Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Epilepsi, status epilepticus (vuxna)
Författare Specialistläkare , Neurologkliniken/SU/Sahlgrenska
Professor , Neurologkliniken /SU/Sahlgrenska
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-08-28
Specialitet Neurologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Status epilepticus är ett tillstånd med långvariga eller tätt återkommande epileptiska anfall som medför en risk för långtidseffekter. Traditionellt har man definierat status epilepticus som återkommande epileptiska anfall under mer än 30 minuter eller upprepade anfall under samma period utan att patienten återfår medvetandet mellan anfallen. Den senaste definitionen av status epilepticus bygger i stället på två tidpunkter som skiljer sig åt för olika anfallstyper: dels den tidpunkt då man inte längre kan förvänta sig att anfall upphör spontant, dels den tidpunkt då det finns risk för nervskador.

Status epilepticus förekommer vid samtliga epileptiska anfallsformer. I det följande behandlas huvudsakligen konvulsivt status epilepticus, vilket är potentiellt livshotande och kräver omedelbar handläggning.

Konvulsivt status epilepticus kännetecknas av långvariga eller återkommande tonisk-kloniska anfall förenat med djup medvetslöshet. Om tillståndet har pågått en längre tid är de motoriska symtomen ibland mindre framträdande. Vid konvulsivt status epilepticus minskar successivt kroppens möjligheter att kompensera för ökad hjärnmetabolism, ökad sympaticusaktivitet och ihållande muskelaktivitet. Redan efter 30 minuters anfallsaktivitet ökar risken påtagligt för allvarliga komplikationer såsom hypoxi, acidos, sjunkande systemblodtryck, hjärnödem och rhabdomyolys. Dessutom minskar möjligheten att bryta anfallsaktiviteten med tiden till insatt behandling. De allra flesta tonisk-kloniska anfall upphör inom 5 minuter. Därför anses en patient vara i konvulsivt status epilepticus efter 5 minuters anfallsaktivitet.

Andra typer av status epilepticus innebär en lägre risk för systemkomplikationer och långtidseffekter. Vid icke-konvulsivt status epilepticus (även kallat fokalt status epilepticus med medvetandepåverkan) föreligger sannolikt en risk för nervskador efter 60 minuters anfallsaktivitet, men effekten av själva anfallsaktiviteten är svår att skilja från den som orsakas av det bakomliggande tillståndet. Efter 10 minuters anfallsaktivitet anses en patient vara i icke-konvulsivt status epilepticus. Status epilepticus vid absensanfall anses ha en mycket låg, om någon, risk för långtidseffekter.

Mortaliteten vid status epilepticus varierar starkt mellan olika rapporter och beror förutom anfallstyp framför allt på patientens ålder och bakomliggande sjukdomstillstånd.

Status epilepticus kan uppträda såväl med som utan tidigare känd epilepsi. Ca 5 % av patienter med känd epilepsi drabbas någon gång av status epilepticus. Bland barn med epilepsi är det betydligt vanligare än bland vuxna med epilepsi. Nedanstående text beskriver handläggningen av vuxna patienter med status epilepticus.
 


ORSAKER
 

Mer än hälften av patienterna med status epilepticus har ingen tidigare känd epilepsi. Vanliga orsaker i denna grupp är:
 

  • CNS-infektion
  • Stroke
  • Hypoxi
  • Metabol störning
  • Intoxikation eller abstinens
  • Traumatisk hjärnskada
  • Hjärntumör

För patienter med känd epilepsi kan status epilepticus förutom ovanstående också utlösas av:
 

  • Utsättning eller sjunkande koncentration av antiepileptika
  • Progress av neurologisk grundsjukdom

Status epilepticus kan dessutom vara det första insjuknandet i epilepsi. Ett stort antal ovanliga orsaker till status epilepticus förekommer också, bland annat immunologiska, degenerativa och neurometabola tillstånd.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Andra tillstånd med oklar medvetslöshet eller konfusion, till exempel trauma, intoxikation, metabol störning, CNS-infektion, omfattande stroke
     
  • Psykogena icke-epileptiska anfall


AKUT HANDLÄGGNING
 

Konvulsivt status epilepticus måste behandlas och diagnostiseras prompt samtidigt som utredning av möjliga bakomliggande orsaker påbörjas. Diagnosen är oftast klinisk och differentialdiagnoser måste övervägas.
 

  • Säkra vitala funktioner (ABC: luftväg, andning, cirkulation)
  • Ge syrgas på mask, 5-10 l/min
  • Notera tidpunkt för anfallsstart
  • Säkra två grova venösa infarter
  • Ta kapillärt P-glukos; vid hypoglykemi ge 50 ml 30 % glukos i.v.
  • Följ blodtryck, puls, andningsfrekvens, pulsoximetri, temp, EKG
  • Ge diazepam (Stesolid novum) eller (Ativan - licenspreparat) i.v. (se nedan)
  • Ge tiamin (Neurobion) 100 mg i.m. eller i.v vid hypoglykemi och/eller misstänkt alkoholabstinens
  • Ta blodprover (P-glukos, Hb, LPK, TPK, CRP, elstatus inklusive Ca, leverstatus, arteriell blodgas, i förekommande fall plasmakoncentrationer av antiepileptika)
  • Överväg intoxprover, lumbalpunktion, DT hjärna

BEHANDLING
 

Steg 1: Tidigt status epilepticus (5-30 minuter)

Så snart ett konvulsivt (generaliserat tonisk-kloniskt) anfall pågått mer än 5 minuter ges diazepam (Stesolid) eller lorazepam (Ativan) i.v.

Studier talar för att lorazepam är något mer effektivt än diazepam, men det orsakar en högre grad av sedation, varför behovet av andningsövervakning är större. Nedan rekommenderade doser gäller vuxna med kroppsvikt ≥40 kg.
 

  • Alternativ 1: Ge diazepam (Stesolid novum, 5 mg/ml) 10 mg i.v., 5 mg/min. 2 mg/min vid påtaglig risk för andningsdepression. Hela mängden ges även om anfallet bryts.

  • Alternativ 2: Ge lorazepam (Ativan, 2 mg/ml, licenspreparat) 4 mg i.v., 1-2 mg/min, långsammare vid risk för andningsdepression. Hela mängden ges även om anfallet bryts.

Vid svårighet att sätta nål eller vid pre-hospital användning inleds i första hand med midazolam 10 mg intranasalt (Dormicum 5 mg/ml, ges fördelat på två lika doser i vardera näsborre med spruta med luer-fattning och s k atomiserare/näsoliv), eller 10 mg intramuskulärt. Finns inte midazolam tillgängligt ges diazepam, 10-20 mg rektalt.

Om anfallet inte upphört efter 5 minuter kan en förnyad dos ges. Behandling enligt nedan förbereds då parallellt.

 

Steg 2: Etablerat status epilepticus (ca 20-60 minuter efter anfallsstart)
 

Om anfallet inte upphört efter initial behandling ges fosfenytoin, natriumvalproat eller levetiracetam i.v. Det saknas evidens för att något av preparaten skulle vara bättre än de andra. Fosfenytoin är av tradition vanligast i svenska behandlingsprogram. Nedan rekommenderade doser överenstämmer med riktlinjer från American Epilepsy Society (2016).
 

  • Alternativ 1: Ge fosfenytoin (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml; FE = fenytoinekvivalenter) 20 mg FE/kg, max 1500 mg FE. Infusionshastigheten får inte överstiga 100-150 mg FE/min. Övervakning av EKG och blodtryck bör ske under pågående infusion och 30 minuter därefter. Blodtryckssänkning är vanligt, men kompenseras ofta enkelt genom samtidig infusion av vätska. Välj den lägre infusionshastigheten om patienten är äldre eller hjärtsjuk. Reducera dosen (10 mg FE/kg) om patienten står på fulldos fenytoinbehandling sedan tidigare.

  • Alternativ 2: Ge natriumvalproat (Ergenyl 400 mg/ampull, löses i 4 ml sterilt vatten, lösning 100 mg/ml) i.v. 40 mg/kg, max 3000. mg. Ges på 10 min. Reducera dosen (10 mg/kg) om patienten står på fulldos valproatbehandling sedan tidigare.

  • Alternativ 3: Ge leveriacetam (Keppra, Kevesy) 60 mg/kg, max 4500 mg, infusionstid 10 min.

Serumkoncentrationer av fenytoin och valproat kontrolleras två timmar efter avslutad infusion och underhållsbehandling ges med ledning av dagliga koncentrationsbestämningar, dalvärde före morgondos. Normalt terapeutiskt intervall för fenytoin är 40–80 µmol/L och för valproat 300-700 µmol/L. Vid status epilepticus eftersträvas koncentrationer i övre referensområdet, och tvåtimmarsvärdet kan gärna ligga kring eller strax över detta. En riktlinje för underhållsdos är 4-5 mg FE/kg och dygn fördelat på två dostillfällen respektive 20-25 mg valproat/kg och dygn fördelat på två dostillfällen. Klinisk bild och serumkoncentrationer är dock avgörande. För levetiracetam saknas etablerat dos-responssamband. 1500 mg x 2 är vanligen en lämplig underhållsdos.

 

Steg 3: Refraktärt status epilepticus (>30- 60 minuter efter anfallsstart)
 

Om status epilepticus inte bryts efter behandling enligt steg 2 ska anestesibehandling omedelbart övervägas. Patienten intuberas och behandlas enligt något av följande alternativ:
 

  • Alternativ 1: Propofol (Diprivan), bolusdos 2 mg/kg, infusion 1-3 mg/kg/h, anpassat till den lägsta dos som ger anfallskontroll. Ytterligare bolusdoser kan ges vid behov. Observera att neuroexcitation med ryckningar som inte är epileptiska kan förekomma. Maxdos 4 mg/kg bör undvikas och ska inte användas i högdos mer än 48 h p g a risk för allvarliga biverkningar (s k propofolinfusionssyndrom).

  • Alternativ 2: Midazolam (Dormicum), bolusdos 0,2 mg/kg, följt av infusion 0,05-0,4 mg/kg/h. Högre doser kan behövas p g a toleransutveckling.

Midazolam kan också användas som komplement till propofol. Det finns inga jämförande studier mellan preparaten och valet av behandling avgörs i första hand av erfarenheten hos ansvariga läkare. Tiopental (Pentothal) är ett behandlingsalternativ som i klinisk praxis oftast används först vid terapisvikt på propofol eller midazolam p g a dess mindre gynnsamma biverkningsprofil.

Vid behandling med anestesimedel är målsättningen att bryta anfallsaktivitet kliniskt och elektrografiskt. EEG-övervakning är därmed nödvändigt för att styra narkosdjupet men kan inte alltid inledas på jourtid. Behandlingsmålet för EEG-mönstret är oftast s k burst suppression men kan också vara elektrografisk anfallsfrihet. Tidigast efter 24 h görs ett försök att långsamt trappa ner anestesibehandlingen.

Anestesibehandlingen kompletteras med antiepileptika i.v. eller via sond i tillfredsställande doser. Oftast ges initialt underhållsbehandling med fosfenytoin eller valproat enligt steg 2.


 

FORTSATT HANDLÄGGNING
 

Parallellt med behandlingen fortsätter den etiologiska utredningen, liksom åtgärder för att upprätthålla vitala kroppsfunktioner och homeostas.

Patienter med tidigt och etablerat status epilepticus vårdas inneliggande på avdelning med goda övervakningsmöjligheter. Patienter med refraktärt status epilepticus vårdas på intensivvårdsavdelning.


 

ICKE-KONVULSIVT STATUS EPILEPTICUS
 

Jämfört med konvulsivt status epilepticus är behandlingen av icke-konvulsivt status epilepticus i högre grad individualiserad och tidsaspekten annorlunda, då tillståndet innebär en lägre risk för neuronskada och sekundära komplikationer.

Den kliniska diagnosen är ofta svår. EEG är oftast nödvändigt för diagnos och för att utvärdera behandlingsresultatet.

Valet av behandling och dess intensitet är beroende på patientens ålder, graden av allmänpåverkan och bakomliggande orsak. Som regel är det rimligt att inleda med behandling enligt steg 1 och steg 2 ovan. Lägre doser av antiepileptika kan vara aktuella beroende på patientens allmäntillstånd. Levetiracetam (Keppra, 2000-3000 mg iv) kan ofta övervägas framför fosfenytoin och natriumvalproat med tanke på den gynnsamma biverknings- och interaktionsprofilen för detta preparat. Vid icke-konvulsivt status epilepticus bör man vara mer restriktiv med generell anestesi med hänsyn till komplikationsrisk och mer osäker behandlingsvinst.

 

ICD-10

Status epilepticus G41

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
G41 Status epilepticus

Referenser
 

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 2011

Betjemann JP, Lowenstein JP 2015: Status epilepticus in adults. Lancet Neurol 14(6):615-624 Länk

Brophy GM et al 2012: Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 17(1):3-23 Länk

Glauser T et al 2016: Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the guideline committe of the American Epilepsy Society. Epilepsy Currents 16(1):48-61 Länk

Shorvon S 2011: The treatment of status epilepticus. Curr Opin Neurol 24:165-170 Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 229

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Epilepsi, status epilepticus (vuxna)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons