annons
Levertransplantation
Författare Docent, överläkare , Gastrocentrum K63 / /Karolinska Universitetssjukhuset / Huddinge
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-10-20
Specialitet Onkologi, Hepatologi, Kirurgi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Levertransplantation har närmast revolutionerat behandlingen av svårt leversjuka och har starkt bidragit till kunskapen om naturalförlopp och sjukdomsmekanismer vid avancerad leversjukdom.

Efter experimentella djurförsök på 50-talet gjordes den första levertransplantationen på människa 1963 av Thomas Starzl med kollegor. Initialt var resultaten nedslående, men efter 1968 uppnåddes en ettårsöverlevnad på 30 %. Genom introduktionen av ciklosporin i början av 80-talet ändrades situationen dramatiskt. Ettårsöverlevnaden ökade till mer än 70 % och synen på levertransplantation förändrades från att ses som en experimentell behandling till att nu ha blivit en etablerad terapi för akut och kroniskt leversjuka. Med ciklosporin sköt transplantationsverksamheten fart och i Sverige gjordes första levertransplantationen på Huddinge sjukhus 1984, tätt följt av Sahlgrenska sjukhuset året efter.

Utvecklingen inom levertransplantation har fortsatt. Omhändertagandet av organ, den kirurgiska tekniken och det anestesiologiska omhändertagandet har förbättrats liksom val av optimal tidpunkt för levertransplantation. Tillsammans har detta lett till att ettårsöverlevnaden idag överstiger 90 % och att femårsöverlevnaden för kronisk, icke-malign, icke-viral leversjukdom idag är väl över 80 %.

Levertransplantation kan nu erbjuda patienter som det förr saknades terapi för en möjlighet att leva vidare, oftast med en mycket god livskvalitet. Sedan starten 1984 har mer än 3000 levertransplantationer gjorts i Sverige. Det årliga antalet är nu omkring 170 st fördelat på Karolinska Univeritetssjukhuset i Huddinge och Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Den begränsande faktorn för hur många som kan erbjudas ett bättre eller längre liv med levertransplantation är tillgången/bristen på donerade organ.


 

INDIKATIONER FÖR LEVERTRANSPLANTATION
 

Indikationerna för levertransplantation kan delas in i fyra huvudgrupper:
 

  1. Kronisk leversjukdom som lett till allvarliga symptom
     
  2. Primär levercancer

  3. Metabola sjukdomar med och utan leversvikt

  4. Akut fulminant leversvikt

Globalt sett är idag de vanligaste indikationerna för levertransplantation kronisk hepatit C och alkoholcirrhos. Detta gäller inte i de Nordiska länderna där primär skleroserande kolangit är den vanligaste indikationen hos vuxna recipienter och biliär atresi dominerar för barn under fem års ålder.

Nedan följer några kommentarer kring specifika sjukdomar där levertransplantation kan bli aktuellt.

 

Hepatit C
 

Överlevnaden efter levertransplantation för HCV-cirrhos har fram till nyligen varit sämre än för flertalet andra indikationer. Viruset infekterar alltid den nya levern och fibrotiseringens progressionstakt är snabbare än före transplantation. Några patienter utvecklar en aggressiv form av recidiv, s k fibrotiserande kolestatisk hepatit, vilket kan leda till levercirrhos inom ett år.

Enda effektiva behandlingsmöjligheten för de värst drabbade patienterna har fram till idag varit re-transplantation. Det sker nu en snabb förändring av behandlingen av kronisk HCV-infektion. Sedan 2014 har vi en rad nya antivirala läkemedel. Dessa är mer effektiva, har en betydligt bättre biverkningsprofil och medger behandling av sjukare patienter än tidigare. Det är nu möjligt att behandla flertalet patienter under väntetiden fram till levertransplantation och detta förbättrar prognosen efter transplantationen.

Förhoppningarna är stora om att också kunna vända leversjukdomens förlopp före transplantation hos betydligt fler än hittills. Troligen kommer behovet av levertransplantation för HCV-relaterad leversjukdom att minska påtagligt under de närmaste åren. I vilken utsträckning de nya behandlingarna kommer att minska behovet av levertransplantation för HCV-relaterad hepatocellulär cancer under de närmaste åren är ännu osäkert.

 

Hepatit B
 

Tidigare dåliga erfarenheter av hepatit B-infektionens förlopp efter transplantation förändrades dramatiskt genom introduktionen av hepatit B-immunoglobulin. Genom introduktionen av lamivudin, och senare ytterligare nukleotid/-sid-analoger, förbättrades resultaten ytterligare. Patienter med HBV-orsakad leversjukdom tillhör nu dem med bäst prognos efter levertransplantation.

Alla HBV DNA-positiva patienter bör få antiviral behandling innan transplantation. Utveckling av lamivudin-resistens är ett problem vid långtidsbehandling varför kombinationsbehandlingar ofta används.

Patienter med en associerad infektion med delta-hepatit (HDV) förefaller ha en minskad risk för HBV-hepatit efter transplantation och en bättre långtidsprognos än patienter enbart infekterade med hepatit B.

 

Primär skleroserande kolangit (PSC)
 

En utmaning vid PSC är att finna den rätta tidpunkten för levertransplantation. Vanliga prognostiska modeller för kronisk leversjukdom fungerar dåligt. Sjukdomsförloppet är oftast svårförutsägbart och risken att utveckla cholangiocarcinom försvårar ytterligare. Indikationen kan vara kronisk leversvikt, tidigt upptäck lokal malignitet/förstadium till malignitet eller symptomatologi ledande till dålig livskvalitet.

Det är svårt att i det strikturerade gallträdet identifiera maligna förändringar och ofta hittas i ex-planterade levern ockult malignitet som inte upptäcktes under transplantationsutredningen. Recidivrisken för cholangiocarcinom efter levertransplantation är mycket hög om tumören inte är mindre än en centimeter. Förekomst av tumör diagnostiserad innan transplantation utgör oftast en kontraindikation för levertransplantation. Selekterade fall med begränsad tumörutbredning kan erbjudas transplantation efter ett strikt utrednings- och behandlingsprotokoll innefattande både radio- och kemoterapi. Efter förebehandling med detta s k Mayoprotokollet är långtidsresultaten tämligen goda

De flesta patienter med PSC och IBD har en lugn tarmssjukdom före transplantation, men ofta aktiveras tarmsjukdomen efter levertransplantation. Det är därför värdefullt att ha kvar medicinsk behandling efter transplantation. Vid aktivering av tarmsjukdomen kan förändringar i val av immunsuppression hjälpa men ofta är tarmsjukdomen svårbehandlad. Erfarenheten av biologiska läkemedel är generellt god men för de svårbehandlade patienterna rekommenderas kontakt med enhet där erfarenhet finns.

Inflammation i bäckenreservoar, pouchit, kan också bli ett problem som inte hjälps av den immunsuppressiva terapin. Behandlingen av pouchit skall följa samma rutiner som före levertransplantation.

Vid samtidig inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) är det viktigt att fortsätta övervakning med regelbundna koloskopier efter transplantation för att detektera kolorektal dysplasi/cancer i tid.

 

Alkoholcirrhos
 

Bara en minoritet av dem som drabbas av en alkoholrelaterad leversjukdom kommer över huvudtaget ifråga för levertransplantation. Anledningarna till detta är många.

På grund av vetskap om alkoholismens kroniska natur är det viktigt att vissa krav är uppfyllda innan levertransplantation övervägs:
 

  • Patienten bör ha varit utan alkohol under så lång tid att man inte längre har någon förhoppning om att levern kommer återhämta sig, normalt åtminstone 6 månader. Nykterhet bör dokumenteras genom regelbunden provtagning med t ex fosfatidyletanol, PEth.
     
  • Patienten måste tillstå och acceptera sitt alkoholmissbruk och ha etablerat en alkoholvårds-kontakt som fortsätter även efter en levertransplantation.
     
  • Det måste finnas ett socialt stöd/nätverk kring patienten.
     
  • Alkoholmissbruket får inte ha orsakat extrahepatiska komplikationer av en dignitet som kan äventyra en levertransplantation eller en bra framtida livskvalitet.

Trots noggrann selektion av patienter med alkoholmissbruk räknar man med att mellan 10-50 % kommer att återfalla i alkoholbruk. Siffrorna varierar beroende på definition av återfall, typ av uppföljning med mera.

Resultaten vad gäller överlevnad och komplikationer för patienter med alkoholcirrhos är jämförbara med andra indikationer.

 

Hepatocellulär cancer (HCC)
 

HCC är en av de vanligaste indikationerna för levertransplantation. Preoperativa utredningen är mer omfattande vid HCC för att utesluta extrahepatisk tumörspridning, vilket är ett grundkrav. Tumörbördan får inte vara för omfattande och bedöms efter tumörernas storlek och antal. Många center i världen använder de s k Milanokriterierna där man accepterar patienten för levertransplantation bara om tumörbördan är mindre än en tumör på maximalt fem centimeter eller maximalt tre lesioner där ingen är större än tre centimeter.

I Sverige används främst de s k UCSF-kriterierna som sätter gränsen vid en tumör på maximalt 6,5 cm eller 2-3 tumörer där ingen är mer än 4,5 cm och totala tumörbördan understiger 8 cm. Med dessa kriterier är förväntade 5-års-överlevnaden 50-75 procent.

Transplantation med en levande donator kan vara av värde för recipienten genom att kortare väntetid minskar risken för tumörprogress under tiden på väntelistan. Indikationsgränserna skall dock vara desamma som för transplantation med avliden donator. Värdet av behandling med lokalabladerande terapi eller med transarteriell kemoembolisering före transplantation är inte helt entydigt men används ofta om förväntad väntetid överstiger enstaka månader. Det är också ännu osäkert om transplantation efter s k downstaging, där tumörbördan behandlas ner till att möta Milano- eller UCSF-kriterierna, ger acceptabla långtidsresultat.

 

Familjär amyloidos med polyneuropati, FAP


Individer med FAP har en genetisk defekt som gör att de i sin i övrigt friska lever överproducerar ett förändrat protein (variant transtyretin). Hos några leder detta efter en lång tid till ansamling av amyloid i nerver med nervskador som följd. En levertransplantation tar bort produktionen av detta defekta protein och stoppar hos flertalet upp sjukdomsprogressen. Levertransplantation bör övervägas så snart symptom uppstår.

Eftersom levern inte är sjuk frånsett överproduktionen av transtyretin-amyloid så doneras den oftast vidare till en patient med annan kronisk leversjukdom genom s k dominotransplantation. Se vidare under rubriken organbrist nedan.

 

Akut fulminant leversvikt
 

Akut fulminant leversvikt kan orsakas av flera faktorer där läkemedel, virus och okänd orsak är de vanligaste. Mortaliteten vid obehandlad akut fulminant leversvikt varierar med genes, men är sammantaget väl över 50 %.

Om levertransplantation bedöms kunna bli aktuellt så är det värdefullt att patienterna kommer till ett transplantationscenter innan de har försämrats på ett sådant sätt att deras möjlighet att ta till sig information och möjligheten att göra en bra pre-operativ utredning är begränsad.

Olika kriterier för att bedöma när och om akut levertransplantation bör göras finns, där de som formulerats på Kings College (tabell 1, se nedan) är viktigast. Man kan inte alltid följa dessa kriterier eftersom man då missar en del patienter som är i behov av transplantation och kan komma att transplantera några patienter i onödan. Flera andra kriterier finns för olika geneser och temporalt förlopp liksom teamets erfarenhet av patientgruppen är betydelsefull för bedömningen. Patienter med akut fulminant leversvikt måste följas med noggrann evaluering flera gånger om dagen av ett transplantationsteam med vana att bedöma det ofta mångfacetterade sjukdomsförloppet.


Tabell 1. Kings College kriterier för levertransplantation vid akut fulminant leversvikt

Vid paracetamol-inducerad leverskadaHepatisk encefalopati och pH < 7.3 eller alla tre av följande:

- INR 6.5
- Kreatinin > 300 µkat/l
- Encefalopati grad 3-4
Vid icke paracetamol-inducerad leverskadaHepatisk encefalopati och INR 6.5 eller minst 3 av följande:

- Ålder < 10 år eller > 40 år
- Etiologi: okänd eller läkemedel
- Debut av encefalopati > 7 dagar efter ikterus
- INR > 3.5
- Bilirubin > 300 µmol/l
Se även översikt: Leversvikt, akut - vuxna



VAL AV TIDPUNKT FÖR LEVERTRANSPLANTATION
 

Valet av tidpunkt för levertransplantation vid kronisk leversjukdom spelar en stor roll för förloppet efter transplantation. Tidigare var patienter som skulle levertransplanteras ofta så allvarligt sjuka att de vårdades inneliggande på sjukhus. Idag är de flesta patienter uppegående, bor hemma och några är fortfarande förvärvsarbetande.

Graden av leversjukdom bedöms med biokemiska funktionsparametrar (albumin, INR, bilirubin och kreatinin), förekomst av portal hypertension med dess komplikationer (ascites, varicerblödning, hepatisk encefalopati, hepatorenalt syndrom etc) och leverrelaterad malnutrition, klåda, trötthet och infektioner.

Man brukar säga att förväntad överlevnad för patienten med transplantation skall överstiga förväntad överlevnad utan transplantation. Helst ska transplantation ske innan somatisk nedgång med sarkopeni, njursvikt etc ökar riskerna för ett komplicerat postoperativt förlopp allt för mycket. All annan terapi skall vara provad eller anses meningslös och patienten ska bedömas kunna ha ett meningsfullt liv efter transplantationen.

Trots att flera nya prognostiska modeller och funktionstest har utvecklats för att bedöma graden av levernedsättning hos cirrhotiker är Child-Pugh klassifikationen fortfarande av stort värde (tabell 2). Levertransplantation bör övervägas vid Child-Pugh klass B och C (klass A 5-6 p, klass B 7-9 p och klass C 10-15 p).

Tabell 2. Klassifikation enligt Child-Pugh

1 p2 p3 p
Bilirubin μmol/l< 3434-50> 50
INR< 1,71,7-2,2> 2,2
Albumin> 3528-35< 28
AscitesIngenLättbehandladMåttlig/svår
EncefalopatiIngenLättbehandladSvårbehandlad


Man skall utesluta att högt INR inte kan korrigeras med K-vitamintillförsel och att sjunkande albumin inte beror på malnutrition eller proteinuri.

MELD (model for endstage liver disease), är ett annat sätt att värdera grad av leversjukdom och prognosen utan levertransplantation. MELD räknas ut genom en komplicerad formel som baseras på INR, bilirubin och kreatinin. Lättast används en app- eller webbaserad kalylator, t ex den som tillhandahålles av ESOT (European Society for Organ Transplantation)
Länk till kalkylator på www.esot.org.

På många ställen används MELD för prioritering på väntelistan och patienter med högst MELD får en ny lever först. Som ungefärlig tumregel anses prognosen med levertransplantation vara bättre än prognosen utan vid MELD 15 eller högre för cirrhotiker.

Patienter med komplikationer till cirrhos såsom behandlingsrefraktär ascites, spontan bakteriell peritonit, hepatorenalt syndrom, HCC, svårbehandlade varicer eller recidiverande infektioner bör komma ifråga för levertransplantation.

Tilltagande trötthet och nedsatt ork är ofta ett svårvärderat symtom, men mycket vanligt hos patienter med leversvikt. Klåda behöver inte kopplas till en försämring av leverfunktionen, men kan bli så svår och terapiresistent att levertransplantation bör övervägas på grund av dålig livskvalitet.

Den svåra timingen av levertransplantation vid primär skleroserande kolangit berörs ovan.


 

KONTRAINDIKATIONER
 

Antalet kontraindikationer för levertransplantation har successivt minskat, men några kvarstår:
 

  • Förekomsten av extrahepatisk cancer
  • Obehandlad sepsis
  • Avancerad kardiopulmonell sjukdom
  • Pågående missbruk

Den genomsnittliga åldern på patienter som transplanteras har successivt ökat. Tidigare övre åldersgräns har ersatts av bedömning av biologisk ålder. Enstaka välbevarade patienter kan genomgå en levertransplantation även över 70 års ålder. Patienter över 65 år har ofta behov av längre tids sjukhusvård både på intensivvårdsavdelningen och på vanlig vårdavdelning efter transplantationen.


 

UTREDNING
 

Utredningen inför levertransplantation avser att kartlägga att indikation verkligen föreligger, att inga kontraindikationer finns och att patienten orkar med operationen och uppföljningen,

Målet är också att patienten och anhöriga blir så insatta i hela frågan att de på ett aktivt sätt kan delta i beslutsprocessen. Utredningen omfattar olika undersökningar, bedömningar och samtal. Om den sker inneliggande så tar den flera dagar i anspråk.

För mer information om utredning inför levertransplantation, se information från Sveriges två transplantationscentra.

Karolinska Universitetssjukhuset: Länk

Sahlgrenska Universitetssjukhuset: Länk

Det är ofta av stort värde att kontakta en transplantationsenhet i god tid innan transplantationsbehovet är omedelbart. En tidig bedömning kan möjliggöra optimering av patienten med råd avseende nutrition, beroende, vaccinationer, osteoporos etc. Några patienter behöver också tid för att mogna i insikten att en levertransplantation är oundviklig och förestående.


 

VÄNTETIDER
 

Genom att antalet levertransplantationer har ökat medan antalet donatorer inte ökat i samma omfattning så tenderar väntetiden för levertransplantation att öka. Situationen är mer gynnsam i Norden än i många andra länder där man parallellt med den ökade väntetiden tydligare har sett en ökad mortalitet på väntelistan.

Väntetiden innebär att patienter inte skall dröja för länge med att utvärderas för transplantation. Väntetiden för levertransplantation varierar över tid för olika blodgrupper i Sverige, men är oftast 3-9 månader.

Det är viktigt att patienter som står på väntelistan för transplantation tas om hand på bra sätt. Det är psykiskt ansträngande att veta att man när som helst kan kallas in för en transplantation. Fysisk aktivitet uppmuntras liksom ett bra näringsintag. Under utredningstiden träffar patienterna en dietist som noggrant går igenom hur man kan optimera näringsintaget och en sjukgymnast som bl a diskuterar fysisk aktivitet under väntetiden. Utöver uppföljning på hemorten håller transplantationscentret också kontakt med patienten och patientens läkare.


 

ORGANBRIST
 

Successivt har indikationerna för levertransplantation blivit allt fler medan kontraindikationerna blivit färre. Runt om i världen råder stor brist på organ till patienter i behov av transplantation. Förutom försök att öka mängden donatorer har andra sätt att öka antalet organ för transplantation utvecklats.

Med bättre teknik och utveckling av förvaringslösningar kan organ som tidigare betraktades som undermåliga, s k marginella organ, idag tas till vara och transplanteras.

Delning, eller så kallad split liver, innebär att en donators lever används till två recipienter, oftast ett barn och en vuxen.

Domino-transplantation innebär att man återanvänder levern från patienter med familjär amyloidos med polyneuropati, FAP (se ovan), genom att transplantera den vidare till andra patienter. Mottagaren av FAP-levern har en liten risk för att utveckla FAP-symptom på sikt. Därför används domino-transplantation bara för vissa ålders- och diagnosgrupper.

Levande donation innebär att en närstående donerar en bit av sin lever till den sjuke. Tidigare användes levande donation främst för barn som erhöll de vänstra två leversegmenten från en levande donator. Transplantation av höger leverlob genom levande donation mellan vuxna personer har nu också blivit en etablerad terapi men görs mer sällan.

I Sverige är det idag rutin att alla närstående till barn som sätts på väntelista för levertransplantation informeras om möjligheten till levande donation. Den ändå relativt goda organtillgången har gjort att den större, mer riskfyllda donationsoperationen av höger leverlob görs mer sällan i Norden. Främsta hindren för levande donation är att en passande donator saknas eller att ett organ från en avliden hinner erbjudas. Antalet transplantationer med levande donator varierar med donationsfrekvens och storleken på transplantationsväntelistan.

Levande donation innebär flera fördelar såsom möjligheten att välja en optimal tidpunkt för transplantationen och en kort ischemitid för den donerade levern. Utöver den minskade risken att avlida under väntetiden, finns dock få fördelar vad gäller resultat och överlevnad. Den främsta nackdelen är den risk man utsätter donatorn för. Vilka donatorer respektive recipienter som lämpar sig för levande donation är medicinskt och etiskt utmanande frågor.

Rutinen att använda organ från donatorer som avlidit genom hjärtdöd, ”donation after cardiac death, DCD”, är ännu inte etablerad i Norden.


 

IMMUNOSUPPRESSIV BEHANDLING
 

Levertransplantation är ett av de mer omfattande kirurgiska ingrepp som görs. Operationstiden är oftast mellan 4 och 10 timmar men kan vara upp till 15-16 timmar. Vårdtiden på intensivvårdsavdelning är oftast 1-2 dygn medan den genomsnittliga totala vårdtiden efter levertransplantation idag är knappt två veckor.

Generellt så är svårbehandlade avstötningar idag inte ett stort problem. Snarare krävs uppmärksamhet för att förhindra sekundära komplikationer till immunosuppressiv terapi.

Den immunosuppressiva terapin kan delas in i induktionsbehandling, underhållsbehandling och mer aggressiv terapi på grund av avstötning. Induktionsbehandlingen i den tidiga post-transplantationsfasen där risken för avstötning är som högst inkluderar ofta högdos steroidterapi eller basiliximab i kombination med kalcineurininhibitorerna ciklosporin eller takrolimus.

Under de första veckorna till månaderna efter transplantation försöker man hålla takrolimus-koncentrationen omkring 10 ng/ml medan det vid underhållsbehandlingen räcker med koncentrationer på omkring 5 ng/ml. För ciklosporin ligger de initiala koncentrationerna på 250-350 ng/ml medan underhållskoncentrationerna kan minskas till 75-150 ng/ml. Tidigare användes ofta tillägg av azatioprin, som dock idag allt mer kommit att ersättas av mykofenolatmofetil för att försöka minska doserna av ciklosporin eller takrolimus. Hos patienter med dålig njurfunktion kan en mTOR-hämmare vara ett alternativ och ytterligare andra alternativ finns för olika kliniska situationer.

Övergången från induktions- till underhållsbehandling börjar tidigt efter transplantationen och sker stegvis. Man försöker anpassa terapin till typen av underliggande leversjukdom där man framför allt hos patienter med hepatit B och C samt hepatocellulär cancer strävar efter låga doser av immunhämmare, gärna ett steroid-fritt protokoll. Hos patienter med underliggande autoimmun sjukdom kan steroider eventuellt snarast förhindra recidiv av grundsjukdomen. Akut rejektion kan hos de flesta hävas med bolusdoser av steroider. Alternativt så kan beredningar av monoklonala antikroppar vara effektiva.

Trots rutinmässig användning av profylaktisk antibiotika så förblir infektion en vanlig orsak till komplikation efter levertransplantation. Det kan vara svårt att post-operativt identifiera varför en patient har försämrats, om det beror på en infektion, rejektion, läkemedelstoxicitet eller annat. Målet är att patienten själv skall förstå, inte bara vanliga tecken på infektion och rejektion, utan även biverkningar av sina mediciner.

Initialt kontrolleras patienterna mycket tätt, men besöken glesas därefter successivt ut. Patienterna kommer ha ett livslångt behov av regelbundna kontroller.


 

UPPFÖLJNING
 

Genom förbättrade resultat efter levertransplantation lever allt fler patienter allt längre med en transplanterad lever. Detta innebär att man idag ser allt fler långtidskomplikationer efter transplantation. Flertalet långtidskomplikationer anses relaterade till den immunosuppressiva terapin.

En levertransplanterad patient måste alltid monitoreras med hänsyn till de komplikationer som kan uppstå:
 

  • Hypertoni utvecklas hos hälften inom det första halvåret. Trycksänkande terapi används enligt samma rutiner som för andra hypertonipatienter.
     
  • Njurpåverkan. Kalcineurinhämmare bidrar till en ökad risk för njurpåverkan. Fem år efter transplantation har 80 % en försämrad njurfunktion och några utvecklar på sikt behov av dialys. Det är viktigt att noggrant följa koncentrationerna av kalcineurinhämmare för att hitta lägsta acceptabla dos som inte innebär risk för den transplanterade levern.
     
  • Kardiovaskulära problem. Utöver hypertoni så är risken att utveckla diabetes, dyslipidemi och fetma ökad. Dessa komplikationer i sig innebär också en ökad risk för kardiovaskulära komplikationer varför det är viktigt att aktivt övervaka och behandla. Hjärt-kärlsjukdom är en vanlig dödsorsak i senförloppet efter levertransplantation.
     
  • Osteoporos. Många leversjuka patienter har utvecklat osteoporos redan innan levertransplantation. Demineraliseringen progredierar snabbt första 3-6 månaderna efter transplantation, med en markant ökad frakturrisk som följd. Det är därför en fördel om patienter med dokumenterad osteoporos får aktiv terapi redan innan transplantation och att man snabbt försöker mobilisera patienterna och övervaka skelettutvecklingen postoperativt.
     
  • Maligniteter. Hos de som transplanterats på grund av en malign leversjukdom finns alltid risken för recidiv av cancern i den nya levern, men lika ofta utanför levern. Alla transplanterade patienter har också en ökad risk att utveckla andra maligniteter, främst hudcancer. Risken rapporteras vara 5-50 % beroende på uppföljningstid och malignitet är en av de två vanligaste sena dödsorsakerna. Alla transplanterade patienter rekommenderas att undvika solning och rökning som är de största riskfaktorerna för malignitet hos transplanterade. Aktiv surveillance av hudkostymen bör övervägas, men några generella rekommendationer finns inte.
     
  • Recidiv av grundsjukdomen. Risken för recidiv av hepatit B och C liksom HCC har berörts ovan. Även patienter som transplanterats på grund av autoimmun sjukdom, såsom primär skleroserande kolangit, primär biliär cirrhos eller autoimmun hepatit löper risk att utveckla recidiv av grundsjukdomen.

    Recidiv av primär skleroserande kolangit kan vara svåra att diagnostisera då liknande gallvägsstrikturer kan uppstå till följd av operativa ingrepp i gallträdet, trombos i leverartären och bakteriella kolangiter. Den histologiska bilden vid primär biliär cirrhos kan ses även vid kroniska rejektioner. Mer än var tionde som levertransplanteras på grund av autoimmun leversjukdom får recidiv av sin grundsjukdom. Detta har dock inte tydligt visats ha en ogynnsam effekt på överlevnaden.

Levertransplantation är sammanfattningsvis en etablerad livräddande terapi för patienter med akut och kronisk leversjukdom och bör övervägas för leversjuka patienter som progredierar i sin sjukdom innan de blir för sjuka.


 


ICD-10

Levertransplanterad Z94.4

 

Referenser
 

1. Castedal, M., Levertransplantation, in Gastroenterologi och hepatologi, R. Hultcrantz, et al., Editors. 2011, Liber: Stockholm. p. 606-627.

2. Martin, P., et al., Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Hepatology, 2014. 59(3): p. 1144-65.

3. Lucey, M.R., et al., Long-term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Liver Transpl, 2013. 19(1): p. 3-26.

4. Singh, S. and K.D. Watt, Long-term medical management of the liver transplant recipient: what the primary care physician needs to know. Mayo Clin Proc, 2012. 87(8): p. 779-90.

5. Liberal, R., et al., Liver transplantation and autoimmune liver diseases. Liver Transpl, 2013. 19(10): p. 1065-77.

6. Tabrizian, P., S. Roayaie, and M.E. Schwartz, Current management of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol, 2014. 20(30): p. 10223-10237.

7. deLemos, A.S., P.A. Schmeltzer, and M.W. Russo, Recurrent hepatitis C after liver transplant. World J Gastroenterol, 2014. 20(31): p. 10668-10681.

8. Song, G.W. and S.G. Lee, Living donor liver transplantation. Curr Opin Organ Transplant, 2014. 19(3): p. 217-22.
 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 2158

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Levertransplantation

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Sjuksköterskor
Landstinget Sörmland


Specialist i Allmänmedicin
Närhälsan Askim vårdcentral


Barnmorska
till förlossningen i Gävle


Utvecklingschef
Ledningsstaben verksamhetsområde Kirurgisk vård


Sjuksköterskor som vill göra skillnad!
Region Örebro Län


Sjuksköterskor
Till akutmottagningen i Gävle


Vi söker sjuksköterskor
Region Gotland


Handledare/ Allmänspecialist
till Sandviken Södra Din hälsocentral


Barnsjuksköterska eller sjuksköterska
till barn- och ungdomssjukvården i Hudiksvall


Allmänspecialist
till Gävle Strand Din hälsocentral


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Verksamhetschef
till Västmanlands sjukhus Köping


Sjuksköterskor
Till ambulanssjukvården Gävleborg


Specialistläkare akutsjukvård
Akutkliniken US Linköping

annons
annons
annons