminologi
 

Långt QT-syndrom bild 1



 

Figur 2: EKG-komplex, "dubbelpucklig" T-våg
 

Långt QT-syndrom bild 2



 

Tabell 1: Kliniska diagnostiska kriterier för LQTS

EKG fyndQTc ≥ 480 ms3 poäng
QTc 460-4802 poäng
QTc 450-460 (män)1 poäng
Torsades de pointes2 poäng
T-vågs-alternans1 poäng
Dubbelpucklig T-våg i ≥ 3 avledningar1 poäng
Låg hjärtfrekvens (under 2 percentil) för åldern0,5 poäng
KlinikSvimning vid stress2 poäng
Svimning utan stress1 poäng
Nedärvd dövhet0,5 poäng
Familje-anamnesFamiljemedlem med LQTS1 poäng
Oförklarad plötslig död hos nära släkting under 30 år0,5 poäng


≤ 1 poäng: Låg sannolikhet för LQTS
2-3 poäng: Måttlig sannolikhet för LQTS
≥ 3,5 poäng: Hög sannolikhet för LQTS

 

Tack vare snabb utveckling inom det genetiska fältet har man nu lyckats identifiera 13 olika typer av LQT och nya tillkommer med jämna mellanrum. De i särklass vanligaste formerna är LQT 1-3.


LQT1

LQT1 är vanligast och står för ca 50 % av alla LQTS. Individer med LQTS är känsliga för sympatikusstimulering och får arytmi i samband med stress och/eller fysisk ansträngning. Av någon anledning är det vanligt att de får arytmi i samband med simning.

Patienter med LQT1 svarar i regel bra på behandling med betablockerare och mycket få patienter är terapiresistenta. Compliance är extremt viktig. Vid utsättning p g a bradykardi eller liknande måste patienten övervakas på sjukhus. Dessa patienter får inte idrotta hårt eller på annat sätt utsättas för hård fysisk eller psykisk ansträngning. Kirurgisk behandling med vänstersidig ganglion stellatum-blockad har visat sig effektivt motverka maligna takyarytmier.


LQT2

LQT2 är näst vanligast av LQTS (35-40 %). Arytmier inträffar i huvudsak i samband med känslomässig stress och plötsliga ljud (t ex väckarklockor/telefoner). Patienterna är också särskilt känsliga för låga kalium-värden och kvinnor med LQT2 har en högre risk för arytmi i postpartumförloppet.

Betablockerare utgör i många fall en bra behandling men patienterna svarar inte lika väl som vid LQT1. Behandlingen är annars att undvika plötsliga ljud (ta bort telefoner från sovrum osv).


LQT3

Svarar för ca 10-15 % av LQTS. Patienterna får oftast arytmi i vila.

Betablockerare fungerar mindre bra, men då mutationen leder till ökad aktivitet i natriumkanaler, har natriumkanalblockad föreslagits, t ex mexilitin (licenspreparat) eller flekainid (Tambocor). Möjligen utgör ICD (implanterbar defibrillator) enda säkra skyddet hos dessa patienter när dom har haft dokumenterad arytmi.


Andra former av LQT

Svarar endast för sporadiska fall av LQTS.

 

Behandling LQTS
 

Hos samtliga patienter med LQTS bör betablockerare i fulldos övervägas. Pacemaker kan övervägas som kombinationsbehandling hos patienter som har svårt att tolerera detta.

Hos patienter med terapisvikt eller högriskfenotyp kan ICD övervägas. I enstaka fall kan kirurgisk vänstersidig sympikusdenervering vara av värde. Alla patienter med jonkanaldefekter bör skötas vid specialiserade mottagningar.

Risken för plötslig död är betydande vid QTc ≥ 500ms. Olika morfologier på T-vågen (dubbelpucklig, alternans m m) är kopplat till högre risk. Detta gäller även Jervell-Lange-Nielsen syndromet. Samtliga patienter bör undvika faktorer som förlänger QT-tid (se ovan).

I de flesta fall är det av värde att genotypa patienter för att kunna skräddarsy behandlingen (se ovan) och screening av nära släktingar bör övervägas. Vissa patienter kan ha genotypen trots normalt QTc, men även dessa har en viss risk för svimning/plötslig död.

 

LQTSEKG


Bild 1. EKG hos patient med förvärvat LQTS. Notera långt QT-intervall (QTc ca 500 ms) under episoder med sinusrytm. Patienten hade upprepade episoder med polymorfa ventrikulära takykardier.


 

BRUGADASYNDROM (BrS)
 

BrS är ett ärftligt syndrom som först beskrevs 1993 av de spanska bröderna Pedro och Josep Brugada. De liksom många andra har sedan publicerat flitigt om detta relativt sällsynta syndrom som i sin fulminanta bild kännetecknas av typiska EKG-förändringar, samt svimningar och plötslig död.

I ca 30 % av fallen har man kunnat påvisa en mutation i en gen kodande för natriumkanaler. Sjukdomen är 8-10 ggr vanligare hos män än hos kvinnor. Efter att genotyp och fenotyp för BrS blev kända, visade det sig vara relativt vanligt i sydöstra Asien. Totalt är incidensen runt 5/10.000, men sannolikt betydligt mer ovanligt i Europa och USA.


Klinik

Debuterar ofta i 30-40 års åldern med svimning (PVT) eller plötslig död. Detta sker ofta under vila och särskilt nattetid. Vissa läkemedel kan avmaskera BrS eller förvärra bilden. EKG visar i typiska fall en högergrenblocksliknande bild med ST-höjning i högersidiga prekordiella avledningar (d v s V1-V3). Det finns en stor variation i EKG-bilden, allt från normal till fullt utvecklad bild. EKG-förändringarna kan dessutom vara intermittenta. BrS-patienterna har ofta förmaksflimmer som del av sin fenotyp. Diagnosen ställs i regel utifrån anamnes, familjeanamnes och EKG. Patienter med typ 2 och 3 och är asymptomatiska har i regel en god prognos, till skillnad från typ 1 som är den form som är starkast förknippad med plötslig död.

I vissa fall med atypiska EKG kan natriumkanalblockerare, exv propafenone (Rytmonorm) eller flekainid (Tambocor), användas för att provocera fram och avslöja den typiska EKG-bilden. Det verkar även finnas en viss koppling mellan BrS och arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC).
 

Typiskt EKG vid Brugadasyndrom

 

Behandling

Vanligen effektiva antiarytmika, liksom betablockerare och amiodaron, har inte visat sig effektiva. Den enda etablerade behandlingen är ICD. Då alla patienter inte har kunnat bli föremål för ICD-implatation så har invasiva studier för riskstratifiering visat visst värde för riskstratifikation även om det diagnostiska värdet är svårbedömt.

BrS-patienter skall undvika läkemedel som påverkar natriumkanaler (t ex tricykliska antidepressiva och vissa antiarytmika).

Patienter med BrS liksom patienter med andra kanalopatier bör behandlas och följas via högspecialiserade enheter.

 


KATEKOLAMINERG POLYMORF VENTRIKELTAKYKARDI (CPVT)
 

CPVT är ett mycket sällsynt syndrom som först beskrevs 1975. Det kännetecknas av reproducerbara kammartakykardier vid sympatikuspåslag, vilka kan degenerera till VF. CPVT är ett potentiellt livshotande tillstånd, men svarar ofta väl på behandling med betablockerare.

Ca 30 % av fallen är av familjär form. De gener som hittills identifierats är kopplade till intracellulär hantering av kalcium.


Klinik

De flesta fall av CPVT debuterar i 10-20 års åldern med svimningsanfall och/eller plötslig död. Vilo-EKG är i regel helt normalt. Arytmin kan utgöra allt ifrån en typisk bidirektionell VT (i det närmaste patognomont för CPVT) till polymorf VT eller VF.


Diagnos

Ställs i regel med arbets-EKG, Holter-registrering eller isoprenalin-infusion. Invasiva undersökningar är utan värde. Hjärtfunktionen i övrigt är i regel normal. Vid arbetsprov eller annan stress ses ofta först ökande förekomst av VES och förmaksflimmer. Vid fortsatt belastning kan bidirektionell VT och/eller PVT förekomma. Arytmierna försvinner vid vila.


Behandling

Betablockerare. Ger dock ej hundraprocentigt skydd, varför ICD i vissa fall kan övervägas. CPVT är sällsynt och patienterna bör skötas och följas vid högspecialiserade enheter.


 

KORT QT-SYNDROM (SQTS)
 

Upptäcktes 1999. Endast en handfull patienter och anhöriga är hittills beskrivna. Kännetecknas av en kort QT-tid (≤ 320ms). Det verkar även som om QT-tiden inte är frekvensberoende på vanligt sätt, vilket kanske gör bestämning av QTc mindre tillämpbar. EKG bör tas vid normal hjärtfrekvens för korrekt bedöming (under 100 slag/min).

SQTS är i många fall en genetisk åkomma med mutationer i gener som kodar för flera av de jonkanaler som är involverade i LQTS.


Klinik

Så väl plötslig död (VF) som förmaksflimmer finns beskrivet. Kopplingen till förmaksflimmer är speciellt stark.


Diagnostik

Kort QT-tid (≤ 320 ms) vid en normofrekvent hjärtrytm och i frånvaro av kända faktorer som minskar QT-tiden; hypokalcemi, hyperkalemi, acidos, digitalis, m m. Normal hjärtfunktion i övrigt.


Behandling

Pga det begränsade antalet kända fall är erfarenheten av läkemedel mycket liten. ICD-behandling är effektiv.

 

ICD-10

Paroxysmal ventrikulär takykardi I47.2
Kammartakykardi, torsades des pointes I47.2C
Paroxysmal takykardi, ospecificerad I47.9
Andra specificerade hjärtarytmier I49.8

 

Sjukskrivning

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

I49 Andra hjärtarytmier


Referenser

Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, Fourth Edition. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders; 2004.

Bjerregaard P, Gussak I. Short QT syndrome. Am J Noninvasive Electrophysiology 2005;10(4):436-440

Herbert E, Chahine M. Clinical aspects and pathophysiology of Brugada syndrome: review of current concepts. Can J Physiol Pharmacol 2006;84:795-802

Tester DJ, Ackerman MJ. Genetic testing for cardiac channelopathies: ten questions regarding clinical considerations for heart rhythm allied professionals. Heart Rhythm 2004

Schwartz PJ. The congenital long QT syndromes from genotype to phenotype: clinical implications. J Intern Med 2006;259:39-47

Thiene G et al. Is it time to include ion channel diseases among cardiomyopathies? J Electrocardiology 2005;38:81-87

Priori SG et al. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2005;2:550-554

Marbán E. Cardiac channelopathies. Nature 2002;415:213-218

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2302

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Långt QT-syndrom och andra kardiella jonkanalsjukdomar

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden

annons
annons