annons
annons
AVK-behandling, antikoagulation
Författare Överläkare Lennart Stigendal, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Henry Eriksson, Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare Per-Åke Moström, Medicin Mölndal/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Leif Lapidus, Medicin Sahlgrenska/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare Vladimir Radulovic, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare Valerie Bockisch, Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2014-03-11
Specialitet Koagulation
Skriv ut
annons


INDIKATIONER


Stark indikation
 

  1. Venös tromboembolism (rivaroxaban (Xarelto) kan vara alternativ enligt lokala riktlinjer.
     
  2. Hjärtsjukdomar:
    Förmaksflimmer över 65 år (här kan också NOAK (nya antikoagulantia) dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) eller apixaban (Eliquis) vara alternativ i vissa fall enligt lokala riktlinjer).
    Elkonvertering (4 v före och 12 v efter)
    Stor framväggsinfarkt (3-6 mån)
    Tromb i förmak/kammare
    Biologisk hjärtklaff 3 mån postop (alternativt ASA)
    Biologisk hjärtklaff och förmaksflimmer
    Mekanisk hjärtklaff
    VOC aorta/mitralis med hjärtsvikt (EF < 30 %)
     
  3. Nefrotiskt syndrom (s-albumin < 25 g/l)

Mindre stark indikation
 

  1. Kardiomyopati
     
  2. Perifer artärsjukdom och cerebral artärsjukdom; AVK-behandling ges endast vid kardiella embolier - i alla övriga fall enbart trombocythämmare.


KONTRAINDIKATIONER
 

  • Kan ej äta vanlig kost och/eller svälja tabletter (ev vid sondmatning) (gäller speciellt vid warfarinbehandling)
  • Okontrollerad hypertoni (>180/100)*
  • Dålig medverkan - PK-INR kontroller
  • Dålig medverkan - tablettintag
  • Alkoholproblem
  • Demens
  • Balansproblem som inte kan minimeras
  • Två veckor efter större blödning **
  • Två-tolv veckor efter cerebral blödning **
  • Känd ökad blödningsbenägenhet inklusive ockult GI-blödning och recidiverande urinvägsblödning där blödningskällan inte kan identifieras/åtgärdas.
  • Graviditet
  • Spridd malignitet (LMH är oftast att föredra)
  • Malignitet som skall behandlas med cytostatika (LMH är oftast att föredra)

* För att minska risken för hjärnblödning skall högt blodtryck behandlas aktivt och målblodtryck vid all antikoagulationsbehandling bör vara ≤ 140/90

** Om och när warfarinbehandlingen skall påbörjas får avgöras från fall till fall.


Recidivrisken är högst vid lobära intrakraniella blödningar och amyloid angiopati då warfarinbehandling snarast är kontraindicerad.

 

Målvärde – PK-INR


Lägre intensitet 2,1 (±0,3): Ökad blödningsrisk eller hög ålder (>85 år)***
(Gäller pat med tidigare DVT. Pat som har förmaksflimmer som indikation bör ha målvärde 2,4 (±0,4), också vid hög ålder).

Normal intensitet 2,4 (± 0,4): Alla övriga indikationer utom de som kan övervägas för ”hög intensitet” enligt nedan.

Hög intensitet 3,0 (± 0,5): Mekanisk mitralklaff, två mekaniska klaffar, mitralklaffsjukdom inför perkutan valvulotomi, och ev. vid VTE recidiv vid normal intensitet (överväg LMH som alternativ).
 

*** Lägre intensitet än 1.8 ger ett sämre skydd men ändå ökad blödningsrisk.


 

INTERAKTIONER
 

AVK-läkemedel interagerar med en rad olika läkemedel. Se respektive läkemedels- förteckning i FASS, t ex Waran/Warfarin B01A A03. Flera läkemedel interagerar så kraftigt att AVK-dosen måste justeras inom något/några dygn efter att behandlingen med aktuellt läkemedel påbörjats eller avslutats, se exempel nedan.

Ofta begränsad erfarenhet om nya läkemedel och deras inverkan på AVK-behandlingen

Den kliniska betydelsen av interaktioner varierar mellan olika patienter delvis pga variationer i läkemedelsmetaboliserande enzymers aktivitet.

Observera att flera populära växtbaserade läkemedel, naturläkemedel och proteinrika kosttillskott har visats interagera påtagligt med AVK-läkemedel. Patienter som har AVK-behandling bör rekommenderas att avstå från växtbaserade läkemedel och naturläkemedel då de utsätter sig för onödig risk och individuella interaktionsmönster inte går att förutse. T ex skall produkter som innehåller Johannesört (St Johns wort) aldrig tas tillsammans med AVK-läkemedel.

Vitamin K1 och/eller K2 finns i ett flertal vitamin och kosttillskottsprodukter vilket man bör vara uppmärksam på vid anmärkningsvärda variationer i dosbehovet. Patienterna uppfattar inte dessa som läkemedel.

OBS! att det finns interaktioner som påverkar behandling med NOAK, kontrollera alltid i FASS!

 

Tre grundregler:


1. Förutsätt att alla läkemedel kan interagera vid warfarinbehandling, oberoende av FASS-texten. Vid varje medicinändring (insättning/utsättning) bör därför patienten alltid ta extra prov efter 1 vecka för att se om AVK-dosen behöver justeras.

2. Patienten bör i första hand erbjudas den behandling som krävs för grundsjukdomen, oberoende av interaktion. AVK-dosen får anpassas efter interaktionen. Frekventa provtagningar behövs tills ny underhållsdos hittats, både vid start och vid avslutning av det/de läkemedel som interagerar.

3. När patient på sjukhus inte ”svarar” med PK-INR-ökning på förväntat sätt vid AVK-behandling, beror det inte sällan på interaktion med något läkemedel.

 

Kända interaktioner av klinisk betydelse = dosjusteringar krävs:

OBS!

  1. Amiodaron har T½ 4-6 v varför effekten dröjer kvar länge vid dosminskning/utsättning.
    Waran-/Warfarinbehandlingen måste följas med tätare PK(INR) kontroller än vanligt på dessa patienter vid dosändring av amiodarone.
    Vid utsättning av amiodarone kan det ta > 8 v innan patienten har ”normalt” warfarinbehov.


  2. NSAID (COX 1+2 hämmare): - kraftigt ökad risk för magblödning pga "tysta" magsår hos äldre (>65 år), Kombination med SSRI kan ev öka risken ytterligare. Ge alltid protonpumpshämmare och använd NSAID med kort halveringstid (de har mindre och kortvarigare effekt på trombocytfunktionen). COX 2-hämmare ökar också risken för gastrointestinala blödningar och bör undvikas till patienter som har GI-blödningsbenägenhet.

 

WARAN - DOSERINGSRÅD (T Waran/Warfarin 2,5 mg)
 

Dosbehovet är individuellt och genetiskt bestämt. Av P450-isoenzymerna är CYP2C9 det viktigaste när det gäller warfarinmetabolismen.

Cirka 3% av befolkningen har polymorfismer som medför påtagligt nedsatt metabolisering av warfarin, vilket gör att de behöver låg warfarindos (< 15 mg/v):

- Dessa patienter får ofta för hög dos vid start av Waran-/Warfarinbehandlingen och ökad risk för blödningskomplikationer.

- De får också snabbt höga PK-INR värden vid behandlingsstarten med normala startdoser. Det kan ta 4-7 dagar innan PK-INR sjunker till målvärdet, trots uppehåll med Waran/warfarin. Eventuellt kan 1-2 mg Konakion behöva tillföras (p.o. eller i.v.)

En annan faktor som bidrar till interindividuell variation av dosbehovet av warfarin, är polymorfismer i genen för vitamin-K epoxide reduktas (VKOR).

Tillsammans förklarar polymorfismer i CYP2C9 och Vitamin K-reduktas genen minst 40 % av den interindividuella variationen i warfarinbehov.
 

  • Underhållsdos: 5 - 140 mg/vecka

  • Halveringstiden är individuell och varierar från 1,5 till >5 dygn

  • Hög veckodos innebär vanligen också kort halveringstid och tvärtom

  • Levnadsvanor och interaktioner av läkemedel inverkar något

  • Majoriteten av patienterna behöver 26 - 43 mg/vecka (1,5 - 2,5 tabletter/dag)

  • Dosbehovet avtar med stigande ålder (minskar från i genomsnitt 40 mg/vecka vid 40 års ålder till 20 mg/vecka vid 85 års ålder)

Startdos (nyinställning):


PK-prov efter 3 (-4) dagar
 

ÅlderDag 1 Dag 2 Dag 3
≤7510 mg 10 mg5 mg
>757,5 mg5 mg2,5 mg



Doseringsförslag för dag 4 eller 5

PK-INR dag 3 eller 4Dos dag 4Dos dag 5
< 1,1= dos dag 1= dos dag 2
1,2-1,47,5 mg6,25 mg
1,5-1,76,25 mg5 mg
1,8-2,05 mg5 mg
>2,1 3,75 mg3,75 mg



  • Given mängd i mg t o m dag 5 kan delas med 7, för att skatta en genomsnittlig dagsdos för kommande 4-7 dygn.
     
  • Förutom inverkan av ålder, polymorfismer i CYP 2C9- och VKOR1-generna påverkas dosbehovet också av kroppsvikten så att vid hög kroppsvikt (>85 kg) kan veckodosen vara högre och vid låg kroppsvikt lägre än vad som motsvaras av åldern.

Kostens och hälsotillståndets betydelse


Dålig aptit:
Nedsatt aptit på grund av olika sjukdomstillstånd (t ex depression, infektion, hjärtsvikt) och minskad fysisk aktivitet ger ofta höga PK-INR (mindre K-vitamin intag och ev nedsatt levermetabolism).

Dosbehov vid sjukhusvård:
Dosbehovet är vanligen lägre i början av sjukhusvistelsen, men kan öka när patientens allmäntillstånd förbättras under vårdtiden. Vid uttalad hjärtsvikt ses t ex kraftigt minskat dosbehov som ökar när hjärtsvikten behandlats. Detta gäller också för patienter som redan har Waranbehandling.

Starta aldrig Waranbehandling på en patient som inte kan äta i normal utsträckning!

Kost:
Allsidig kost rekommenderas - inga dietlistor. Lågt K-vitamin intag pga dietrekommendationer medför svårinställd Waranbehandling med svängande PK-INR värden. Högt dagligt K-vitaminintag är följaktligen att föredra.

Alkohol:
Kortvarig överkonsumtion kan ge högre PK-INR värden t ex pga minskat kostintag men också lägre PK-INR pga enzyminduktion. Längre tids överkonsumtion ger vanligen ökad känslighet för AVK-behandling och högre PK-INR.
Vin/öl till maten är tillåtet, men inte starksprit pga risk för erosioner i esofagus och ventrikel med blödningar som följd.

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 208


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta


Specialistläkare
Internmedicin



Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering


Verksamhetschef
Infektionskliniken i Östergötland


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund


Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


Beroendeläkare till
psykiatrin i Dalarna



ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan


ST-läkare
Internmedicin


Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !


Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus
AT-LÄKARE

ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan


Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan
SJUKSKÖTERSKOR

Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun


Verksamhetschef
Infektionskliniken i Östergötland


Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons
annons