Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Graviditetspsykiatri
Författare Docent , Psykiatri/Läkarhuset
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2009-01-04
Specialitet Psykiatri, Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut
annons


INLEDNING

 

Psykiska störningar under graviditet och efter förlossning (post partum) har inga specifika symtombilder, det vill säga sådana som skiljer sig från psykiska störningar utan tidsmässigt samband med graviditet och förlossning. Gamla termer som puerpuraldepression, postnatal depression, puerpuralpsykos och laktationspsykos skall inte längre användas.

Etablerade psykiatriska diagnoser med tilläggsspecifikation graviditet eller post partum används, i regel enligt definition med debut inom ett år efter partus, och oftast nära, efter partus. Mest frekvent är depressiva tillstånd. Debut av eller återinsjuknande i ett affektivt syndrom, eventuellt ett bipolärt syndrom, kan inträffa post partum, oftare än annars.


 

PSYKISKA STÖRNINGAR UNDER GRAVIDITETEN

 

Graviditeter är ofta oplanerade, vilket ofta innebär sociala problem. Den gravida kan t ex;

  • vara eller bli ensamstående
  • utsättas på påtryckningar av fadern till det väntade barnet (den blivande fadern kan ha missbruksproblem och/eller vara kriminellt belastad)
  • vara alltför ung
  • utsättas för belastning av de egna eller partnerns föräldrar
  • sakna arbete, vara studerande, sakna bostad
  • drabbas av fördömanden
  • ha egna missbruksproblem eller andra problem

Stress-sårbarhetsmodellen kan appliceras. Vid psykisk sårbarhet utlöser stressfaktorer stressreaktioner, anpassningsstörningar och andra psykiska störningar.

De flesta studier som gjorts tyder inte på att psykisk sjukdom är vanligare under graviditet än annars. Graviditet skyddar inte heller mot psykisk sjukdom.

En tredjedel av post partum-depressionerna startar under själva graviditeten. En svensk studie har visat att 8 % av de blivande mödrarna har depressiva symtom och oftast även negativa sociala faktorer i bakgrunden.


 

PSYKISKA STÖRNINGAR EFTER BARNAFÖDANDE

 

POST PARTUM BLUES, MATERNITY BLUES
 

En svensk term för detta tillstånd saknas men det är ett spontant övergående tillstånd som kan benämnas kortvarig övergående episod med vissa depressiva symptom. Tillståndet går över på något till några dygn efter förlossningen.

Tillståndet är inte relaterat till sociala belastningar. De drastiska hormonella förändringarna efter partus har föreslagits som orsak, men evidens saknas ännu för något sådant samband.

Tillståndet kan vara inledning till en egentlig postpartum-depression.

 

POSTPARTUMDEPRESSION (PPD)
 

Bakgrund

För diagnosen post partum-depression krävs enligt ICD-10 att den skall ha startat inom fyra veckor efter partus, enligt DSM-IV
sex veckor. Kliniskt sätts dock ofta gränsen för PPD vid depressionsdebut till senast tre månader efter förlossningen. PPD startar oftast mellan den andra och fjärde månaden efter förlossningen.

Symtombilden vid egentlig depression efter partus skiljer sig inte från den vid depressioner i allmänhet, se depressionsdiagnostik. Oftast förekommer betydande ångestsymtom samt sekundära ångestsyndrom vid PPD.

Obsessiva fobier kan dyka upp under depressionen, d v s fruktan att skada barnet. Okunniga kan tolka symtomen som tecken på att barnet är oönskat. Det är viktigt att känna till att dödande av nyfödda eller mycket små barn (infanticid) inte har PPD som bakgrund. Infanticid är relaterat till andra faktorer såsom postpartumpsykos, undergenomsnittlig begåvning, kronisk psykisk sjukdom, missbruk, social misär eller försök att hemlighålla eller förneka graviditeten. Ökade tvångssymtom (förvärrad OCD-sjukdom) inträffar ibland i samband med PPD.

 

Epidemiologi


Frekvens

Omkring en av åtta mammor har depression efter förlossning enligt svenska data, men det diskuteras om frekvensen är högre än hos icke-gravida kvinnor. Enligt en metaanalys gjord 1996 med nästan 13000 kvinnor är frekvensen av PPD omkring 17%.


Underdiagnostik

Studier pekar på att mörkertalet överstiger diagnosticerade fall. Ofta lider den deprimerade mamman i tysthet och berättar ej om det på mödra- eller barnavårdscentralen. Hon förstår ej vad hon lider av utan skäms och har skuldkänslor.


Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

Diagnoskänsligheten i det kliniska arbetet ökar när diagnostiska skattningsskalor används. EPDS har använts i forskning och på barnavårdscentraler för att upptäcka depressiva symtom. Den är översatt till ett antal främmande språk förutom engelska och svenska (1993). Det är en självskattningsskala som innefattar såväl klassiska depressiva symtom som ångestsymtom. Den tar kort tid för patienten att fylla i och är lätt att förstå. Diagnosen PPD skall ej ställas efter enbart EPDS-skattning utan en klinisk bedömning skall också göras.

EPDS skall ej användas utan noggrant studium av handbok och utan att skattningsövningar under kompetent handledning genomförts. EPDS har införs på vissa barnavårdscentraler.

EPDS kan jämte handbok rekvireras från Folkhälsoinstitutet i Stockholm, info@fhi.se eller materialbutiken, Folkhälsoinstitutet.

 

Riskfaktorer

Det råder delade meningar om hur stor relativ betydelse sociala faktorer har, men bristande stöd för modern liksom arbetslöshet och andra sociokulturella problem kan troligen vara utlösande faktorer. Sårbarhetsfaktorer ökar mottagligheten för tillståndet. Stress som har med ansvaret för barnet och rådande situation att göra kan förstärka reaktionen. Depressionen i sig utlöser problem, t ex i relationen, som förstärker PPD.

Tidigare depressioner och betydande problem med premenstruella depressiva episoder tyder på sårbarhet med depressionsbenägenhet.

Uni- eller bipolär affektiv sjukdom kan uppträda post partum. Det är viktigt att följa upp mödrar med depressiva symtom så att förvärrade tillstånd upptäcks och utreda ev tidigare psykisk sjuklighet eller hereditet.
Hereditet för bipolär sjukdom eller tidigare tecken på bipolär sjukdom hos modern innebär en betydligt högre risk för post partum-psykos, som oftast hör till gruppen affektiva syndrom (se nedan).

Obstetriska faktorer har ingen påvisad korrelation med PPD, men omfattande studier fordras för klarläggande, särskilt av betydelsen av akuta katastrofer och smärtlindring vid partus.


Post-partum tyreoidit

Ca 6% av nyblivna mödrar insjuknar 2-4 månader efter partus i postpartumtyreoidit, efter en initial utsvämning av tyreoideahormon inträder en varaktig hypotyreos som kan kräva substitutionsbehandling. Hypotyreos kan utlösa depressiva symtom.

 

Följder av PPD

 

På parförhållandet

När kvinnan lider av PPD löper partnern ökad risk för psykiska symtom. Upp till 13 % av män vars kvinnor lider av PPD har depressiva symtom enligt vissa studier.


På barnet

En störd kontakt med modern kan leda till anknytningsproblem mellan barnet och modern. Det lilla barnet kan bli understimulerat eller utsatt för negativa stimuli.
Data finns som ger anledning misstänka att PPD ger störningar i barnets utveckling. Detta gäller såväl emotionell utveckling, personlighetsutveckling, språkutveckling och kanske även kognitiv utveckling med beteendestörningar och anpassningssvårigheter. Vitala funktioner, som sömn, tillväxt och allmän utveckling kan drabbas.

En moder med PPD kan i värsta fall vara deprimerad lång tid, eventuellt ett eller flera år, vilket inte minst har efterverkningar för barnets emotionella utveckling.
Data finns som tyder på att omkring 60 % av barn vars förälder har egentlig depression får en psykisk störning under barndom och pubertetstid. Att växa upp med en deprimerad förälder präglar individen. En god relation mellan mor och barn motverkar negativa följder av moderns PPD hos barnet. Några studier tyder på att pojkar drabbas mer än flickor. Givetvis kan även hereditära faktorer ligga bakom störningar hos barnet.

 

Prognos

 

Påfallande få studier på prognos och behandlingseffekt finns och dessutom har de låg evidensgrad. Även studier avseende förebyggande åtgärder saknas.

Ibland framförs åsikten att PPD oftast går över på några månader till ett halvår men en tredjedel av kvinnorna med PPD anges då ha mer långvariga besvär. I en studie hade emellertid hälften av patienterna kvar vissa depressiva symtom efter så lång tid som två år.

 

Behandling

 

Psykoterapi

När det gäller lättare depressioner som ej är relaterade till graviditeten eller partus, finns evidens för psykoterapeutiska åtgärder. Vid svårare depressioner däremot, är så ej fallet.
Att lyssna, ge råd, visa empati samt ge möjlighet att tala om känsliga saker är naturliga delar av ett terapeutiskt samtal. Även krisintervention och familjeterapi kan vara aktuell.

Mer kvalificerad psykoterapi som t ex kognitiv beteendeterapi (KBT) kan vara indicerad. Tyvärr har snabbt insatt kvalificerad psykoterapi mycket begränsad tillgänglighet inom sjukvården. Nyblivna mödrar borde dock prioriteras.

Psykoterapeutiska åtgärder har fördelen att risken för medikamentell påverkan på foster eller ammande barn bortfaller. Noggrann kontroll av depressionens svårighetsgrad för att upptäcka försämring och i tid sätta in antidepressiv behandling är viktigt.
Nackdelen är otillräcklig eller obefintlig effekt vid svårare depressioner.


Psykofarmakologisk behandling

Exakt indikation för antidepressiv medicinering finns ej, t ex i form av poäng enligt depressionsskala. Plågsam ångest, betydande sömnstörning, suicidtankar, aptitförlust och viktnedgång indicerar dock farmakologisk antidepressiv behandling, i svåra fall även ECT-behandling.

Psykiatrisk konsult måste tillkallas när post partum-depression eller psykos misstänks på BB.

Kontraindikation föreligger för ECT-behandling endast i anslutning till partus, ej i övrigt i post partum-perioden eller under graviditeten.


 

POST PARTUM-PSYKOS (PPP)

 

Bakgrund

Tillståndet drabbar 1:1000-2000 barnaföderskor. Tidigare episod med PPP ökar risken 2-3 gånger för ny episod efter nästa förlossning.

Symtomdebut sker under första till sjätte veckan efter förlossningen och brukar starta plötsligt. PPP har nästan alltid karaktären av ett affektivt syndrom, ofta varianten cykloid psykos eller bipolärt syndrom. Akut psykiaterbedömning och psykiatrisk sluten vård behövs.


Symtombild

Plötsligt debut av:

  • insomnia
  • snabba växlande emotionella symtom
  • svängningar i grundstämningen
  • ångest
  • intensiv, rastlöshet
  • tankestörningar
  • vanföreställningar
  • hallucinationer för lukt, smak, syn och hörsel
  • bisarra ändamålsenliga handlingar
  • tidvis desorientering och andra tecken på förvirring.
Betydande schizofreniknande delsymtom kan finnas, men det rör sig sällan om schizofreni. Tillståndet växlar snabbt under dygnet. På grund av de mycket korta vårdtiderna på obstetrisk avdelning hinner symtomen inte alltid framträda där utan kommer först i hemmet.

 

Behandling

Neuroleptika och/eller ECT-behandling. Om hållpunkter för bipolär sjukdom finns är även stabiliserande behandling indicerad (episodmotverkande behandling, se nedan).

Noggrann psykiatrisk uppföljning på psykiatrisk mottagning fordras för alla kvinnor med post partum-psykos.

Psykiatrisk vårdindikation
Föreligger vid neuroleptikabehandling eller episodförebyggande behandling efter det akuta skedet.


 

BIPOLÄRA SYNDROM POST PARTUM

 

Kvinnor med bipolärt syndrom utan pågående episodförebyggande behandling löper stor risk för insjuknande post partum. Risken kan vara hundrafalt ökad. Litiumbehandling minskar risken för bipolär episod post partum avsevärt.

Ett psykotiskt tillstånd medför risker för barnet vilka måste vägas mot risker med medicinering. Djup depression hos modern innebär möjlig suicidrisk. Om hon blir manisk kan bristande insikt i tillståndet och sociala komplikationer uppstå, t ex missbruk.

Litium används som episodmotverkande (dvs stabiliserande) läkemedel vid bipolär sjukdom. Läkare och mödrar kan vara tveksamma till behandling under graviditet men utsättning innebär en betydande risk för en ny episod. Valproat och karbamazepin har större teratogena effekter i första trimestern, varför de bör bytas till andra stabiliserande medel.


Behandling

Post partum-episod av bipolär typ skall behandlas enligt etablerad erfarenhet, se översikt bipolärt syndrom (länk nedan).
Återupprepad ECT-behandling med längre intervall än vid depressionsbehandling har använts med framgång.
 

Se översikt: Bipolär affektiv sjukdom

LÄKEMEDEL OCH GRAVIDITET/AMNING
 

I händelse av frågor avseende användning av antidepressiva läkemedel liksom andra psykofarmaka vid graviditet och amning hänvisas till FASS. Under beskrivningen av det enskilda läkemedlet finns underrubrikerna graviditet och amning. Efter läkemedelsbeskrivningarna finns även en sammanfattning som bl a inkluderar principerna för kategori- och gruppindelning av läkemedel vid graviditet och amning.

 

ANTIDEPRESSIVA LÄKEMEDEL

 

I en svensk sammanställning om antidepressiva läkemedel och fosterskador (se janusinfo.se) framhålls att frekvensen fosterskador inte är högre än förväntat om modern behandlats med SSRI (3.1% resp. 3.5%). Däremot är risken för alltför tidigt födda barn 7.4 % mot förväntat 5.1 %, ett samband vars orsak dock inte säkerställts. Andra faktorer än läkemedlet kan ligga bakom.

Inga antidepressiva medel, frånsett MAO-A- och MAO-B-hämmarna Nardil och Phenelzine (licensmedel), är kontraindicerade eller säkert relaterade till teratogena effekter på barnet. Dock bör i första hand medel som funnits länge på marknaden väljas eftersom det då finns tillräckligt underlag för att tolka frånvaron av biverkningsrapporteringar som att läkemedlet är säkert att använda.

Duloxetin har funnits för kort tid för tillräcklig erfarenhet avseende fosterskador. I två mycket stora studier nyligen publicerade i New England Journal of Medicine, med 9849 respektive 9622 barn med och 5860 respektive 4092 barn utan missbildningar (bl a hjärtmissbildningar), har inga signifikanta samband mellan SSRI-bruk under första trimestern av graviditeten och missbildningar av olika slag framkommit. Den absoluta risken för SSRI-associerade missbildningar är en ringa andel av de missbildningsrisker som finns vid varje graviditet.

Övergående (1-4 dygn) neonatala symtom hos barn vars mödrar som behandlats med SSRI eller SNRI (t ex Venlafaxin)

  • Tremor
  • Ökad muskeltonus
  • Ökat gråtande och irritabilitet

RISKER MED VISSA EPISODMOTVERKANDE (STABILISERANDE) LÄKEMEDEL

 

Litium

Litiumterapi ökar risken för medfödda hjärtfel. Risken för Ebsteins anomali är uppskattningsvis 0,1% i befolkningen (lägre risktal än tidigare beräkningar) men är 10-20 gånger högre vid litiumterapi. Fall av neonatal struma och hypotyreos hos barnet har rapporterats liksom hypotoni, hypoglykemi, cyanos, polyuri och dålig sugreflex hos barnet.

Moderns litiumclearance ökar successivt under graviditeten och dosökning kan därför behövas. Omedelbart efter partus faller litiumclearance dock till pregravida värden varför dosen bör sänkas post partum och extra täta kontroller av serumnivåer bör göras.


Valproat och karbamazepin.

1 – 5 % av missbildningar i ansiktet liksom spina bifida sker hos barn vars mödrar medicinerat med valproat eller karbamazepin under graviditeten! Eventuell protektiv effekt med folat har ej befästs. Barnet kan ha brist på k-vitaminberoende koagulationsfaktor.

Karbamazepin kan ge gomdefekter, urinvägsmissbildningar och hjärtmissbildningar.


Lamotrigin, gabapentin och topimarat

Ovanstående läkemedel har ej studerats vid graviditet i tillräcklig utsträckning varför teratogena och neonatala risker ej kan bedömas.


Bensodiazepiner

Bensodiazepiner kan om de ges under första trimestern vara förenade med ökad risk (0.7 %) för gomspalter. Hypotoni, abstinensliknande symtom, dåligt sugande och sänkt Apgarscore kan uppträda neonatalt om modern tagit läkemedlet regelbundet under sista trimestern.

 

Övriga neuroleptika

Inga teratogena effekter har påvisats av traditionella neuroleptika. Erfarenheten av nyare ”andra generationens” neuroleptika, såsom olanzapin, risperidon och clozapin vid graviditet är givetvis mycket mindre än för äldre neuroleptika men ingen misstanke på teratogena effekter finns för närvarande.

 

MISSBRUK UNDER GRAVIDITET
 

SBU kom år 2001 med en evidensbaserad kunskapssammanställning om behandling av alkohol- och narkotikaproblem. I avsnittet om graviditet, nyföddhetsperiod och missbruk framgår att det finns ytterst få tillförlitliga studier i ämnet. Det rör sig om mycket små undersökningsgrupper trots att ämnet är så betydelsefullt.
Diagnosen fetalt alkoholsyndrom är dock väl etablerad, likaså partiellt fetalt alkoholsyndrom och beteendeteratogena effekter av alkohol.

I en stor kampanj under 1980-talet underströks att gravida kvinnor inte skall inte intaga alkohol överhuvudtaget. Mödravårdscentralerna tar upp alkoholfrågan.

Narkotikamissbruk under graviditet är också ett eftersatt forskningsområde. Det saknas även behandlingsstudier inom området. Ofta rör det sig om blandmissbruk med alkohol, opiater (främst heroin), centralstimulantia, ecstasy, kokain, lösnigsmedel, GHB, bensodiazepiner m.m.

Kunskap om olika narkotikas teratogena effekter saknas ännu och avseende beteendeteratologiska effekter (t ex ADHD-syndrom) vet vi ännu mindre. Barn till heroinmissbrukande mödrar kan visa abstinenssymtom under neonatalperioden. Missbruk med höga doser ger utvecklings- och beteendestörningar hos barnen.


 

ICD-10

Psykiska störningar och beteendestörningar sammanhängande med barnsängstiden, vilka ej klassificeras annorstädes F53

 

Referenser

New Eng. J. Med. 2007, 356, 2675 - 2783 resp 2648 - 2692.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2107

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Graviditetspsykiatri

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons