Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Budd-Chiaris Syndrom
Författare Med dr, överläkare , Gastrocentrum Medicin/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Professor, överläkare , IBD-Enheten, Gastrocentrum/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2013-11-12
Specialitet Gastroenterologi, Kirurgi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Budd-Chiaris syndrom (BCS) är ett ovanligt tillstånd orsakad av ett avflödeshinder (oftast trombotisering) i levervener och/eller vena kava inferior, med i vissa fall dödlig utgång p g a leversvikt. Den klassiska symtomtriaden med buksmärta, ascites och hepatomegali förekommer i majoriteten av fallen men symtomen är ofta ospecifika. Diagnosen ställs i första hand med ultraljud med intravenös kontrast eller dopplerteknik alternativt datortomografi med intravenös kontrast.

Predisponerande faktorer såsom myeloproliferativ neoplasm och trombofili förekommer hos upp till 75 % av patienterna. Behandlingsarsenalen består av antikoagulantia, trombolys, angioplastik, shuntningsprocedurer samt levertransplantation. Prognosen på högspecialiserade centra är relativt god med 1, 5 och 10-års överlevnader på 82 %, 69 % respektive 62 %.


 

EPIDEMIOLOGI
 

Det finns sparsamt med studier som undersökt förekomsten av BCS. I Sverige har den ålderstandardiserade incidensen och prevalensen nyligen beräknats till 0,8 per miljon och år, respektive 1,4 per miljon invånare.

Oavsett orsak definieras BCS som ett avflödeshinder i vena hepatica och/eller på någon nivå i vena cava inferior längs sitt förlopp genom levern till höger förmak. Tilltäppning av leversinusoider, s k veno-ocklusiv sjukdom, liksom ett avflödeshinder till följd av hjärtsjukdom definieras inte som BCS.
 

  • Primär BCS
    Ocklusion eller stenosering av blodkärlen p g a en intravasal lesion t ex trombotisering, membranös ”web” eller endoflebit. I länder med hög levnadsstandard dominerar trombotisering av levervener medan det i andra länder är vanligare med avflödeshinder i v. cava inferior, vars genes inte är klarlagd.

  • Sekundär BCS
    Avflödeshinder som orsakas av en process utanför venen som komprimerar kärlen, t ex tumör, abscess eller cysta.


PATOFYSIOLOGI
 

Avflödeshindret ökar det sinusoidala trycket vilket leder till portal hypertension. I tidigt skede kan portaflödet minska och leda till en samtidig portavenstrombos vilket anses prognostiskt ogynnsamt. Den venösa stasen åstadkommer vävnadshypoxi med centrilobär nekros följt av en progressiv fibrotisering vilken över tid kan medföra levercirros. Hypertrofi av lobus caudatus är vanligt p g a att denna del mera direkt dräneras av vena cava inferior. Denna hypertrofi kan förvärra symptomen genom kompression av kärlet.

I sena stadier bildas regenerativa noduli till följd av hyperplasi av leverparenkymet. Hepatocellulär cancer har beskrivits hos enstaka patienter efter flera års uppföljning.


 

RISKFAKTORER
 

Myeloproliferativ neoplasm (polycytemia vera, essentiell trombocytemi, myelofibros samt kronisk myeloisk leukemi), ibland i latent form, samt ärftliga eller förvärvade koagulopatier förkommer hos upp till 75 % av patienterna med primär BCS. Ungefär hälften av patienterna har två eller fler predisponerande faktorer (multifaktoriell genes).


Vanliga
 

  • Myeloproliferativ neoplasm 25-50 %
  • P-piller 30-60 %
  • Koagulationsrubbning 30 %
    • Factor V Leiden-mutation (APC-resistens)
    • Antifosfolipidsyndrom
    • Protein C-brist
    • Protein S-brist
    • Antitrombin III-brist
    • Protrombingenmutation
  • Paroxysmal nocturn hemoglobinuri 5-19 %
  • Idiopatisk < 20 %

Ovanliga
 

  • Graviditet 6-12 %
  • Intraabdominell malignitet
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Parasiter
  • Mb Bechet
  • Trauma
  • Abscess
  • Systemisk inflammation
  • Polycystisk leversjukdom


SYMTOM
 

Heterogen presentation från asymtomatiska patienter till akut leversvikt. Drygt hälften har ett subakut insjuknande i 30-40 års åldern. Det föreligger en viss kvinnlig överrepresentation.
 

  • Buksmärta
  • Ascites
  • Hepato- och splenomegali
  • Feber

Vid avancerad sjukdom ses även:
 

  • Ikterus
  • Gastrointestinal blödning p g a esofagusvaricer
  • Encefalopati


DIAGNOSTIK
 

Laboratorieprover

TransaminaserLätt ökade, 1-5 ggr över referensvärdet
Bilirubin/ALPLätt förhöjt
AlbuminLätt sänkt i serum. Differensen mellan serum- och ascitesalbumin är ≥ 11 g/L.
PK/INRMåttligt förhöjt
KreatininOftast förhöjt
CRPÖvergående förhöjt
Hematokrit, TPK, LPKKan vara normalt/lågt vid samtidig myeloproliferativ neoplasm
Ascites-proteinOftast > 30 g/l



 

UTREDNING
 

Utredningen inriktas på att säkerställa utbredningen av kärlocklusionen, finna predisponerande faktorer - särskilt koagulopatier och myeloproliferativ neoplasm - samt upptäcka vanliga komplikationer. I oklara fall och hos svårt sjuka patienter måste diskussion tidigt i förloppet föras med centra med särskild kunskap och erfarenhet.


Fastställa kärlocklusionens utbredning:
 

  • Ultraljud med intravenös kontrast (CEUS) eller flödesmätning (dopplerteknik)
    Har i vana händer en sensitivitet och specificitet på ≥ 85 % och är förstahandsval vid utredning av misstänkt BCS. Viktigt att detaljerat fråga om levervenerna, vena cava inferior och vena porta är öppetstående då leverkärlen inte alltid undersöks rutinmässigt. Fynd av kollateraler kring ockluderade levervener stärker diagnosen.
     
  • Datortomografi med intravenös kontrast
    Undersökningen har sämre sensitivitet för att visualisera trombos i levervener samt kan vara nefrotoxisk. Väljs vid misstanke om sekundär BCS, t ex malignitet, eftersom parenkymförändringar ses tydligare med datortomografi, eller då ultraljud är inkonklusiv.
     
  • MR
    Har hög sensitivitet och specificitet (90 %) men metoden är ej tillgänglig på alla sjukhus. Kan vara värdefull vid kartläggning av kärlanatomin inför behandling av BCS eller vid inkonklusiv ultraljudsundersökning.
     
  • Angiografi och transvenös leverbiopsi
    Invasiva undersökningar som tidigare var ”gold standard” men idag sällan behövs för en säker diagnos.

Esofagusvaricer
 

  • Gastroskopi. Vanligt fynd vid kronisk BCS och behandlas enligt samma principer som vid levercirros.

Portaventrombos
 

  • Prognostiskt ogynnsamt. Eftergranska bilder om portaflödet ej är omnämnt i röntgensvaret.

Myeloproliferativ neoplasm
 

  • Blodstatus med differentialräkning
  • Blodprov för JAK-2 mutation, en känslig markör för primär myeloproliferativ neoplasm, i synnerhet polyctemia vera. I en studie påvisades mutationen hos 58 % av BCS vilka initialt hade diagnostiserats som idiopatiska.
  • Benmärgsprov (ifall misstanke trots normala blodprover, eller för att bekräfta diagnos).

Koagulopatier
 

  • Fullständig koagulationsutredning som vid DVT. (Prover tas helst innan start av antikoagulation).

Paroxysmal nocturn hemoglobinuri
 

  • Flödescytometri vid misstanke. Särskilt i de fall där varken koagulopati eller myeloproliferativ neoplasm påträffats.

Systemisk/gastrointestinal inflammation/infektion
 

  • Labprover och klinik


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Levercirros
    Levern är oftast liten och uppvisar ett oregelbundet parenkym med nodulära förändringar till skillnad från vid BCS som i tidigt skede har ett mera abrupt insjuknande och en förstorad lever.
     
  • Sinusoidalt obstruktionsyndrom (tidigare kallat veno-ocklusiv sjukdom)
    Toxin-inducerad icke-trombotisk obliteration av postsinusoidala levervenulae drabbar främst patienter som genomgått benmärgstransplantation. Vena cava inferior och de större levervenerna är öppetstående. Benämns i litteraturen numera ”sinusoidal obstruction syndrome”.
     
  • Hjärtsvikt
    Högerkammarsvikt går i de flesta fall att kliniskt skilja från BCS. Venae hepaticae och v. cava inferior är öppetstående och oftast dilaterade med pulsationer p g a ökat centralt ventryck. Ekokardiografi kan övervägas.
     
  • Akut hepatit
    Har oftast minimalt med ascites samt anamnes på drogmissbruk och förhöjda serologiska markörer. Inget avflödeshinder i leverkärlen.
     
  • Kolecystit
    Högersidig buksmärta, feber och förtjockad gallblåsevägg är inte ovanliga fynd också vid BCS. Leverkärlen dock öppetstående.
     
  • Ovanliga orsaker är tuberkulos, diffus levermetastasering, leverischemi samt intraabdominell malignitet.


BEHANDLING
 

Randomiserade kontrollerade studier saknas. Rekommendationerna baseras huvudsakligen på en retrospektiv fransk kohortstudie på patienter med primär BCS utan portaventrombos i vilken man konsekvent använt en behandlingsmodell med stegvis ökande grad av invasivitet om utebliven respons/regress under uppföljningen.


Behandlingstrappa (nytt steg om utebliven respons/regress enligt nedan)
 

Steg 1. Behandla ev predisponerande faktorer och sätt tidigt in antikoagulantia på alla patienter (dvs även asymptomatiska).

Behandlingen kan initialt ges som lågmolekylärt heparin s.c. (Innohep 175 E/kg x 1 eller Fragmin 200 E/kg x 1 alt uppdelat på två doser, anti-Xa-aktivitet i intervallet 0,5-0,8 IU/ml). Monitorera särskilt trombocytantalet i början eftersom det tycks föreligga en ökad risk för heparininducerad trombcytopeni (HIT) vid BCS.

När tillståndet stabiliserats och den diagnostiska utredningen färdigställts (vanligen inom 2-3 veckor) kan peroral antikoagulantia (t ex Waran/Warfarin) ersätta ovanstående. Behandling med antikoagulantia (INR 2-3) bör i de flesta fall ges tillsvidare, dels p g a tillståndets allvarliga natur men också då majoriteten av patienterna har en eller flera underliggande trombofilifaktorer.

Steg 2. Perkutan angioplastik med rekanaliseringsförsök/stentinläggning om kort stenos i levervener eller i vena cava inferior.

Steg 3. Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) om tekniskt möjligt med samtidigt ställningstagande till levertransplantation. Patienter < 65 år uppsättes på väntelista för transplantation.

Steg 4. Levertransplantation vid terapisvikt eller försämring (akut leversvikt). Fortsatt antikoagulationsbehandling från dag 1 efter transplantation.


 

Kriterier för respons (evalueras varannan vecka):
 

  1. Minskande ascites med låg dos diuretika och måttligt saltintag för att erhålla negativ salt- och vattenbalans
  2. Stigande faktor V-koncentration (tillgängligt på få laboratorier i Sverige)
  3. Sjunkande bilirubin

Kriterier för regress (alla 6 uppfyllda):
 

  1. Regress av ascites (låg dos diuretika, d v s max 75 mg spironolakton och 40 mg furosemid tillåts)
  2. Faktor V > 40 % över normalgränsen
  3. Konjugerat bilirubin < 15 μmol/L
  4. Ingen varixblödning efter insättning av primär/sekundärprofylaktisk behandling, dvs betablockad samt endoskopisk behandling efter en första blödning
  5. Avsaknad av spontan bakteriell peritonit
  6. BMI > 20 kg/m2 efter korrigering för ödem och ascites (subtraktion av dessas vikt i kg)

Med denna strategi var 1- och 5-årsöverlevnaden 96 % respektive 89 %. Komplett regress uppnåddes i 18 % av fallen med enbart steg 1, hos ytterligare 14 % med steg 2, 40 % med steg 3 och 20 % med steg 4.


 

PROGNOS
 

Tidig diagnos och behandling har förbättrat prognosen de senaste decennierna. 1-, 5- och 10-års överlevnad rapporterad från högspecialiserade centra är god, 82 %, 69 % respektive 62 %. Femårsöverlevnaden efter levertransplantation är i nivå med den för andra kroniska leversjukdomar, 76-95 %.
 

  • Mortaliteten är förhöjd framförallt under de två första åren.
     
  • I flera studier (t ex Siejo et al 2013) har man undersökt prognostiska klassificeringar för överlevnad. Sammanfattningsvis är prognostiskt gynnsamma faktorer vid BCS-diagnos:
      - Låg ålder
      - Lågt kreatinin
      - Låg bilirubin
      - Låg PK-INR
      - Lite/lättbehandlad ascites
      - Ingen encefalopati
      - Ingen portaventrombos
      - ALAT < 5 ggr över referensvärdet

     
  • Tillkomst av levernoduli är inte ovanligt. Oftast är de benigna och liknar dem vid fokal nodulär hyperplasi (FNH). Biopsi rekommenderas om de är stora (≥ 3 cm), uppvisar en heterogen kontrastuppladdning eller om s-alfafetoprotein (AFP) är förhöjd (> 15 ng/ml).
     
  • Hepatocellulär cancer är ovanligt och associerat till lång sjukdomsduration samt ocklusion av vena cava inferior.
     
  • På lång sikt finns risk för utveckling av myelofibros och leukemi vid bakomliggande myeloproliferativ neoplasm.
     
  • Vid behandlad, stabil BCS föreligger ingen generell kontraindikation mot graviditet men patient bör informeras om risker.

ICD-10

Budd-Chiaris syndrom I82.0

 

Referenser

Rajani, R., et al. Budd-Chiari syndrome in Sweden: epidemiology, clinical characteristics and survival - an 18-year experience. Liver Int 2009; 29: 253-9.

Plessier, A., et al. Management of hepatic vascular disorders. J Hepatol, 2012; 56 Suppl 1: S25-38

DeLeve, LD., et al. Vascular disorders of the liver. Hepatology 2009;49:1729-64.

Seijo, S., et al. Good long term outcome of Budd-Chiari syndrome with step-wise management. Hepatology 2013; 57: 1962-1968

Plessier, A., et al. Aiming at minimal invasiveness as a therapeutic strategy for Budd-Chiari syndrome. Hepatology, 2006; 44(5): 1308-16.

Mentha, G., et al. Liver transplantation for Budd-Chiari syndrome: A European study on 248 patients from 51 centres. J Hepatol, 2006; 44(3): 520-8.

Rautou, PE., et al. Pregnancy in women with known and treated Budd–Chiari syndrome: Maternal and fetal outcomes. J Hepatol, 2009; 51: 47-54.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2124

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Budd-Chiaris Syndrom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons