Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Anestesi, generell - riskanalys
Författare Docent, överläkare , Op.klin./Centrum för klinisk forskning/Centrallasarettet i Västerås
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2017-09-07
Specialitet Anestesi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Generell anestesi, det vill säga narkos, är inte riskfritt. Hur stor eller liten risken är kommer att diskuteras nedan. För anestesiologen är riskanalysen en viktig del av arbetet. Idealt skall risker förutses och elimineras eller åtminstone minimeras. Angår detta någon mer än patienten och anestesiologen? Svaret på frågan är otvetydigt ja. Patienten har alltid en patientansvarig läkare och ofta finns en remitterande kollega i bakgrunden. Bägge dessa kan starkt bidra till den perioperativa säkerheten – hur diskuteras avslutningsvis.

För information om tillvägagångssätt vid generell anestesi v g se nedanstående länk.
 

Anestesi, generell - medicinering och övervakning


Vad är generell anestesi?


Innan vi går in på den individuella risken, och den risk-nytta analys som alltid måste föregå en operation, ska vi först diskutera vad som inkluderas i begreppet generell anestesi och vad anestesin syftar till.

Rätteligen har anestesiologen två herrar att tjäna. Dels patienten vars väl och ve ska skyddas, dels kirurgen vars arbetsbetingelser ska göras så goda som möjligt (om det nu är kirurgi det handlar om – det kan också vara frågan om endoskopi, röntgen eller annat diagnostisk eller terapeutiskt ingrepp som kräver anestesiologisk hjälp). Lyckligtvis finns det inget motsatsförhållande i den dualistiska uppgiften – allt syftar till patientens bästa.

Den dramatiskt lagda skulle kunna beskriva generell anestesi som en allvarlig läkemedelsförgiftning, så allvarlig att det är möjligt att ”sticka kniven i patienten” utan att denne protesterar. I ett sådant dramatiskt scenario agerar anestesiologen ”good guy” och kirurgen ”bad guy”. Syftet är naturligtvis gott, och vi vill gärna tro att läkemedelsförgiftningen är välkontrollerad och att ingreppet med modern teknik är så minimalt traumatiskt som möjligt.

Patienten önskar inte enbart att ett ingrepp ska vara smärtfritt. Andra sinnen som syn, hörsel och lukt ska också vara mer eller mindre dämpade, allt efter vad situationen kräver, och den psykologiska påfrestningen ska vara minimal. Beroende på person och situation kan man sätta olika mål och vägen till målet kan variera. Smärtan kan attackeras med en kraftfullt doserad opioid, medan andra sinnesintryck och den psykologiska belastningen påverkas med ett sömnmedel. För att underlätta kirurgi krävs ibland också ett muskelavslappnande läkemedel.

Smärtupplevelsen, som vid kirurgi är det primära att attackera, kan också effektivt blockeras med lokalbedövningsmedel i en perifer eller central blockad. Patienten kan då vara helt vaken. Ett gott exempel på en sådan situation är kvinnan som får ryggbedövning för sitt kejsarsnitt. I andra sammanhang, till exempel proteskirurgi med starka drag av ”snickarverkstad” och en helt annan psykologisk situation, räcker inte den effektiva blockaden, patienten vill också slippa påträngande ljud och andra obehagliga upplevelser. Blockaden kan då kombineras med sedering, det vill säga ett sömnmedel som doseras till ytlig sömn, varvid patienten blir behagfullt avslappnad, fri från ångest eller oro, men andas själv.

Vid icke-kirurgiska ingrepp med ingen eller minimal smärtstimulering är sedering tillräcklig. En regelrätt generell anestesi skulle där skjuta högt över målet.

Av ovanstående framgår att doseringen av anestesiläkemedel kan varieras flerfaldigt för att nå olika mål. För sömnmedlens del finns ett brett spektrum från minimal dos som resulterar i den mycket användbara rogivande effekt som beskrevs ovan, till maximal dos med djup medvetslöshet som följd. Strängt taget kan ”monoterapi” bedrivas. Det vill säga att endast ett sömnmedel används utan tillägg av opioid eller muskelavslappnande medel för att nå målet generell anestesi. Den omvända tekniken med kraftfull dosering av en opioid och inget eller ett minimum av sömnmedel är också möjlig. Det finns dock klara fördelar att kombinera ett sömnmedel med en opioid (och/eller en blockad). Genom positiv läkemedelsinteraktion når man samma mål men med lägre dosering av de olika komponenterna. Därmed reducerar man dosberoende biverkningar, inklusive rest-sedering. Detta gör att anestesin blir mindre belastande och återhämtningen blir snabbare.

Doseringen av såväl sömnmedel som opioid varierar inte bara med olika målsättningar, den måste även individualiseras kraftigt för att nå samma mål. Komplicerande sjukdomar, vätskestatus, farmakogenetik, samtidiga andra CNS-deprimerande läkemedel, ålder och i mindre grad kön är faktorer som spelar roll för doseringen.

 

Risk-nytta-analys, riskepidemiologi


Det är sant att generell anestesi alltid är förenat med risker. För de flesta patienter är emellertid riskerna mycket små och risk-nytta-analysen utfaller positivt, det vill säga minimal risk till maximal nytta (förutsatt stark indikation för åtgärden).

I denna den vanligaste situationen är det mer ändamålsenligt för patienten att fundera på hur denna på ett säkert sätt tar sig till och från sjukhuset. Det händer betydligt fler katastrofer på vägarna än i operationssalarna! En timme bilkörning är i storleksordningen tio gånger farligare än en timme anestesi. De anestesiologiska riskerna är så små att det krävs flera svenska ”årsproduktioner” (< 300 000 generella anestesier/år) eller en stor nations dito för att få tillräckligt material att analysera (till exempel USA:s cirka 20 000 000/år).

Man måste dock komma ihåg att risker för en population gäller just populationen, inte de enskilda individerna. Medan populationen kan ha en risk mellan noll och hundra procent för ett visst ingrepp är morbiditeten och mortaliteten för individen antingen noll eller hundra.

Dessutom kan vår patient på flera sätt klart skilja sig från den population vi har siffror ifrån. Att extrapolera en risk utifrån populationen blir då osäkert. För terapival i svåra fall kan detta dock vara den enda evidensbaserade vägledning vi kan få.

Medan kirurgiska komplikationer av dignitet kan räknas i procent räknas allvarliga anestesirelaterade komplikationer i promille eller delar av promille. Ju sjukare patienten är, desto högre risk för komplikationer.

Till sist utfaller risk-nytta-analysen negativt, i synnerhet om indikationen för ingreppet är svag.

Vi kan anta att situationen i Sverige är snarlik den i Frankrike, Norge, USA, Australien och Nya Zeeland, varifrån vi har någorlunda färsk statistik.

Trenden i en meta-analys publicerad i Lancet 2012, inkluderande 21,4 miljoner anestesier, är glädjande: den anestesirelaterade mortaliteten sjönk globalt från 35,7 per 100 000 anestesier (95 %-konfidensintervall 32,4-39,4) före 1970-talet till 3,4 per 100 000 (95 %-konfidensintervall 2,9-3,9) under perioden 1990-2000. Inte så förvånande ligger en stor del av den goda trenden i I-länderna. Variationen är dock mycket stor även inom Europa, vilket illustreras i European Surgical Outcomes Study, där den ojusterade perioperativa mortaliteten var som lägst, 1,2%, på Island och som högst, 21,5%, i Lettland Den helt anestesirelaterade mortaliteten var i Frankrike 0,69 per 100 000 anestesier (95 %-konfidensintervall 0,22-1,20) år 1999, medan den delvis anestesirelaterade mortaliteten var 4,7 per 100 000 (3,1-6,3). Mortaliteten varierade i den franska studien från 0,4 per 100 000 för de friskaste patienterna till 55 per 100 000 för de sjukaste. Incidensen ökade med ökande ålder. I en stor tysk databas omfattande 1,36 miljoner anestesier till friska patienter från 1999 till 2010 konfirmeras nivån i den franska studien. Avrundat uppåt var den anestesirelaterade mortaliteten 1/100 000.

I en relativt färsk norsk litteraturgenomgång utgjorde den anestesirelaterade mortaliteten 15% av den totala mortaliteten inom ett dygn och 5% inom sju dygn. Allvarliga komplikationer vid anestesi är oftast kardio-pulmonellt relaterade. I National Anesthesia Clinical Outcomes Registry (USA) noterades 2010-2013 att det bland nästan 1,7 miljoner registrerade anestesier inträffat 951 hjärtstopp (motsvarande 56 per 100 000 patienter), varav 555 dog (58,4%). Incidensen var högre hos män, den ökade liksom i andra studier med stigande ålder och högre ASA-klass. Risken var störst vid narkos jämfört olika blockadtekniker. Mänskliga misstag och organisatoriska brister bidrar i 50-70% av fallen enligt den norska rapporten. I en prospektiv studie från Australien och Nya Zeeland befanns 30-dagars mortaliteten vid icke-kardiell kirurgi vara 5% för en population 70 år och äldre, där 68% hade någon form av ko-morbiditet. Stigande ålder, stigande ASA-klass, preoperativt S-Albumin < 30 g/L och oplanerad kirurgi var preoperativa faktorer associerade med mortalitet. Komplikationer associerade med mortalitet var akut njursvikt, oplanerad IVA-inläggning och systemisk inflammation. Patientfaktorer hade en starkare association än typen av kirurgi. I en färsk summering av en stor australiensisk databas, sjönk den anestesirelaterade mortaliteten från 1:36 000 anestesier under åren 1985-1987 till 1:55 000 under åren 2006-2008, och andelen anestesi-orsakad död föll från ca 50% till 15% av all anestesi-relaterad död under samma tidsperioder. Andelen dödsfall som bedömdes varit undvikbara ökade från ca 4% under tidsperioden 1991-1993 till ca 50% under 2006-2008. Inverkan av patientfaktorer rapporterades öka. Man sammanfattade trenderna till: ”While the trends are encouraging, they nevertheless suggest that additional efforts are required to further reduce 'preventable' anaesthetic deaths …”.

Minskad maximal kapacitet i olika organsystem med tilltagande ålder och framför allt olika organsystems minskade funktionella reservkapacitet gör att även den friska åldringen har svårt att möta de ökade kraven på organismen som i synnerhet akut kirurgisk sjuklighet och ett kirurgiskt ingrepp innebär. Komplicerande sjukdomar gör att en generell anestesi raskt kan bli till en intensivvårdsituation med behov av kraftfulla kardiovaskulärt verkande droger redan på operationssalen. Även ingreppets karaktär spelar roll för risk-nytta-analysen. Också vid lågriskkirurgi tillkommer i hög ålder viss mortalitet.

En inte helt okontroversiell faktor av betydelse för den kirurgi- och anestesirelaterade mortaliteten är sjukhusens storlek och operationsvolymerna – ”ju större desto bättre”. En drygt sekelgammal översikt från Japan illustrerar detta. År 2002 var den anestesirelaterade mortaliteten 1.0 per 100 000 anestesier, således i nivå med de ovan redovisade. Den totala mortaliteten var i genomsnitt 46,1 per 100 000 anestesier, men varierade från 31,2 till 148,9 per 100 000 anestesier mellan de största och de minsta sjukhusen.

 

Sophiens suscitans och icke-anestesiologen
 

Svensk förening för anestesi och intensivvård, SFAI, har som motto ”sophiens suscitans”, vilket fritt kan översättas till säker sömn. Riskminimering, eller om man så vill utfallsoptimering, är en angelägenhet för alla, inte bara för medlemmar i SFAI. Vad förväntas av allmänmedicinaren som remitterar sin patient till kirurgi, eller psykiatern som remitterar sin patient för ECT, eller gastroenterologen som önskar hjälp vid koloskopi, eller pediatrikern som önskar få sin patient undersökt med magnetresonanstomografi?

Det är inga överdådiga krav som ställs. Beskriv patientens allmäntillstånd och funktionella status, särskilt det kardio-pulmonella. Kan patienten gå i trappor - hur många våningar utan att stanna? Vad begränsar? Om ortopedisk status i nedre extremiteterna begränsar, fråga om aktiviteter för övre extremiteterna. Ange komplicerande sjukdomar, till exempel endokrina såsom diabetes och tyreoideasjukdomar. Har patienten gastro-esofageal reflux? Är patienten överviktig – ange gärna längd och vikt (efter mätning, inte enbart anamnestiska data). Bedöm om patienten är i optimalt skick, och om inte initiera optimering! Ange medicinering. Behövs tolk?

Till sist, överlåt åt anestesiologen att avgöra om patienten är i ”sövbart skick”!

 

Referenser
 

Bainbridge D, Martin J, Arango M, Cheng D. Evidence-based Peri-operative Clinical Outcomes Research (EPiCorCOR) Group. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;380:1075-81. Länk

Enlund M, Sandin R, Samuelsson P, Reinstrup P, Hidestål J, Jakobsson J. Narkosdosering – en svår balansgång. Läkartidningen 1998;95:5477-82. Länk

Fasting S. Risiko ved anestesi. Tidskr Nor Laegeforen 2010;130:498-502.

Gibbs NM. National anaesthesia mortality reporting in Australia from 1985-2008. Anaesth Intensive Care 2013;41:297-301. Länk

www.understandinguncertainty.org/visualising-uncertainty

Irita K, Kawashima Y, Iwao Y, Seo N, Tsuzaki K, Morita K, Obara H. Annual mortality and morbidity in operating rooms during 2002 and summary of morbidity and mortality between 1999 and 2002 in Japan: a brief review. Masui 2004;53:320-35. Länk

Irita K, Kawashima Y, Tsuzaki K, Iwao Y, Seo N, Morita K, Sawa T, Sanuki M, Makita K, Kobayashi Y, Obara H, Oomura A. Surgical volume and mortality due to intraoperative critical incidents at Japanese Society of Anesthesiologists certified training hospitals: an analysis of the annual survey in 2002. Masui 2004;53:1421-8. Länk

Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, Jougla E. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006;105:1087-97. Länk

Nunally ME, O’Connor MF, Kordylewski H, Westlake B, Dutton RP. The incidence and risk factors for perioperative cardiac arrest observed in the National Anesthesia Clinical Outcomes Registry. Anesth Analg 2015;120:364-70. Länk

Pearse RM, Bauer P, Pelosi P, Spies C, Vallet B, Vincent J-L, Hoeft A, Rhodes A. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet 2012;380:1059-65. Länk

Shiff JH, Welker A, Fohr B, Henn-Beilharz A, Bothner U, Van Aken H, Schleppers A, Baldering HJ, Heinrichs W. Major incidents and complications in otherwise healthy patients undergoing elective procedures: results based on 1.36 million anaesthetic procedures. Br J Anaesth 2014;113:109-21. Länk

Story DA, Leslie K, Myles PS, Fink M, Poustie SJ, Forbes A, Yap S, Beavis V, Kerridge R. Complications and mortality in older surgical patients in Australia and New Zealand (the REASON study): a multicentre, prospective, observational study. Anaesthesia 2010;65:1022-30. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2282

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Anestesi, generell - riskanalys

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons
annons