Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Diarré, infektiös
Författare Docent , Smittskydd Stockholm/
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2017-09-07
Specialitet Infektion, Vaccination/Resor, Gastroenterologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Infektiösa diarrésjukdomar karakteriseras av ett akut insjuknande med diarréer, buksmärtor och ibland kräkningar och feber. Sjukdomsförloppet är relativt kortvarigt och oftast godartat men symtomen kan i vissa fall bli långdragna, ibland över veckor och månader. Det är därför viktigt att alltid utesluta en infektion även vid långvariga tarmsymtom och analysera avföringsprov för eventuella enteropatogener.

Tarminfektioner orsakas av virus, bakterier eller protozoer. Virusinfektioner är sannolikt den vanligaste orsaken till inhemsk diarré i Sverige, medan bakterier som t ex Salmonella oftare förvärvas utomlands.

Smittspridningen sker fekalt-oralt, vanligen via förorenat livsmedel och vatten.
Smitta från person till person förekommer framför allt vid virusinfektioner, där kräkningar är ett dominerande symtom, men också vid infektion med bakterier som Shigella och EHEC där infektionsdosen kan vara så låg som 10-100 bakterier.


 

ORSAKER
 

De mest frekvent förekommande tarmpatogenerna i svenska patientmaterial är (för statistik avseende anmälningspliktiga sjukdomar se www.folkhälsomyndigheten.se):
 

Virus
 

  • Rotavirus
    Vanligast etiologi hos barn mellan 6 månader och 2 år
  • Calicivirus
    Norovirus och Sapovirus förekommer i alla åldrar (Sapovirus dock framför allt hos barn), vanlig som nosokomial smitta (vinterkräksjuka) och livsmedelssmitta
  • Enteriska adenovirus
    Framför allt hos barn
  • Astrovirus
    Framför allt hos barn, nosokomial smitta förekommer

Bakterier
 

Bakteriella “klassiska matförgiftningar” (preformerade toxiner)
 

  • Stafylokockus aureus
  • Clostridium perfringens
  • Bacillus cereus

Protozoer
 

  • Entamöba histolytica/dispar
    Ca 90 % utlandssmitta, framför allt asymtomatiska. De asymtomatiska fallen utsöndrar i mer än 90 % endast den apatogena Entamöba dispar, som i mikroskop inte går att skilja från Entamöba histolytica (se nedan).

  • Giardia intestinalis
    Ca 70 % utlandssmitta

  • Cryptosporidium-species
    Ofta vattenassocierad smitta,(ca 50 000 fall vid de dricksvattenburna utbrotten i Östersund och Skellefteå 2010/2011), av sporadiska fall ca 65 % utlandssmitta

  • Cyclospora cayetanensis
    Ovanlig, oftast importfall, smittar via t ex förorenade grönsaker

  • Dientamöba fragilis
    Oklar klinisk relevans men bedöms ibland kunna orsaka diarré. Rådgör vid behov med infektionsspecialist.

  • Blastocystis hominis
    Oklar klinisk relevans men bedöms ibland kunna orsaka diarré. Rådgör vid behov med infektionsspecialist.


SYMTOM


Varierande sjukdomsbild, från asymtomatiskt bärarskap till fulminanta diarrétillstånd.
Svårt att på den kliniska bilden avgöra etiologi.

Några särdrag:
 

  • Kräkningar dominerande symtom:
    Virus, “klassisik matförgiftning” med stafylokocker eller Bacillus cereus.

  • Kolitsymtom - blodig diarré, feber, tenesmer:
    Framför allt Campylobacter, Shigella, C. difficile, EHEC (saknar dock ofta feber), ibland E. histolytica, Salmonella, Yersinia.

  • Subakut, intermittent diarré:
    Giardia intestinalis, E. histolytica

  • Sepsis och extraintestinala manifestationer:
    Framför allt Salmonella. Reaktiv artrit ses dock ofta i samband med yersinios


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Så gott som alla diarrétillstånd kan påminna om infektiös enterit. Snabbt insjuknande utan tidigare tarmsymtom och kortvarigt sjukdomsförlopp talar för infektion.
 

  • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD):
    Vid IBD vanligen smygande insjuknande, frånvaro av tidig feber, söker relativt sent. Vid infektiös kolit ses ofta akuta symtom. Makroskopisk bild vid endoskopi kan se lika ut, ibland särskiljer histologin.
  • Ischemisk kolit
  • Läkemedelsbetingad diarré
  • Förstoppningsdiarré
  • Funktionell tarmsjukdom (IBS)
  • Malabsorption
  • Malignitet


UTREDNING / PROVTAGNING
 

Anamnes
 

  • Epidemiologi
    Utlandsvistelse? Läkemedelsintag (t ex antibiotika)? Fler insjuknade? Riskyrke? Kontakt med husdjur? Livsmedelsanamnes. Vistelse på förskola? Vårdinrättning?
  • Symtom
    Tidigare diarrésymtom? Akut insjuknande? Diarréfrekvens? Kräkningar? Blod i avföringen? Tenesmer? Urinmängder? Torra slemhinnor? Feber?

Blodprover
 

  • Vätskebalansprover (Na, K, Hb, serumkreatinin, albumin, ev standardbikarbonat) vid tecken till dehydrering.
  • Vid svår sjukdomsbild eller misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom kontrolleras också SR, CRP, TPK, vita, albumin, leverstatus, ferritin och feceskalprotektin. Rådgör med gastroenterolog.
  • Buköversikt, endoscopi, CT/MRvid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom - kontakta gastroenterolog.

Mikrobiologisk diagnostik
 

Ta reda på vilka analyser det lokala laboratoriet utför, skriv om möjligt viktiga anamnestiska uppgifter (alltid smittland) och frågeställning på remissen. Fråga alltid efter EHEC hos patienter med blodig diarré! EHEC analyseras inte rutinmässigt vid alla laboratorier om frågeställningen saknas.
 

  • Fecesodling x 2 (-3)
    Ger svar på växt av Salmonella, Shigella, Y. enterocolitica och Campylobacter. Övriga analyser kan kräva specifik frågeställning.
    Snabb transporttid. Provet kan tas som "rektalsvabb". Ange alltid smittland på remissen, även om det är Sverige. Annars sker ingen rutinmässig serotypning av Salmonella. PCR-baserad diagnostik som komplement till fecesodling har införts på vissa laboratorier.
     
  • Clostridium difficile
    Fecesprov för toxinbestämning i första hand. Även odling kan utföras och är nödvändig för genotypning vid epidemiologisk utredning. Genotypning bör alltid efterfrågas vid anhopning av fall och hos patienter med svår kolit (en speciell variant, C. difficile 027, kan ge svåra symtom och högre mortalitet). Diagnostik med PCR utförs idag på många laboratorier.
     
  • EHEC, ETEC
    Fecesprov för analys av E. coli-associerade virulensfaktorer med PCR. Fråga alltid efter EHEC vid blodig diarré, framför allt hos barn.
     
  • Vibrio cholerae
    Prov sänds ofta i specialsubstrat. Kontakta lokala laboratoriet.
     
  • Virusdiagnostik
    Utförs framför allt vid anhopning av fall. Alla tarmvirus kan diagnostiseras med PCR och även elektronmikroskopi, som dock är en betydligt mer okänslig metod. Rotavirus och enteriska adenovirus diagnostiseras ibland med ELISA.
     
  • Protozoer
    "Cystor och maskägg" prov x 1-3. Indicerat i första hand vid dysenteri efter tropikvistelse eller vid subakuta/kroniska diarréer, även inhemska. Med mikroskopi kan man inte differentiera mellan cystor av den patogena Entamoeba histolytica och den apatogena Entamoeba dispar. Endast fynd av trofozoiter med intracellulära erytrocyter indikerar E. histolytica. På sektionen för parasitologisk diagnostik på Folkhälsomyndigheten, Stockholm, kan speciesdifferentiering utföras med hjälp av PCR-teknik. Studier både i Sverige och utomlands har visat att E. dispar svarar för ca 90 % av alla fall med diagnostiserad E. histolytica/dispar.

    Om diagnostik av Cryptosporidium önskas måste detta stå på remissen eftersom specialfärgning krävs. Var frikostig med frågeställningen cryptosporidios vid vattentunna diarréer och buksmärtor! PCR-teknik introduceras nu alltmer på många laboratorier för primärdiagnostik av protozoer.
     
  • Serologi
    Vid frågeställning reaktiv artrit (Salmonella, Yersinia, Campylobacter). Amöbaserologi vid leverabscess.


BEHANDLING


Behandling av specifika patogener enligt särskilda behandlingsdokument.

Allmänna behandlingsprinciper:

  1. Vätske-saltbehandling är hörnstenen. Vätskeersättning för oral rehydrering finns att köpa på apotek.
     
  2. Behandla inte okomplicerad diarrésjukdom med antibiotika! Effekten är marginell och bärarskap av ev Salmonella kan förlängas.
     
  3. Empirisk antibiotikabehandling kan övervägas vid svår sjukdom som t ex kolitsymton med frekventa diarréer och hög feber om bakteriell etiologi misstänks. Behandlingsvalet är då vanligen ciprofloxacin (Ciproxin 500 mg x 2 per os), som regel i 5 dygn. Dock betydande resistens för flera tarmpatogener, framför allt stammar förvärvade i Asien. Om empirisk behandling bedöms indicerad kan azithromycin (Azitromax) 500 mg x 1 vara ett behandlingsalternativ till dessa patienter!

    Gör resistensbestämning om ev patogen isoleras!

    Shigellos, giardiasis och amöbiasis behandlas som regel alltid, C. difficile-diarré endast vid uppenbara symtom (se separata dokument).
     
  4. Undvik motilitetshämmande preparat som loperamid vid akut infektiös diarré med allmänpåverkan, hög feber och blodig avföring. Kan dock rekommenderas vid okomplicerad turistdiarré.
     
  5. Effekten av probiotika är inte av sådan omfattning att preparaten generellt kan rekommenderas för kliniskt bruk.

Visa behandlingsöversikt: Campylobacter, Shigella, Yersinia

Visa behandlingsöversikt: Clostridium difficile

Visa behandlingsöversikt: Protozoinfektioner i mag- tarmkanalen

Visa behandlingsöversikt: Salmonella


Uppföljning
 

  • De flesta tarminfektioner är självläkande inom 7-14 dagar.
  • Anmäl enligt Smittskyddslagen via www.sminet.se utan dröjsmål och senast dagen efter diagnos:
    Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, EHEC, V. cholerae, vibrioinfektion exkl. kolera, E. histolytica, G. intestinalis, infektion med Cryptosporidium.
  • Om anmälningspliktig sjukdom: Behandlande läkare ansvarar för smittspårning och att ge patienten information och förhållningsregler enl. smittskyddsblad (Smittskyddsblad)
  • Kontrollprovtagning utförs som regel efter salmonellos, shigellos och EHEC, om patienten har ett yrke som medför “riskhantering" (personer som yrkesmässigt bereder eller hanterar oförpackade livsmedel eller yrkesmässigt vårdar spädbarn eller patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar), och om det gäller förskolebarn, se smittskyddsblad enligt ovan.
  • Ge råd om smittvägar, handhygien!

Länkar
 

Smittskydd Stockholm har en hemsida med anmälningsblanketter, smittskyddsblad med läkarinformation och patientinformation för diagnoser i smittskyddslagen samt allmänna råd vid tarmsmitta:
 

Smittskydd Stockholm

Hygienråd vid tarmsmitta - Smittskyddsläkarföreningen

Smittskyddsblad - Amöbainfektion

Smittskyddsblad - Campylobacterinfektion

Smittskyddsblad - EHEC (enterohemorragisk Escherichia coli)-infektion

Smittskyddsblad - Giardiainfektion

Smittskyddsblad - Salmonellainfektion (utom tyfoidfeber och paratyfoidfeber)

Smittskyddsblad - Shigellainfektion

Smittskyddsblad - Yersiniainfektion



ICD-10

Salmonellaenterit A02.0
Akut gastroenteropati orsakad av Norwalk-faktor A08.1
Enterit orsakad av rotavirus A08.0
Enterit orsakad av adenovirus A08.2
Annan och ospecificerad gastroenterit och kolit av infektiös orsak A09.0
Enterit orsakad av Campylobacter A04.5
Shigella dysenteriae A03.0
Enterit orsakad av Yersinia enterocolitica A04.6
Enterokolit orsakad av Clostridium difficile A04.7
Akut amöbadysenteri A06.0

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

 

A02 Andra salmonellainfektioner

A04 Andra bakteriella tarminfektioner


Referenser
 

DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med 2014;370:1532-40. Länk

Showler AJ, Wilson ME, Kain KC, Boggild AK. Parasitic diseases in travelers: a focus on therapy. Expert Rev Anti Infect Ther 2014;12:497-521. Länk

Steffen R, Hill DR, DuPont HL. Traveler´s diarrhea: a clinical review. JAMA 2015;313:71-80. Länk

Svenungsson B. Akuta tarminfektioner hos vuxna. Regionalt vårdprogram, Stockholms läns landsting, 2014. www.smittskyddstockholm.se

Vinterkräksjuka i vården. Folkhälsomyndigheten 2014. www.folkhälsomyndigheten.se

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 224

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Diarré, infektiös

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Vik Underläkare
till hjärtmottagningen Gävle


Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm

annons