Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Portavenstrombos
Författare Med dr, överläkare , Gastrocentrum Medicin/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Professor, överläkare , IBD-Enheten, Gastrocentrum/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2013-11-11
Specialitet Hepatologi, Gastroenterologi, Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Portaventrombos (PVT) är ett ovanligt tillstånd. Bakomliggande orsaker är vanligen leversjukdom (framförallt cirros), intraabdominell malignitet samt hyperkoagulabilitet. Två eller flera samtidiga riskfaktorer, oftast en lokal faktor kombinerat med en systemisk, förekommer i mer än hälften av fallen.

Man bör ha diagnosen i åtanke vid oklar buksmärta, vid tecken på portal hypertension utan samtidig leversjukdom samt vid plötslig försämring hos en patient med känd leversjukdom. Asymtomatiska patienter är inte ovanliga.

Randomiserade behandlingsstudier saknas. Behandlingen inriktas på att reversera och förhindra progression av trombosen samt att förebygga och behandla komplikationer såsom varixblödningar och kolangiopati. Rekanalisering kan ske i upptill 90 % av fallen vid tidigt insättande av antikoagulantia. Prognosen är god om patienten inte har cirros, malignitet eller mesenterialventrombos; 1-, 5- och 10-års överlevnad är då på 95 %, 89 % och 81 %.

 

Epidemiologi
 

I obduktionsmaterial från 1970-80 varierar förekomsten mellan 0,05 % (Japan) och 1 % (Sverige). Incidensen i Sverige har nyligen beräknats till 0,7 per 100 000 invånare och år och prevalensen till 3,7 patienter per 100 000 invånare. Vid levercirros varierar prevalensen mellan < 1 % (kompenserad cirros) och 17 % (dekompenserad cirros) men kan uppgå till 44 % vid samtidig hepatocellulär cancer. Efter levertransplantation är förekomsten 1-3 %.

PVT definieras som en partiell eller fullständig trombotisering av hela eller delar av portavensträdet. Såväl intra- som extrahepatiska portavenen kan vara trombotiserad, liksom v. lienalis och/eller v. mesenterica superior/inferior i retrograd riktning.
 

  • Akut form (även kallad pyleflebit) - är vanligast (75 %) och karakteriseras av tydliga symtom samt påvisande av aktuell trombos vid avbildande undersökning.
     
  • Kronisk form - oftast få eller inga symtom med påvisande av porto-portala eller porto-systemiska kollateraler, s k kavernös transformation. Första symtomet kan vara GI-blödning. Ganska många patienter är asymtomatiska t ex vid cirros (34-43 %) och hittas ”en passant”.


PATOFYSIOLOGI
 

Blodförsörjningen till levern upprätthålls normalt till 75 % av vena porta och resterande 25 % av leverartären. Portaflödet kan hindras av tre mekanismer:
 

  1. Trombosbildning till följd av (en eller flera orsaker):

    • Nedsatt portavensflöde vid leversjukdom
    • Hyperkoagulabilitet
    • Infektion/inflammation lokalt eller systemiskt
    • Abdominell kirurgi eller yttre trauma

  2. Tumörinväxt

  3. Kärlkompression av omkringliggande tumörvävnad.

Trombosen bildas oftast i anslutning till en lokal predisponerande faktor, d v s vid t ex levertumör bildas trombosen oftast i en eller flera närliggande intrahepatiska kärlgrenar och tillväxer sedan i retrograd riktning ut i extrahepatiska delen av porta. Vid inflammatoriska processer, t ex pankreatit, kan den angränsande mjältvenen trombotiseras för att sedan bygga på sig nedströms till portavenen. Vid övriga etiologier trombotiseras initialt oftast portavenens huvudstam.

Leverfunktion och leverprover förblir väsentligen oförändrade ifall det inte finns en bakomliggande leversjukdom. Detta tack vare välutvecklade kompensatoriska mekanismer som reglerar blodflödet till levern varav en är den s k arteriella bufferten (arterial ”buffer” response) vilket innebär att det vid minskat portaflöde momentant sker en vasodilatation av leverartären. Den andra mekanismen är kollateralbildning förbi ocklusionen vilket kan ses redan efter några dagar. Om hindret kvarstår blir området med kollateraler så småningom kavernöst omvandlat.

Ifall trombosen är begränsad till själva portavenen uppstår i princip inte någon påverkan på tarmcirkulationen. Risken för tarmnekros är då en sällsynt (< 2 % ), men fruktad komplikation p g a av hög mortalitet (20-50 %). Om mesenterialvenerna är engagerade ökar risken för tarmnekros till 20 % eller mer.


 

ORSAKER
 

Hos barn är den vanligaste orsaken infektion (50 %), framförallt vid neonatal sepsis orsakad av navelvenskateterisering (10-26 %). Kongenitala hjärt-kärlmissbildningar och appendicit är andra riskfaktorer.

Hos vuxna påträffas två eller fler utlösande faktorer hos 40-50 % av patienterna. Vid sammanställning av olika patientserier med akut PVT finner man en lokal faktor hos 30 % och en systemisk faktor hos 70 % av patienterna med identifierbar etiologi.
 

  • Leversjukdom 30 %
    - Cirros (oftast Child-Pugh grupp B och C)
    - Budd-Chiaris syndrom
    - Nodulär regenerativ hyperplasi
     
  • Malignitet 24 %
    - Hepatocellulär cancer
    - Pankreascancer
    - Kolangiocarcinom
    - Annan malignitet med eller utan levermetastasering.
     
  • Abdominell intervention 23 %
    - Splenektomi
    - Kolecystektomi
    - Levertransplantation
    - Tarmresektion
    - Portosystemisk shuntning (kirurgisk och TIPS)
    - Navelvenkateterisering
    - Trauma
     
  • Infektion/inflammation 19 %
    - Pankreatit
    - Leverabcess
    - Inflammatorisk tarmsjukdom
    - Kolecystit/kolangit
    - Appendicit
    - Divertikulit
    - Reumatiska sjukdomar, m fl
     
  • P-piller 15 %
     
  • Koagulationsrubbning 15 %
    - Protrombingenmutation
    - Antifosfolipidsyndrom
    - Faktor V Leiden-mutation (”APC-resistens”)
    - Protein S-brist
    - Antitrombinbrist
    - Protein C-brist
     
  • Myeloproliferativ neoplasm (MPN) 14 %
    - Polycytemia vera
    - Essentiell trombocytemi
    - Myelofibros
    - Kronisk myeloisk leukemi
     
  • Graviditet 3 %
     
  • Paroxysmal nokturn hemoglobinuri 2 %
     
  • Ingen påvisbar orsak < 20 %



SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Heterogen presentation från asymtomatiska patienter till de med tarminfarkt p g a ischemi (sällsynt). Vuxna insjuknar i 50-60 årsåldern.

Akut
 

  • Buksmärta ofta med utstrålning till ryggen
  • Feber
  • Ascites
  • Varixblödning (vid samtidig cirros)
  • Plötslig symtomdebut hos patient med känd leversjukdom
  • Ileus eller tarminfarkt

Kronisk
 

  • Gastrointestinal blödning, oftast p g a esofagusvaricer
  • Splenomegali (p g a portal hypertension)
  • Ikterus
  • Försämrad leverfunktion (vid samtidig cirros)


LABORATORIEPROVER
 

  • Transaminaser. Lätt ökade, 1-5 ggr över övre referensvärdet i tidigt stadium
     
  • Bilirubin/ALP. Oftast normala. Om gallgångarna är komprimerade p g a en kavernöst omvandlad PVT kan tecken på kolestas finnas.
     
  • Albumin. Oftast normalt om inte annan sjukdom, som t ex cirros.
     
  • PK-INR. Oftast normalt om inte annan sjukdom, som t ex cirros.
     
  • CRP. Övergående förhöjt vid akut PVT, liksom vid inflammatorisk/infektiös genes.
     
  • Hematokrit, TPK, LPK. Varierar. Kan vara normalt/lågt även vid myeloproliferativ neoplasm och samtidig PVT.



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Levercirros
    Det gemensamma fyndet med PVT är tecken på portal hypertension. Levern är vid cirros oftast liten och uppvisar ett oregelbundet parenkym med nodulära förändringar.
     
  • Pankreascancer
    Ultraljud, CT eller MR med intravenös kontrast och särskild bedömning av portovenösa fasen kan särskilja kollateralbildning vid PVT från ett förstorat pankreashuvud vid malignitet.
     
  • Kolangiocarcinom
    En kavernöst omvandlad porta kan ge kolangiopati. Omvänt kan kolangiocarcinom ge tumörinväxt i portavenen. MRC kan vara diagnostisk vid överväganden där ultraljud och/eller CT varit inkonklusiva.
     
  • Kolecystit
    Högersidig buksmärta, feber och förtjockad gallblåsevägg är inte ovanliga fynd även vid akut PVT.
     
  • Schistosomasis
    Kan ge portal hypertension genom parasitinfestation.
     
  • Skov av inflammatorisk tarmsjukdom



UTREDNING OCH PROVTAGNING
 

Utredningen inriktas på att säkerställa omfattning (total eller partiell) och utbredning av kärlocklusionen, att upptäcka vanliga komplikationer samt att finna predisponerande faktorer vilka kan vara vägledande för den fortsatta handläggningen.

Det är viktigt att bedöma ifall en samtidig mesenterialventrombos finns eller ej, då detta inverkar på prognosen.
 

  • Ultraljud med intravenös kontrast (CEUS) eller dopplermätning.
    En eventuell perifer utbredning ses lättare med kontrast än vid undersökning med dopplerteknik. Ultraljud har i vana händer en sensitivitet på 70-90 % och en specificitet på 99 % och är förstahandsval vid utredning av misstänkt PVT. Det är viktigt att fråga efter PVT och försämrat portaflöde liksom ifall levervenerna är öppetstående, då denna information inte sällan saknas vid rutinmässig undersökning. Vid cirros och portavensflödeshastighet < 15 cm/s föreligger en ökad risk för PVT.
     
  • CT med intravenös kontrast
    Ger en bättre överblick när det gäller att påvisa parenkymförändringar i bukorgan, trombosutbredning till mesenterialvener, kollateraler och varicer jämfört med konventionell ultraljudsundersökning, även om känsligheten för fokala förändringar ofta är högre med ultraljud. Kontrastmedel kan vara nefrotoxiskt. I praktiken vanligt att man utreder med kombinationen ultraljud och CT.
     
  • MR
    Sensitivitet och specificitet hög (≥ 98 %) men metoden är ej tillgänglig på alla sjukhus. Akut PVT ger en hög signal både vid T1- och T2-viktade bilder, jämfört med endast T2 vid kronisk PVT och tumörtromb som kan kontrastförstärkas med gadolinium. MR kan ge värdefull information om gallgångarna vid en kavernöst omformad PVT och samtidig kolestas.
     
  • Endoskopiskt ultraljud
    Sensitivitet 80 % och specificitet 93 % i en studie jämfört med CT.
     
  • Angiografi/leverbiopsi
    Behövs inte idag för att diagnostisera PVT.
  • Myeloproliferativ neoplasm (MPN)
    - Blodstatus med differentialräkning
    - Blodprov för JAK-2 mutation, en högkänslig analys för primär MPN, i synnerhet polyctemia vera.
    - Benmärgsprov (ifall stark misstanke trots normala blodprover, eller för att bekräfta diagnos).
     
  • Koagulopatier
    Koagulationsutredning som vid DVT (prover tas enklast innan start av antikoagulation). Mutation i protrombingenen är överrepresenterad vid PVT.
     
  • Systemisk/gastrointestinal inflammation/infektion
    Labprover och klinik samt vid behov gastrointestinal endoskopi.
     
  • Paroxysmal nokturn hemoglobinuri
    Flödescytometri vid misstanke.
     
  • Esofagusvaricer
    Gastroskopi. Förebygg/behandla ev varixblödning.



BEHANDLING
 

Prospektiva randomiserade behandlingsstudier saknas. Spontan rekanalisering tycks vara ovanligt. Aktuella rekommendationer (Baveno V, AASLD) baseras på retrospektiva studier gjorda på vuxna med huvudsakligen extrahepatisk PVT utan samtidig malignitet. Vid såväl akut som kronisk PVT bör predisponerande faktorer behandlas eller utsättas (t ex MPN, p-piller, hormonsubstitution).

Samtliga patienter ska värderas avseende förekomst av portal hypertension (esofagusvaricer, mjältförstoring) samt kontraindikation mot antikoagulantiabehandling. Antikoagulantia anses inte kontraindicerat vid förekomst av varicer ≤ grad II utan blödningsstigma (streaks, red spots). För större varicer gäller att man innan start av behandling åtgärdar dessa enligt gällande riktlinjer.

 

Akut PVT
 

Antikoagulantiabehandling i minst 3 och helst 6 månader (om inga kontraindikationer föreligger).

I retrospektiva studier fann man komplett, partiell respektive ingen rekanalisering i 50 %, 40 % och 10 % vid tidig start av antikoagulantiabehandling given under 6 månader. Nya data från en prospektiv uppföljningsstudie indikerar att rekanliseringsfrekvensen kan vara lägre (39 %) och att förekomst av ascites och mjältvenstrombos vid diagnos var ogynnsamt. Effektmässigt är sannolikt perorala antikoagulantia och subkutant lågmolekylära heparin (LMH)-preparat likvärdiga och det kan vara en fördel att hålla sig till LMH så länge som den primära utredningen pågår (veckor). Trombolys kan övervägas vid utbredd färsk trombotisering hos framför allt yngre patienter utan samtidig leversjukdom eller malignitet. Diskussion bör i det enskilda fallet föras med centra med särskild kunskap och erfarenhet.

Patienter med övergående lokala bukfaktorer och utan bestående koagulopati värderas med ultraljudsundersökning efter (3)-6 månader. Ifall portavenen rekanaliserats eller oförändrad trombosutbredning föreligger, kan antikoagulantiabehandlingen avslutas. Tillsvidarebehandling bör ges vid förekomst av bestående protrombotiska faktorer, ifall ökad trombosutbredning påvisas samt vid kirurgisk shuntning av porta eller TIPS.

Det råder delade meningar om nyttan av antikoagulantiabehandling till cirrotiker. Vid symtomatisk trombotisering, framför allt om mesenterialvenerna är engagerade, liksom hos patienter med påvisade trombofilifaktorer är det oftast försvarligt att behandla. Portavenstrombos kan utgöra betydande tekniska svårigheter vid levertransplantation och försämra överlevnaden efter ingreppet varför man hos patienter som är aktuella för transplantation alltid bör överväga behandling.

I en randomiserad öppen studie rapporterades nyligen att PVT framgångsrikt kunde förebyggas hos patienter med avancerad levercirros (Child Pugh B och C) genom enoxaparin (Klexane) behandling i profylaktiska doser under 48 veckor. Dessutom var risken för dekompensation betydligt lägre och överlevnaden bättre i behandlingsgruppen. En större bekräftande studie behövs dock innan primär profylaktisk behandling med LMH kan rekommenderas till cirrotiker.

Vid infektionsrelaterad PVT kombineras antibiotika med antikoagulantia. Vid tarmischemi kan akut laparotomi eventuellt med samtidig trombektomi behövas. Det är viktigt att tidigt starta antikoagulation även vid dessa sällsynta fall.

 

Kronisk PVT
 

I. Förebygg/behandla varixblödning
Sök efter esofagusvaricer och behandla primär/sekundärpreventivt med betablockad eller endoskopisk varixbehandling enligt de riktlinjer som gäller vid levercirros. TIPS är oftast inte tekniskt möjligt att utföra.

II. Förebygg retrombos
Initiera antikoagulantiabehandling framförallt vid förekomst av protrombotiska faktorer. Behandlingen minskar risken för retrombos utan att öka risken för varixblödning om varicerna är behandlade enligt ovan. I en studie förbättrades dessutom överlevnaden vid behandling av patienter med utbredd PVT.

III. Behandla eventuell kolangiopati
Vid kolangiopati (ikterus eller gallgångsymptom) till följd av kompression av en kavernöst omvandlad portaven, är förstahandsvalet ERCP med eventuell stenextraktion och inläggning av stent, vilken kan avlägsnas efter 3-6 månader. Andra behandlingsmöjligheter är TIPS, kirurgisk portosystemisk shunt samt kolangioenterisk anastomos.

IV. Bestående svår portal hypertension
Kirurgisk portosystemisk shunt kan bli aktuell i dessa ovanliga fall och då i första hand s k splenorenal shunt förutsatt att mjältvenen är bevarad.

 


PROGNOS
 

I oselekterade patientmaterial är 1-, 5- och 10-årsöverlevnaden 70 %, 61 % och 54 %. Vid avsaknad av cirros, malignitet och trombos i mesenterialvenerna är prognosen mycket god med 1-, 5- och 10-årsöverlevnader på 95 %, 89 % respektive 81 %.
 

  • Prognostisk gynnsamma faktorer är:
    - Låg ålder
    - Ingen cirros
    - Ingen malignitet
    - Ingen mesenterialventrombos
    - Ingen ascites
     
  • Förekomst av MPN tycks inte försämra prognosen.
     
  • Mortaliteten vid PVT är framförallt kopplad till underliggande sjukdomar och sällan till följd av komplikationer relaterade till portal hypertension som varixblödning.

Utan antikoagulantiabehandling är risken för att få en ny trombos i mesenterialbädden generellt ökad tre gånger och upp till sex gånger ifall en bestående trombofilifaktor finns.

Risken för retrombos efter levertransplantation är cirka 5 % om man inte ger antikoagulantia.

Om PVT är adekvat behandlad och stabil föreligger ingen generell kontraindikation mot graviditet.


 

ICD-10

Trombos i portavenen I81.9

 

Referenser
 

DeLeve, LD., et al. Vascular disorders of the liver. Hepatology 2009;49:1729-64.

De Franchis Ret al. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol:2010;53:762-8.

Plessier, A., et al., Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: a prospective multicenter follow-up study. Hepatology 2010;51:1089-90.

Rajani, R., et al. The epidemiology and clinical features of portal vein thrombosis: a multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1154-1162.

Plessier, A., et al. Management of hepatic vascular disorders. J Hepatol, 2012;56 Suppl 1:S25-38.

Villa, E., et al. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2012;143:1253–126

Hoekstra, J., et al. Pregnancy in women with portal vein thrombosis: results of a multicentric European study on maternal and fetal management and outcome. J Hepatol. 2012;57:1214-9.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2222

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Portavenstrombos

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons