Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Clostridium difficile
Författare Docent , Smittskydd Stockholm/
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2017-10-31
Specialitet Infektion, Gastroenterologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

  • Cirka 25 % av fall med antibiotika-associerad diarré (AAD) och nästan alla fall med AAD och påvisad kolit orsakas av Clostridium difficile.
     
  • Alla antibiotika kan utlösa C. difficile-associerad diarré men framför allt bör cefalosporiner, klindamycin och fluorokinoloner användas med försiktighet
     
  • Clostridium difficile är jämte norovirus den vanligaste vårdrelaterade tarmpatogenen.
     
  • På senare år har även samhällsförvärvad sjukdom hos yngre personer och gravida samt fall utan föregående antibiotikaterapi uppmärksammats.
     
  • Bakteriens förmåga att bilda sporer gör att den lätt sprids inom och är svår att eliminera från t ex vårdmiljöer.
     
  • Antal patienter som koloniseras av C. difficile under sjukhusvistelse har i olika studier varierat mellan 3 och 30 %.
     
  • Framför allt drabbas äldre och kroniskt sjuka.
     
  • Konsekvenserna av infektionen är betydande:
    ökad mortalitet, förlängd vårdtid, ökade sjukvårdskostnader och vårdrelaterad smitta.
     
  • Stammar med ökad virulens, t ex PCR-ribotyp 027, har de senaste åren uppträtt i Kanada, USA och flera länder i Europa. Detta manar till ökad uppmärksamhet på svåra sjukdomsfall eller anhopning av fall, då odling av C. difficle och genotypning (PCR-ribotypning) bör utföras. Utbrott med C. difficile ribotyp 027 inträffade på ett sjukhus i södra Sverige under vintern 2013/2014 med ett 30-tal insjuknade och flera dödsfall. För övrigt har endast enstaka sporadiska fall med denna ribotyp rapporterats inom landet.

Orsaker/förlopp
 

  1. C. difficile koloniserar tarmen
  2. Antibiotika undertrycker normalfloran
  3. C. difficile växer till och producerar toxinerna A och B
  4. Inflammation av colonslemhinnan, ev pseudomembraner
  5. Diarré
  6. Bakteriesporer kan spridas till omgivningen, t ex via sjukvårdspersonal
  7. Vårdrelaterad smittspridning


Riskfaktorer
 

  • Antibiotika, framför allt cefalosporiner, klindamycin och fluorokinoloner
  • Hög ålder
  • Underliggande sjukdomar, t ex malignitet, uremi
  • Långvariga sjukhusvistelser
  • Cytostatikaterapi
  • Tarminterventioner, t ex kirurgi, sonder, skopier
  • Laxering eller behandling med andra tarmreglerande preparat
  • PPI (protonpumpshämmare)


SYMTOM
 

  • Symtomen debuterar vanligen under pågående antibiotikaterapi, men kan komma lång tid (vanligen dock inom sex veckor) efter avslutad behandling.
     
  • Asymtomatiskt bärarskap (framför allt neonatalt och hos äldre och kroniskt sjuka individer).
     
  • Milda/måttliga diarrébesvär är vanligast.
     
  • Enterokolit: feber, blodig diarré, buksmärtor och ofta betydande leukocytos, 1-3 %, pseudomembranös kolit (endoskopisk diagnos).
     
  • Fulminant kolit med ileus, toxisk dilatation - ovanligt.
     
  • Extraintestinala manifestationer - ovanligt.
     
  • 15–25 % av patienterna får recidiv efter behandling.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Antibiotika-associerad diarré av annan orsak
  • Annan läkemedelsinducerad enterit, t ex NSAID
  • Infektiös diarré av annan orsak, t ex Shigella, EHEC, Salmonella, Campylobacter, Yersinia
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Malignitet i kolon
  • Ischemisk kolit
  • Funktionell diarré, IBS


UTREDNING/PROVTAGNING
 

Allmänna åtgärder
 

  • Anamnes (antibiotikabehandling?)
  • Buköversikt/datortomografi buk om misstanke ileus/toxisk dilatation
  • Endoskopi om differentialdiagnostiska problem
  • Vätskebalansstatus, CRP och LPK vid behov

Mikrobiologisk diagnostik
 

  • Detektion av nukleinsyra (NAAT) med PCR-teknik för påvisning av toxingener dominerar idag på de flesta laboratorier.
     
  • Analys av toxin A och B i feces med EIA.
     
  • Odling av C. difficile ökar den diagnostiska säkerheten men särskiljer ej toxinnegativa stammar. Vid positivt odlingsfynd bör stammen därför testas avseende toxinproduktion.
     
  • Molekylärbiologisk typning av bakterieisolat för epidemiologisk utredning. Viktigt vid svåra sjukdomsfall eller anhopning av fall, se ovan.




BEHANDLING
 

Allmänna åtgärder
 

  1. Sätt ut antibiotika om möjligt
  2. Understödjande vätskebehandling
  3. Undvik motilitetshämmande medel
  4. Vårdhygieniska åtgärder

Specifika åtgärder

Asymtomatisk bärareIngen behandling
Mild infektionExpektans (25 % läker inom 2-3 dygn utan specifik terapi)
Medelsvåra fallmetronidazol (Flagyl) 400 mg x 3 p.o i 10 dygn
Svåra fall vancomycin (Vancocin) 125 mg x 4 p.o i 10 dygn
Ileus/toxisk dilatationmetronidazol 500 mg x 3 i.v.
i kombination med
vancomycin 500 mg x 4 rektalt eller p.o via duodenalsond, rådgör med infektionsspecialist. Tarmkirurgi kan bli nödvändig i sällsynta fall, t.ex. hotande tarmperforation. Konsultera kirurg.



Fidaxomicin (DIFICLIR) är ett lokalt verkande smalspektrumantibiotikum med bactericid effekt mot C. difficile. Det har i kliniska studier samma behandlingseffekt som vancomycin, men betydligt färre recidiv efter behandling. Det saknas jämförande studier med fidaxomicin på patienter med allvarlig och livshotande C. difficile-infektion (CDI) eller med multipla recidiv. Preparatet är mycket dyrt och är inte ett förstahandsmedel för behandling av CDI men kan övervägas som alternativ vid förstagångsinfektion eller förstarecidiv till sjukhusvårdade multisjuka, äldre patienter där risken för recidiv bedöms vara mycket hög, eller till patienter som inte kan ta metronidazol eller vancomycin. Doseringen är 200 mg x 2 i 10 dagar. Högkostnadsskyddet omfattar endast ett första fall av svår CDI och första återfall av svår CDI.

Bezlotoxumab (Zinplava) är en human monoklonal toxinantikropp som binder med hög affinitet till C. difficile toxin B och neutraliserar dess aktivitet. Läkemedlet är registrerat 2017 och avsett för prevention av recidiverande CDI hos vuxna med hög risk för recidiv av CDI. Zinplava är inte en behandling mot CDI och har ingen effekt på den pågående CDI-episoden. Läkemedlet ges som en intravenös engångsinfusion under antibakteriell behandling mot CDI för att minsta risken för recidiv. Erfarenheten av preparatet i Sverige är ännu mycket begränsad och det omfattas inte av högkostnadsskyddet.

 

Recidiv
 

Första recidivet:
Upprepa metronidazol eller vancomycin enl ovan. Fidaxomicin kan övervägas till patienter med mycket hög risk för upprepade recidiv, se ovan.

Upprepade recidiv:
Ingen etablerad behandling finns. Alternativ:

  • Rektal installation av feces (Fekal microbiota transplantation, FMT)

  • Vancomycin i avtagande och intermittent dosering under sex veckor (prövas endast i mycket terapiresistenta fall). Rådfråga infektionsspecialist om dosering.

  • Probiotika har prövats men effekten är inte övertygande.


Om patienten inte svarar på behandling bör annan diagnos övervägas eftersom fynd av C. difficile kan innebära kolonisation av bakterien i tarmen utan samband med symtom!


Kontrollåtgärder
 

  • Minskad antibiotikaförbrukning, rätt antibiotikaval
  • Snabb diagnostik och behandling
  • Egen toalett, isolering av diarrésjuka
  • Korta vårdtider
  • Basala hygienrutiner
  • Tvätta händerna med flytande tvål före desinfektion med ett alkoholbaserat medel.
  • Rengöring och desinfektion av vårdrummet enligt lokala städrutiner
  • Kontrollprovtagning när diarré upphört ska aldrig utföras
  • Symtomfri patient behöver ej isoleras
  • Övervakning av epidemiologiska läget
  • Molekylärbiologisk typning av bakterieisolat vid svåra sjukdomsfall eller anhopning av fall, se ovan.

ICD-10

Enterokolit orsakad av Clostridium difficile A04.7

 

Referenser


Clostridium difficile-infektion. Kunskapsunderlag och rekommendationer för övervakning, prevention och utbrottshantering. Folkhälsomyndigheten 2017. Länk

Bagdasarian N, Rao K, Malani PN. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in adults. A systematic review. JAMA;2015:313:398-408. Länk

Cammarota G, Laniro G, Tilg H, et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut 2017;66:569-80. Länk

Toepfer M, Magnusson C, Norén T, et al. Lömskt och omfattande utbrott av Clostridium difficile. Ändrade städrutiner och täta utvärderingar halverade infektionerna. Läkartidningen 2014;111:CIIL. Länk

Clostridium difficile infektion. Vårdprogram 2017. Länk

Nelson RL, Suda KJ, Evans CT. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 223

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Clostridium difficile

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons