Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Benign prostatahyperplasi, BPH
Författare Överläkare , Urologkliniken/Capio St Göran
Professor , Urologkliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-08-29
Specialitet Urologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Med stigande ålder bildas små godartade adenom i prostata. Dessa består av körtelvävnad och glatt muskulatur. Adenomen kan tillväxa och ge upphov till benign prostatahyperplasi, BPH.

Processen startar hos vissa individer redan i 30-årsåldern. I 80-årsåldern har ca 80 % av alla män mikroskopisk hyperplasi.

När prostatakörteln tillväxer kan den orsaka avflödeshinder. Den drabbade upplever då de typiska symtomen vid BPH, vilka benämns LUTS (lower urinary tract symptoms).

Körtelcellernas tillväxt är testosteronberoende, vilket man kan utnyttja vid behandlingen av BPH. Testosteron omvandlas i prostata av enzymet 5 alfa-reduktas till dihydrotestosteron, som har mycket högre affinitet till androgenreceptorn i prostata jämfört med testosteron. Vid tillförsel av 5 alfa-reduktashämmare kan prostatans volym minskas med upp till 20-30 %.

Den glatta muskulaturen tillväxer också vid BPH. Dess ökade tonus kan behandlas med alfablockerare.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Graden av symtom vid BPH (LUTS) står inte i relation till hyperplasins storlek. En liten prostata kan ge upphov till totalretention, medan en kraftigt förstorad prostata inte behöver föranleda några besvär alls.

Symtomen vid BPH kan delas in i två huvudkategorier:

Lagringssymtom
irritativa besvär:
Tömningssymtom
obstruktiva besvär:
Ökad miktionsfrekvens
Ökat antal miktioner nattetid
Trängningar
Startsvårigheter
Svag stråle
Trängningar
Känsla av dålig tömning
Efterdropp
Totalretention


Av dessa två huvudkategorier upplevs oftast lagringssymtomen som mest besvärande. Mer sällan klagar patienten över tömningssymtomen. Att strålen är svagare eller att det tar längre tid att kasta vatten upplevs inte lika ofta som ett behandlingskrävande problem.

Den typiske patienten besväras av att inte kunna åka till stan och handla utan att gå på toaletten flera gånger – han har tvingats lära sig var de närmsta toaletterna finns. På grund av trängningar och ökad miktionsfrekvens kan bio- och teaterbesök bli besvärliga. Han måste gå upp och kissa flera gånger varje natt.

Symtomen varierar ofta i intensitet med månads- till årslånga fluktuationer även utan behandling. Prevalensen för LUTS ökar med åldern: 10 % i åldern 30-40 år, 50 % i åldern 50-60 år, 70 % i åldern 60-70 år och 90 % för män över 80 år.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Symtomatologin vid sjukdomar som påverkar urinblåsan är mycket likartad. I princip är alla sjukdomar i de nedre urinvägarna som kan orsaka LUTS möjliga differentialdiagnoser till BPH.

Följande orsaker till LUTS är vanliga och bör uteslutas innan man påbörjar behandling mot BPH:
 

  • Prostatacancer: Normalt PSA?
     
  • Urinvägsinfektion: Normal urinsticka?
     
  • Blåscancer: Makroskopisk hematuri ska remitteras till urolog för cystoskopi och CT av övre urinvägar.
     
  • Neurogen blåsrubbning: (Cerebral påverkan som vid stroke eller Parkinson. MS och andra neurologiska sjukdomar. Diabetes). Neurogena sjukdomar ger ofta upphov till trängningsbesvär, men tömningsbesvär kan förekomma om blåsmuskulaturen ej fungerar normalt.
Visa behandlingsöversikt LUTS, Nedre urinvägssymtom



UTREDNING
 

  • Anamnes
     
  • Rektalpalpation: bedömning av storlek och cancersuspekta områden.
     
  • Urinsticka: patienter med makrohematuri skall remitteras till urolog.
     
  • PSA: Om förhöjt värde (< 70 år: PSA ≥ 3µg/l, 70-80 år: PSA ≥ 5µg/l, > 80 år: PSA ≥ 7µg/l) bör man ta ställning till om vävnadsprov av prostata ska genomföras. Kontakt med urolog rekommenderas.
     
  • Kreatinin: patienter med högt s-krea skall remitteras till urolog för bedömning.
     
  • Tidsmiktion: > 12 sek för första decilitern innebär stor risk för avflödeshinder.
     
  • IPSS (International Prostate Symptom Score): viktigt för att utvärdera insatt behandling.
     
  • Miktionsschema: antal miktioner per dygn, inklusive klockslag, och urinmängder är viktigt att bedöma inför behandlingsstart.


BEHANDLING
 

Absolut indikation för behandling är urinstämma eller njurinsufficiens orsakat av avflödeshinder.

Relativa indikationer är återkommande urinvägsinfektioner, residualurin > 200-300 ml på retentionsbasis, samt (vanligast) besvärande symtom.

Patienter med IPSS < 8 behöver i allmänhet ingen behandling. Om patienten har IPSS > 8, tidsmiktion > 12 sek och önskar behandling, bör medicinsk behandling övervägas i första hand.

 

Medikamentell behandling
 

5-alfa-reduktashämmare
 

  • Finasterid (Proscar) är en 5-alfa-reduktashämmare som ökar urinflödet (15-20 %) och minskar symtomen (ca 30 %). Risken för framtida komplikationer och kirurgisk behandling minskar. 5-alfa-reduktashämmare har bara effekt om prostatan är förstorad (> 40 gram). Kliniskt används vanligen PSA > 2 som gränsvärde.
     
  • Full effekt av 5-alfa-reduktashämmare uppnås först efter upp till 6 månader.
     
  • De vanligaste biverkningarna är impotens och minskad libido. Dessa är dock reversibla.

Alfa-receptorblockerare
 

  • Alfa-receptorblockerare ökar också urinflödet och minskar symtomen
    med cirka 30 %.
     
  • Terazosin var den först registrerade alfa-receptorblockeraren. I dag finns också alfuzosin och doxazosin registrerade. Det föreligger inga säkra kliniska skillnader mellan de olika preparaten.
     
  • Fördelarna med alfa-receptorblockerare är att effekt upplevs redan inom något eller några dygn, oavsett storlek på prostatakörteln.
     
  • De vanligaste biverkningarna är nästäppa, yrsel och trötthet. Biverkningarna är reversibla och ofta övergående vid fortsatt behandling.
     
  • Fungerar sällan om det samtidigt föreligger en prostatacancer

Antikolinergika
 

  • Antikolinergika: tolterodin, solifenacin, oxybutynin, darifenacin eller fesoterodin (de två senare kan eventuellt förbehållas äldre då substanserna inte passerar blod-hjärnbarriären vilket ger mindre cerebrala bieffekter) kan provas vid irritativa besvär (lagringssymptom). Risken för urinretention orsakat av antikolinerg behandling är överdriven men inte helt försumbar (studier har visat en ökning på ca 25 ml i residualurin vid behandling med antikolinergika.

Selektiv beta-3-adrenoceptoragonist
 

  • Sedan december 2012 finns Mirabegron (Betmiga), en selektiv beta-3-adrenoceptoragonist som verkar genom relaxation av detrusorn. Den kliniska effekten är den samma som vid antikolinerg behandling, men biverkningsprofilen är betydligt mer tilltalande – inga antikolinerga bieffekter. Medicinen är i dagsläget enbart subventionerad till patienter som inte tolererar antikolinergika.

Kombinationsbehandling

Senare studier har visat att kombinationsbehandling med alfa-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare kan vara fördelaktigt för patienter med körtlar > 50 g.

Vid kombinationsbehandling uppnås snabb symtomlindring genom alfa-recpetorblockad, samtidigt som prostatakörteln minskar i storlek, vilket minskar risken för framtida komplikationer och kirurgisk behandling.

Hos många patienter (dock inte alla) kan alfa-receptorblockeraren sättas ut efter 6 månader.

Även antikolinergika kan kombineras med 5-alfa-reduktashämmare (vid körtel större än 40 gram) eller med alfa-receptorblockerare.

Att kombinera antikolinergika med en beta-3-adrenoceptoragonist (Betmiga) är ett alternativ till de patienter som inte svarat tillräckligt bra på singelbehandling mot lagringsbesvär (överaktiv blåsa). Fler studier behövs dock för att kunna ge en generell rekommendation.

 

Minimal invasiv terapi
 

  • Transuretral mikrovågsterapi (TUMT)
  • Transuretral nålablation (TUNA)
  • Interstitiell laserbehandling

I princip går alla teknikerna ut på att värma upp prostatavävnaden för att åstadkomma värmekoagulation/nekros av glatt muskulatur, vilket minskar tonus i körteln vilket i sin tur minskar prostatans konstringerande effekt på prostatiska urethra.

 

Kirurgisk behandling
 

Den vanligaste typen av operation är transuretral resektion av prostata (TURP). Behandlingen är mycket effektiv men ca 75 % får besvär av retrograd ejakulation. Biverkningar i form av uretrastriktur förekommer, men risken för impotens är mycket låg.

För prostatakörtlar över 100 gram rekommenderas en öppen adenomenukleation där man öppnar anteriora blåsväggen för att med fingrarna komma åt att skala ut adenomet. Robotassisterad adenomenukleation är ett tilltalande alternativ till den öppna operationen med mindre smärta och kortare konvalescens.


 

UPPFÖLJNING
 

Uppföljningen är beroende av behandlingen. Patienter med medicinsk behandling bör följas upp med IPSS symtomformulär.

Patienter som ej svarar på medicinsk behandling bör remitteras till urolog för ställningstagande till vidare behandling.

Det är viktigt att följa BPH-patienter över längre tid, eftersom symtomen ofta fluktuerar. Detta gäller även om man inte behandlar patienten.

 

Komplikationer
 

  • Infektioner:
    Behandlas med lämpliga antibiotika, förslagsvis med kinoloner, alternativt trimetoprim utan eller med sulfonamid. OBS! Infektion beroende på avflödeshinder recidiverar nästan alltid om man inte avlägsnar avflödeshindret.
     
  • Urinretention/Kateterbehandling:
    Relativt vanligt att patienter behöver kvarliggande kateter några dagar vid akut urinretention (kan oftast avlägsnas hos distriktssköterska). Om patienten ej kan bli kateterfri inom någon vecka bör kirurgisk behandling aktualiseras. Det är numera mycket ovanligt att patienter behöver permanent kateter p g a BPH.
     
  • Njursvikt:
    Man ser relativt ofta patienter med förhöjt s-kreatinin p g a avflödeshinder i de nedre urinvägarna. I de mest uttalade fallen söker patienten akut med skyhöga kreatininvärden (upp mot 1000) och uremisymtom med illamående, kräkningar och buksmärtor.

    Det är viktigt att dessa patienter läggs in akut på sjukhus för kateteravlastning samt adekvat vätsketerapi – patienten hamnar ofta i en behandlingskrävande polyurisk fas med risk för allvarliga elektrolytrubbningar vilka måste justeras.
SBU-rapport. Godartad prostataförstoring med avflödeshinder


Blanketter
 

I-PSS

Miktionslista

Tidsmiktion



ICD-10

Prostataförstoring N40.9

 
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 213

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Benign prostatahyperplasi, BPH

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons