Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Narkotikaberoende, diagnostik och behandling
Författare Professor , Klinisk neurovetenskap/Karolinska Institutet
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2017-03-27
Specialitet Psykiatri, Intoxikation
Skriv ut



BAKGRUND
 

All icke-medicinsk användning av narkotikaklassade preparat är förbjuden i Sverige. Det är även förbjudet att köpa, inneha, sälja, byta, ge bort eller låna ut. Odling, framställning, förpackning, transport eller förvaring är också olagligt.

Användning av narkotika är i sig en riskfaktor för blodsmitta (vid intravenös användning), våld, självmord och tidig död. Dessutom utgör det en inkörsport till kriminalitet.

Riskfaktorer för narkotikaberoende är både sociala (svagt socialt nätverk, fattigdom, kriminalitet) och genetiska.


 

DEFINITIONER

Missbruk

Missbruk av narkotika är en term som har olika betydelse:

  • I juridiska sammanhang betecknas all användning som missbruk (juridiskt språkbruk; i exempelvis Socialtjänstlagen används termen men den är ej definierad).

  • Inom socialtjänsten betecknas vanligen all användning av narkotika som missbruk oavsett om man har utvecklat beroende eller e. jMed tungt missbruk avses antingen (så gott som) dagligt intag av narkotika eller att intravenöst intag förekommit vid minst ett tillfälle senaste året.

  • Begreppet missbruk bör undvikas inom hälso- och sjukvården eftersom det saknar definition och är stigmatiserande. Använd hellre termerna riskbruk/skadligt bruk/beroende, alternativt användning eller bruk. I undantagsfall kan det av språkliga skäl trots allt vara motiverat att använda missbruk om alternativen blir språkligt otympliga.


    Skadligt bruk

    Medicinsk term som avser upprepad användning det senaste året som framkallar negativa sociala eller medicinska konsekvenser enligt vissa uppställda kriterier (psykiatrisk definition enligt DSM-5 och ICD-10).

     

    Beroende

    Enligt ICD-10 menas "en grupp av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen, där substansen får en mycket högre prioritet av individen än andra beteenden som tidigare haft större betydelse".

    För att ställa diagnosen krävs att minst tre av följande sex kriterier är uppfyllda under det senaste året:
     

    • Ett starkt behov (sug) eller tvång att inta substansen
    • Svårigheter att kontrollera konsumtionen (kontrollförlust)
    • Förekomst av karakteristiska abstinenssymtom
    • Toleransökning
    • Tilltagande ointresse för andra saker än att inta substansen
    • Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador

I DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5:e upplagan; American Psychiatric Association, 2013) har de tidigare diagnoserna missbruk respektive beroende förts samman i diagnosen substance use disorder (sv: substanssyndrom). Denna diagnos är definierad som ett kontinuum, där svårighetsgraden spänner från lätt till svår. Varje substans kategoriserassom en egen diagnos (förutom koffein som inte kan diagnosticeras som ett substanssyndrom). Mild svårighetsgrad fordrar att två eller tre kriterier (av totalt 11) har uppfyllts. Ett nytt kriterium - sug - har tillkommit, och ett kriterium - problem med rättsväsendet - har utgått eftersom kulturella och juridiska skillnader mellan länder gör det svårt att definiera detta kriterium. ICD (WHO:s kriterier) använder tillsvidare diagnoserna skadligt bruk och beroende men bedöms på sikt harmonisera kriterierna med DSM.

 

Återfall

Återfall är en term som definieras i relation till patientens tillstånd före behandling och patientens individuella behandlingsmål. I princip är ett återfall en återgång till det konsumtionsbeteende som motiverade behandlingen.


 

DIAGNOSTIK OCH UTREDNING
 

All utredning av narkotikaberoende måste innefatta övervakade urinprov. Utan övervakning blir urinprov meningslösa eftersom kvaliteten i provsvaren inte kan garanteras. Även om en patient medger intag av en substans kan denne välja att dölja att flera olika preparat intagits. Om övervakade urinprov inte är möjliga att genomföra kan utandningsprov vara ett alternativ

Icke-övervakade urinprov har mycket begränsat värde!

Utöver sedvanlig anamnes kan man använda sig av screeningformuläret DUDIT (Drug Use Disorder Identification Test).

De narkotikaanalyser som brukar räknas till standardbatteriet är:
 

  • morfinliknande alkaloider (opioider)
  • buprenorfin
  • dextropropoxifen
  • centralstimulerande aminer (amfetamin)
  • kokain (kokainmetaboliten bensoylecgonin)
  • tetrahydrocannabinol (THC)
  • bensodiazepiner

Under senare år har hundratals nya narkotiska substanser blivit tillgängliga på den illegala marknaden och screeningmetoder för många av dessa är under utveckling, främst genom masspektrometri. Exempel på substanser där det förekommer nya derivat varje år är syntetiska cannabinoider (”spice”), fenetylaminer, katinoner, opioider, tryptaminer, benzodiazepiner, arylalkylaminer samt flera substanser som inte gick att hänföra till lätt igenkännbara kemiska grupper. Det totala antalet substanser som (2016) monitoreras av EMCDDA är fler än 450. Hälften av dessa har rapporterats under de senaste tre åren. Även i Sverige förekommer hundratals olika substanser i analyserade prov.

Observera att vissa narkotikaklassade centralstimulerande läkemedel inte ger utslag i den vanliga (immunbaserade) screeninganalysen för centralstimulerande aminer. Detsamma gäller för ecstasy och flera andra derivat av amfetamin (s k partydroger). I sådana fall måste särskild analys (masspektrometri) beställas. Särskilda analyser kan behöva beställas för GHB, LSD och ett antal andra mindre vanligt förekommande preparat.

Observera att screeninganalysen för morfinliknande alkaloider ej avslöjar intag av dextropropoxifen (samtliga farmaceutiska specialiteter avregistrerade i Sverige) eller buprenorfin (Temgesic, Subutex, Suboxone). Intag av dessa substanser detekteras endast om särskild analys beställs av dextropropoxifen respektive buprenorfin.

Observera att ett positivt urinprov endast talar om att intag förekommit - ej när eller i vilken omfattning.

Den tid som urinprovet förblir positivt efter ett enstaka intag kan grovt sammanfattas enligt nedan, beroende på såväl dos som andra faktorer:

Amfetamin2-6 dagar
Kokain1-4 dagar
Cannabis7-14 dagar (flera månader efter kroniskt intag)
Heroin2-4 dagar
Bensodiazepiner2-7 dagar (flera veckor efter höga doser av diazepam)


Eliminationstiden kan variera kraftigt mellan individer. Efter en längre tids intag förekommer det ibland att exempelvis amfetamin detekteras under längre tid än ovan, trots att inget drogintag förekommit.

Cannabis är till följd av sin fettlöslighet mycket långlivat i kroppen och efter ett långvarigt intag kan urinen innehålla THC upp till ett halvår. För THC finns möjligheten att begära en kvantitativ analys som ställs i relation till U-kreatinin. Man kan därmed få en viss uppfattning om eliminationshastigheten. En plötslig stegring av U-THC kan då tyda på ett nytt intag.


 

STATUSTECKEN OCH SYMTOM
 

Akut narkotikapåverkan

Centralstimulantia
 

  • Förhöjd grundstämning (hypomani)
  • Motorisk oro
  • Agitation och/eller aggressivitet
  • Vidgade pupiller
  • Förhöjt blodtryck
  • Minskad aptit
  • Minskat sömnbehov

Höga doser kan ge huvudvärk, feber, svettningar, yrsel och i extrema fall cirkulationskollaps. Vid intravenöst missbruk ses färska stickmärken i armveck, hals, fotrygg, handrygg eller genitalier.


Hallucinogener (inkl ecstasy)
 

  • Allmänna psykostecken (vanföreställningar, tankestörning, irrationellt beteende)
  • Förstorade pupiller

Cannabis (inkl syntetiska cannabinoider som bl a går under namnet ”spice”)
 

  • Sedation
  • Kognitiv hämning
  • Hysteriskt skratt
  • Rödögdhet
  • Takykardi
  • Muntorrhet
  • Hjärtinfarkt (finns beskrivet efter intag av ”spice”)

Opioider
 

  • Sedation, vid höga doser andningspåverkan och medvetslöshet
  • Små pupiller
  • Höga doser kan förorsaka rörelsemönster som vid alkoholpåverkan (sitter ihopsjunken eller ligger)
  • Stickmärken vid intravenöst missbruk

Allmänna tecken på långvarig användning (några exempel)
 

Centralstimulantia

  • Rastlöshet
  • Misstänksamhet, i vissa fall uttalade vanföreställningar av förföljelsekaraktär (”nojjor”)
  • Ångest och depression
  • Svajig gång
  • Stirrande blick
  • Tics i ansikts- och halsmuskulatur, ibland kroppstics. Typiskt är att patienten spänner tuggmusklerna, slickar sig runt läpparna, ideligen petar i näsan och ansiktet
  • Infektioner (till följd av intravenöst intag)
  • Stickmärken (se ovan), ibland med flebiter
  • Nasalt intag (oftast kokain) kan leda till rinnande näsa, skada på nässeptum och eksem runt näsborrarna
  • Undernäring

Cannabis
  • Försämrat korttidsminne
  • Försämrat logiskt tänkande, oförmåga att planera
  • Passivitet (amotivationssyndrom). Uppfattas av omgivningen ibland som långsamt personlighetsförändrade

Opiater
  • Infektioner (till följd av intravenöst intag, t ex HIV, hepatit m m)
  • Tandproblem

Hallucinogener (inkl ecstacy)
  • Ångest och depression
  • Psykostecken
  • Återtrippar (”flashbacks”), ofta obehagliga


 

OMHÄNDERTAGANDE
 

Vem gör vad kring den narkotikaberoende patienten?
 

Grundregeln är att narkotikaberoende är specialistfall, främst beroende på att det ofta finns annan samtidig psykisk störning, samt att utredning och uppföljning förutsätter övervakad provtagning.
 

  • Primärvården och företagshälsovården kan spela en viktig roll för tidig upptäckt. Enklare fall av läkemedelsberoende (analgetika, bensodiazepiner) kan ibland handläggas i denna vårdform
     
  • Socialtjänsten och beroendevården skall erbjuda ett integrerat lokalt omhändertagande för personer med narkotikaproblem
     
  • Allmänpsykiatrin har huvud- och samordningsansvaret för insatserna till personer med psykisk sjukdom som även har ett substansberoende. Exempel är psykossjukdomar och bipolär affektiv sjukdom.
     
  • Kommunerna och landstinget har ansvar för det förebyggande arbetet

När kan jag remittera till den specialiserade beroendevården?

  • I normalfallet alltid vid upprepad användning av narkotika


 

BEHANDLING
 

Narkotikaberoende är en kronisk recidiverande sjukdom som i vissa fall fordrar livsvarig behandling och rehabiliterande insatser. Faktorer som försämrar prognosen för narkotikafrihet är:
 

  • Användning av flera droger
  • Neuropsykiatriska funktionshinder (ADHD, autismspektrumsyndrom)
  • Personlighetssyndrom, särskilt av antisocial typ
  • Psykisk sjukdom (psykossjukdom, bipolär affektiv sjukdom)
  • Hemlöshet
  • Sysslolöshet
  • Kriminell livsstil


Behandling vid abstinens
 

Se översikt: Abstinens vid narkotikamissbruk

Psykosocial behandling

De flesta vetenskapliga utvärderingar som visat en effekt av psykosocial behandling vid opioidberoende har gjorts med metadonbehandling som grund. Utan samtidig medicinsk underhållsbehandling minskar kvarstannande i behandling så att psykosocial behandling ofta blir svår eller omöjlig att genomföra.

Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att kognitiv beteendeterapi ökar kvarstannande i behandling. Det finns även stöd för att psykosocial behandling (utan läkemedel) kan minska risken för återfall till både centralstimulantia och opioider, men effekterna är små.

 

Läkemedel vid opiatberoende

Metadon är en opioidreceptor-agonist som introducerades för underhållsbehandling av opioidberoende i början av 1960-talet. Den används över hela världen och har i vetenskapliga utvärderingar visats kraftigt minska överdödligheten för personer med opioidberoende, samt minska användningen av illegala opioider.

Metadonbehandling kan i många fall vara livslång, och beroende på individens förutsättningar kan sådan behandling kombineras med en långt gången rehabilitering, t ex till ett aktivt yrkesliv. Svenska metadonprogram regleras av SOSF 2004:8 (M) och behandlingen får endast ske vid sjukvårdsinrättning som är särskilt inrättad för beroendevård.

Buprenorfin (Subutex) är en partiell opioidreceptor-agonist som används på samma indikation som metadon. Buprenorfin har vissa fördelar, bl a är risken för överdosering mindre än för metadon. En kombination av buprenorfin och naloxon (Suboxone) anses minska risken för intravenös användning av läkemedlet eftersom naloxon blockerar de omedelbara effekterna av buprenorfin vid intravenös tillförsel. Detta kombinationspreparat bör därför användas som förstahandsmedel.

Fler personer med opioidberoende fortsätter behandling med metadon än med buprenorfin, samtidigt som det är känt att buprenorfin har vissa fördelar ur säkerhetssynpunkt. På kort sikt är de båda preparatens kostnadseffektivitet likartad.

 

Läkemedel vid centralstimulantiaberoende

Det finns inte något läkemedel registrerat specifikt för behandling av centralstimulantiaberoende. Naltrexon (Naltrexon) är en opioidreceptor-antagonist som minskar risken för återfall i amfetaminberoende. Många patienter med amfetaminberoende har neuropsykiatriska funktionshinder (t ex ADHD) som i vissa fall kan behandlas med metylfenidat (Concerta, Ritalin, Equasym) eller andra centralstimulerande läkemedel. Detta är ett område under utveckling och fordrar ett högspecialiserat omhändertagande.

 

Brukarorganisationer

Brukarorganisationerna gör mycket viktiga insatser för att hjälpa människor med skadligt bruk och beroende (www.nasverige.org, www.convictus.org, www.kris.se).


Behandlingsmål

Målet för behandlingen är individuellt och bygger på patientens motivation. Narkotikafrihet skall alltid uppmuntras. Målet kan förändras under behandlingen och patientens motivation kan påverkas genom specifik samtalsmetodik ("Motiverande samtal").

 

Tvångsvård (LPT, LVM)

Tvångsvård av personer med alkohol- eller annat substansberoende regleras av Lagen om vård av missbrukare (LVM; 1988:870) i vissa fall, samt av Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT; 1991:1128) i andra.

LPT kan bli aktuell i samband med akut narkotikapåverkan, då kriterierna för tvångsvård i enligt med denna lag är uppfyllda. Det förekommer ibland ett missförstånd att LPT ej är tillämpligt då patienten är narkotikapåverkad. Avgörande för beslutet om intagning skall basera sig på förekomsten av allvarlig psykisk störning (§3, LPT). Narkotikapåverkan kan betraktas som orsaken till den aktuella allvarliga psykiska störningen (exv amfetaminutlöst psykos).

LVM är en lag som reglerar vård av "missbrukare" som till följd av ett fortgående "missbruk" dels är i behov av vård; dels till följd av "missbruket" utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Det uttalade syftet med LVM är att skapa förutsättningar för vård i en drogfri miljö där motivationsarbete kan bedrivas med sikte på fortsatt frivillig behandling. Lagen är endast tänkt att användas i akuta situationer och med stor restriktivitet. Även om tvångsvårdens långsiktiga effekt för personer med substansberoende är ifrågasatt kan ett akut omhändertagande vara livräddande.


 

ICD-10

Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater F11
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis F12
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika F13
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain F14
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser F19

 

Referenser

Agerberg M. (2003) Kidnappad hjärna. Studentlitteratur, Stockholm.

Berglund M, Thelander S, Öjehagen A m fl (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem - en evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU-rapport 2001. www.sbu.se

Franck J, Nylander I (red.) Beroendemedicin (2015). Studentlitteratur, Lund.

Jayaram-Lindström N., Beck O., Hammarberg A. & Franck J. (2008) Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: A randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2008 Sep , E-pub ahead of print.

Johansson K, Wirbing P (2001) Lev gott - med eller utan alkohol. Wahlström & Widstrand 2001, ISBN 91-46-18044-3.

Hermansson U (2005) Riskbruk av alkohol i arbetslivet. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning www.can.se

Mossberg D m fl (2005) Kurs i beroendelära för läkarlinjen. www.beroendemedicin.se

Johansson K och Wirbing P (1999, andra upplaga i maj 2005). Riskbruk och
missbruk. Alkohol-Läkemedel-Narkotika. Uppmärksamma, motivera och behandla
inom primärvård, socialtjänst och psykiatri. Natur och Kultur.

Sandahl C, Birgerson E, Armelius B-Å, Fridell M, Segraeus V (1998) Bedömingsinstrument inom behandling och forskning. Statens institutionsstyrelse (SIS). www.stat-inst.se

Saxon L och Wirbing P (2004). Återfallsprevention - färdighetsträning vid
missbruk och beroende av alkohol, narkotika och läkemedel. Studentlitteratur.

Vetenskap & Praxis 3-4 (2009), Brittisk rapport jämför metadon och buprenorfin. SBU

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2260

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Narkotikaberoende, diagnostik och behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Vi förbättrar vårdsverige Vill du vara med?
Pelmatic söker läkare och sjuksköterskor för uppdrag i Skåne, Örebro, VG-Region och Norrland.


Lediga tjänster på hel- eller deltid. I Sverige och i Mali
Försvarsmakten


Regionala ST-tjänster i klinisk kemi och mikrobiologi
NU-sjukvården, Område III, Laboratoriemedicin


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


ST-läkare,
Klinisk kemi