annons
Erektil dysfunktion
Författare Överläkare , Urologkliniken/Capio St Göran
Professor , Urologkliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-06-01
Specialitet Urologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Impotens/erektil dysfunktion, dvs oförmåga att upprätthålla erektion för tillfredställande sexuell aktivitet, drabbar många män någon gång under livet.

Epidemiologiska data tyder på att 5 – 20 % av alla män uppvisar måttlig till grav erektil dysfunktion. Andra studier har påpekat att cirka 50 % av alla män över 40 år uppger olika grader av erektil dysfunktion. Symtomen påverkar ofta livskvaliteten samt den fysiska och psykosociala hälsan negativt – både för patienten och dennes familj. Riskfaktorerna är ofta de samma som för hjärtkärlsjukdom: inaktivitet, obesitas, rökning, hyperkolesterolemi och metabola syndromet. Andra riskfaktorer är strålbehandling mot prostatan eller genomgången prostatektomi. Erektil dysfunktion kan vara ett tidigt tecken på generell vaskulär insufficiens.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Erektil dysfunktion indelas i fyra huvudgrupper:
 

  • Endokrina sjukdomar
  • Vaskulär insufficiens
  • Neurologisk dysfunktion
  • Psykogen impotens

Vissa läkemedel (hjärt-kärl) kan också orsaka impotens. De flesta patienter är dock observanta och registrerar själva om erektionssvikt uppträder i anslutning till insättande av medicin. Antidepressiva samt neuroleptika kan ge erektions- samt ejakulationsstörningar.

 

Hormonell insufficiens
 

Sjunkande testosteronnivåer

Normalt anges nedre gränsen för S-testosteron till 11 nmol/l. Även patienter som ligger över detta värde kan i vissa fall vara betjänta av testosteronsubstitution (vid värden över 15 nmol/l brukar det dock ej löna sig med substitution). Innan substitution ges ska dock hypogonadism (otillräcklig produktion av testosteron i testiklarna av primär eller sekundär orsak) uteslutas.

 

Vaskulär insufficiens


Tillflödesproblem

Blodflödet till penis måste öka ca 25 gånger för att en användbar erektion skall uppkomma. Detta ställer stora krav på kärlsystemet.

Tre av fyra män med misstänkt somatisk impotens har någon typ av kärlsjukdom. Vanligast är arterioskleros med nedsatt blodflöde till penis. Många av dessa patienter är diabetiker eller rökare.

Trauma mot lilla bäckenet kan ge upphov till kärlskador med erektil dysfunktion som följd – även hos unga män. Kirurgisk revaskularisering kan i dessa fall ha god effekt.
 


Avflödesproblem

Patologiskt läckage via det venösa systemet är en mindre vanlig orsak till erektil dysfunktion. Patienter med venöst läckage svarar oftast dåligt på sedvanlig behandling. Operativa ingrepp blir oftast nödvändigt. Utredning sker hos urolog med s k kavernosometri.

Hos yngre kan läckage bero på anatomisk missbildning i form av ett patologiskt kärl som dränerar corpora cavernosa.

Hos äldre patienter kan en defekt i tunica albuginea orsaka inadekvat kompression av dränerande vener.

 

Neurogena orsaker
 

  • Patienter med ryggmärgsskada har i regel (beroende på skadans lokalisation och omfattning) inte normal erektionsförmåga. Numera kan dessa patienter ofta behandlas framgångsrikt av urolog.
  • De patienter som har mist erektionsförmågan efter större kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet kan också behandlas framgångsrikt med hjälp av peroral behandling eller intracorporala injektioner.
  • Patienter med juvenil diabetes drabbas ofta av erektionssvikt redan vid 40 års ålder.
  • Patienter med neurodegenerativa sjukdomar (t ex MS) drabbas ofta av impotens.

Psykogena orsaker
 

Inte sällan uppträder en samtidig psykogen komponent vid erektil dysfunktion. Misstanke om en renodlad psykogen impotens stärks av att patienten är ung, uppger varierande sexuell förmåga och har bibehållen natt/morgonerektion. Ofta finns prestationsångest med i bilden, dvs att patienten är rädd för att ”misslyckas”. Dessa patienter kan normalt skötas av allmänläkare.


 

UTREDNING
 

  1. Anamnes
    Läkemedel
    Alkohol och rökning
    Sexualanamnes
    Morgonerektioner. En potent man har varje natt 2-5 erektioner under REM-sömnen. Avsaknad av nattliga erektioner kan numera diagnostiseras med sofistikerad apparatur s k Rigiscan. Patienter med renodlad psykogen impotens har normala nattliga erektioner
    Relation till partner
  2. B-glukos
  3. S-testosteron
  4. IIEF frågeforumlär (IIEF = International Index of Erectile Function)
  5. Hjärtutredning
    Kan vara motiverat då erektil dysfunktion kan vara ett tidigt tecken på vaskulär patologi – små penila artärer når tidigare en kritisk diameterreduktion jämfört med större kärl likt coronarkärlen. Studier har visat att patienter med erektil dysfunktion har en 45 procentig ökad risk att drabbas av hjärtsjukdom inom en femårsperiod.


BEHANDLING


Endokrin behandling


Hormonell insufficiens är en ovanlig orsak till impotens som är lätt att behandla.

Behandlingsalternativen utgörs av injektion (Nebido) var 3:e månad, testosteron i gelform vilket appliceras en gång dagligen (Testogel, Tostrex eller Testim) eller som tablett (undestor testokaps) morgon och kväll. Testosteronvärdena följs inför eventuell dosjustering. Dessa patienter bör remitteras till androlog eller urolog.

 

Peroral behandling


Peroral behandling är numera förstahandsalternativ vid behandling av impotens. Glattmuskelrelaxationen i svällkropparna och dess tillförande blodkärl medieras av kväveoxid som ökar mängden cGMP i vävnaderna. Normalt bryts cGMP ned av enzymet fosfodiesteras V. Stora studier har visat att upp emot 80% av patienter med impotens svarar bra på läkemedel som hämmar fosfodiestras V (PDE5-I).

Sildenafil (Viagra) hämmar fosfodiesteras V och förstärker därför erektionen. Tadalafil (Cialis) och vardenafil (Levitra) har liknande verkningsmekanism som sildenafil, men de skiljer sig något åt vad gäller farmakodynamik.

Cialis effekt varar i ca 36 timmar, men når högsta effekt först efter ca 2 timmar. Cialis påverkas inte av samtidigt födointag.

Sildenafil och Levitra har maximal effekt redan efter 30 – 60 minuter med en duration upp till 12 timmar. Absorptionen påverkas dock av samtidigt intag av en fettrik måltid.

Några faktorer som kan påverka vilket preparat som patienten föredrar är: frekvens av sexuell aktivitet (hög frekvens talar för Cialis med anledning av lång duration), samtidig förekomst av hjärtkärlsjukdom eller pågående antihypertensiv behandling (fördel för Sildenafil eller Levitra med anledning av kort duration). För de patienter där Cialis vid behov haft god effekt, finns idag Cialis som kontinuerlig behandling i form av 5 mg dagligen.

Läkemedel som hämmar fosfodiesteras V har en vasodilaterande effekt och man skall iakttaga försiktighet vid behandling av patienter med hjärtsjukdom. Lätt till måttlig angina pectoris är ingen kontraindikation, men samtidigt intag av nitrater är kontraindicerat! Sildenafil eller Levitra kan därav vara att föredra, jämfört med Cialis, med anledning av dess kortare halveringstid. Många patienter med erektil dysfunktion besväras även av LUTS vilket ofta behandlas med alfablockad vilka ofta har en blodtryckssänkande effekt. Innan PDE5-1 förskrivs till dessa patienter ska hypotension inklusive ortostatism uteslutas. Lämplig alfablockerare i dessa fall är de med kort halveringstid (alfuzosin (Xatral OD)). Doxazocin (Alfadil) ska inte ges tillsammans med Cialis. PDE5-I har i studier visat ge symtomlindring även vid LUTS (relaxation av glatt muskulatur?), varför denna indikation möjligen kan bli aktuell i framtiden.

Det finns inget som tyder på att patienter som står på Sildenafil, Cialis eller Levitra har större risk än andra för plötslig hjärtdöd under samlag.

 

Transuretral injektion

Patienter som inte svarar på peroral behandling kan behandlas med transuretral injektion av prostaglandin, (Bondil 125 -1 000 mikrogram). Vanligtvis behövs höga doser (500-1000 mikrogram). Om utebliven effekt kan man kombinera Bondil med PDE5-I. Ett band runt penisroten (pubisring) kan öka effekten. 30 – 40 % anger smärta från urinröret. Detta kan lindras om patienten mikterar ca 10 minuter efter administrering.

Studier har visat att ca 70 % får tillräcklig effekt av Bondil. Vid utebliven effekt får man dock tillgripa intracorporeala injektioner för tillräcklig effekt.

Sedan 2013 finns alprostadil (Vitaros) vars kräm administreras i och runt urinrörsmynningen. Sedan den 9 maj 2015 ingår medicinen i högkostnadsskyddet för patienter med svår erektil dysfunktion där tabletter inte haft tillräcklig effekt eller anses vara kontraindicerade. Preparatet har dock inte fått något större genomslag med anledning av tveksam effekt, men kan provas som tilläggsbehandling för patienter där PDE5-I i monoterapi ej varit tillräckligt, eller till patienter där PDE5-I är kontraindicerade.

 

Intracorporeal injektionsbehandling
 

Idag används i princip endast prostaglandin E1 för intracorporeal injicering.

Patienten eller partnern injicerar läkemedlet i penis corpus cavernosum. Första gången bör detta ske under överinseende av läkare.

Dosen anpassas individuellt. Patienter med neurogent orsakade besvär svarar ofta bra på en liten dos (Caverject 2,5-10 mikrogram), medan större doser krävs för patienter med vaskulär eller annan organisk orsak (Caverject 10-40 mikrogram).

Inled behandlingen i låg dos och öka efter behov.

En begränsande faktor är att vissa patienter får smärta efter injektionen och/eller känner starkt obehag inför den. En del av dessa patienter kan ha hjälp av en s k autoinjektor.

 

Kirurgisk behandling
 

Penisimplantat (proteser) samt kirurgisk kärlrekonstruktion utförs på en del selekterade patienter. Sådan behandling är numera ovanligt till följd av de normalt framgångsrika perorala preparaten/intracorporeala injektionerna.


 

UPPFÖLJNING
 

Följ upp patienten och kontrollera behandlingsresultatet. Om patienten ej svarar på peroral behandling bör remiss till urolog övervägas.

 

Komplikationer
 

  • Priapism
    Erektion som varar 3-4 timmar benämns förlängd erektion. Detta uppkommer någon enstaka gång vid injektionsbehandling (1-2%).
    För att avhjälpa detta bör patienten först försöka med fysisk aktivitet i syfte att stimulera det sympatiska nervsystemet (t ex jogging, springa i trappor eller snabb promenad), vilket oftast löser problemet.
    Om tillståndet varar upp mer än 4 timmar (priapism) är det svårare att behandla. Behandling ska ges snarast möjligt - i första hand 5 ml 1% Xylocain med adrenalin som injiceras intracorporealt via glans. Om utebliven effekt dräneras svällkropparna med grov nål.
    Kontakta urolog vid svårare fall av förlängd erektion.

  • Blodtrycksfall
    Sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) och vardanafil (Levitra) potentierar effekten av nitropreparat, varför kraftiga blodtrycksfall kan uppträda. Dödsfall finns rapporterade vid samtidigt intag av fosfodiesterashämmare och nitropreparat.

  • Smärtsamma erektioner
    Smärta vid injektion är vanligt både vid intracorporeala injektioner och vid transuretral behandling.


Blanketter
 

Sexuell funktion hos män (IIEF-5, EHS)




ICD-10

Impotens av organisk orsak N48.4
Uteblivet genitalt gensvar F52.2
Icke specificerad sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom F52.9

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 215

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Erektil dysfunktion

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare till BUP- kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Läkare
till palliativt team i Södra Hälsingland


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


ST-läkare sökes till Klinisk mikrobiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Klinisk mikrobiologi


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Huddinge, Infektionskliniken


ST-läkare infektion
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


Erfaren läkare/sakkunnig i arbetsmedicinska frågor
Arbetsmiljöverket, Stockholm


Specialistläkare i Reumatologi
Reumatologkliniken Sörmland


ST-läkare till BUP-kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Tandläkare
till Hylte - en klinik med tillväxt


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Överläkare/ Specialist i infektionssjukdomar
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Skolläkare
Enköpings Kommun


Specialistläkare/ Överläkare hud- och könssjukdomar
Verksamhetsområde Specialmedicin, hud och reumatologi


Vi söker tandsköterska eller tandhygienist
Hagmans Tandvård i Varberg


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Psykiatri Affektiva utökar med ytterligare specialistläkare/ överläkare!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset