annons
annons
AVK-behandling, antikoagulation
Författare Överläkare Lennart Stigendal, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Henry Eriksson, Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare Per-Åke Moström, Medicin Mölndal/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Leif Lapidus, Medicin Sahlgrenska/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare Vladimir Radulovic, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare Valerie Bockisch, Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2014-03-11
Specialitet Koagulation
Skriv ut


INDIKATIONER


Stark indikation
 

  1. Venös tromboembolism (rivaroxaban (Xarelto) kan vara alternativ enligt lokala riktlinjer.
     
  2. Hjärtsjukdomar:
    Förmaksflimmer över 65 år (här kan också NOAK (nya antikoagulantia) dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) eller apixaban (Eliquis) vara alternativ i vissa fall enligt lokala riktlinjer).
    Elkonvertering (4 v före och 12 v efter)
    Stor framväggsinfarkt (3-6 mån)
    Tromb i förmak/kammare
    Biologisk hjärtklaff 3 mån postop (alternativt ASA)
    Biologisk hjärtklaff och förmaksflimmer
    Mekanisk hjärtklaff
    VOC aorta/mitralis med hjärtsvikt (EF < 30 %)
     
  3. Nefrotiskt syndrom (s-albumin < 25 g/l)

Mindre stark indikation
 

  1. Kardiomyopati
     
  2. Perifer artärsjukdom och cerebral artärsjukdom; AVK-behandling ges endast vid kardiella embolier - i alla övriga fall enbart trombocythämmare.


KONTRAINDIKATIONER
 

  • Kan ej äta vanlig kost och/eller svälja tabletter (ev vid sondmatning) (gäller speciellt vid warfarinbehandling)
  • Okontrollerad hypertoni (>180/100)*
  • Dålig medverkan - PK-INR kontroller
  • Dålig medverkan - tablettintag
  • Alkoholproblem
  • Demens
  • Balansproblem som inte kan minimeras
  • Två veckor efter större blödning **
  • Två-tolv veckor efter cerebral blödning **
  • Känd ökad blödningsbenägenhet inklusive ockult GI-blödning och recidiverande urinvägsblödning där blödningskällan inte kan identifieras/åtgärdas.
  • Graviditet
  • Spridd malignitet (LMH är oftast att föredra)
  • Malignitet som skall behandlas med cytostatika (LMH är oftast att föredra)

* För att minska risken för hjärnblödning skall högt blodtryck behandlas aktivt och målblodtryck vid all antikoagulationsbehandling bör vara ≤ 140/90

** Om och när warfarinbehandlingen skall påbörjas får avgöras från fall till fall.


Recidivrisken är högst vid lobära intrakraniella blödningar och amyloid angiopati då warfarinbehandling snarast är kontraindicerad.

 

Målvärde – PK-INR


Lägre intensitet 2,1 (±0,3): Ökad blödningsrisk eller hög ålder (>85 år)***
(Gäller pat med tidigare DVT. Pat som har förmaksflimmer som indikation bör ha målvärde 2,4 (±0,4), också vid hög ålder).

Normal intensitet 2,4 (± 0,4): Alla övriga indikationer utom de som kan övervägas för ”hög intensitet” enligt nedan.

Hög intensitet 3,0 (± 0,5): Mekanisk mitralklaff, två mekaniska klaffar, mitralklaffsjukdom inför perkutan valvulotomi, och ev. vid VTE recidiv vid normal intensitet (överväg LMH som alternativ).
 

*** Lägre intensitet än 1.8 ger ett sämre skydd men ändå ökad blödningsrisk.


 

INTERAKTIONER
 

AVK-läkemedel interagerar med en rad olika läkemedel. Se respektive läkemedels- förteckning i FASS, t ex Waran/Warfarin B01A A03. Flera läkemedel interagerar så kraftigt att AVK-dosen måste justeras inom något/några dygn efter att behandlingen med aktuellt läkemedel påbörjats eller avslutats, se exempel nedan.

Ofta begränsad erfarenhet om nya läkemedel och deras inverkan på AVK-behandlingen

Den kliniska betydelsen av interaktioner varierar mellan olika patienter delvis pga variationer i läkemedelsmetaboliserande enzymers aktivitet.

Observera att flera populära växtbaserade läkemedel, naturläkemedel och proteinrika kosttillskott har visats interagera påtagligt med AVK-läkemedel. Patienter som har AVK-behandling bör rekommenderas att avstå från växtbaserade läkemedel och naturläkemedel då de utsätter sig för onödig risk och individuella interaktionsmönster inte går att förutse. T ex skall produkter som innehåller Johannesört (St Johns wort) aldrig tas tillsammans med AVK-läkemedel.

Vitamin K1 och/eller K2 finns i ett flertal vitamin och kosttillskottsprodukter vilket man bör vara uppmärksam på vid anmärkningsvärda variationer i dosbehovet. Patienterna uppfattar inte dessa som läkemedel.

OBS! att det finns interaktioner som påverkar behandling med NOAK, kontrollera alltid i FASS!

 

Tre grundregler:


1. Förutsätt att alla läkemedel kan interagera vid warfarinbehandling, oberoende av FASS-texten. Vid varje medicinändring (insättning/utsättning) bör därför patienten alltid ta extra prov efter 1 vecka för att se om AVK-dosen behöver justeras.

2. Patienten bör i första hand erbjudas den behandling som krävs för grundsjukdomen, oberoende av interaktion. AVK-dosen får anpassas efter interaktionen. Frekventa provtagningar behövs tills ny underhållsdos hittats, både vid start och vid avslutning av det/de läkemedel som interagerar.

3. När patient på sjukhus inte ”svarar” med PK-INR-ökning på förväntat sätt vid AVK-behandling, beror det inte sällan på interaktion med något läkemedel.

 

Kända interaktioner av klinisk betydelse = dosjusteringar krävs:

OBS!

  1. Amiodaron har T½ 4-6 v varför effekten dröjer kvar länge vid dosminskning/utsättning.
    Waran-/Warfarinbehandlingen måste följas med tätare PK(INR) kontroller än vanligt på dessa patienter vid dosändring av amiodarone.
    Vid utsättning av amiodarone kan det ta > 8 v innan patienten har ”normalt” warfarinbehov.


  2. NSAID (COX 1+2 hämmare): - kraftigt ökad risk för magblödning pga "tysta" magsår hos äldre (>65 år), Kombination med SSRI kan ev öka risken ytterligare. Ge alltid protonpumpshämmare och använd NSAID med kort halveringstid (de har mindre och kortvarigare effekt på trombocytfunktionen). COX 2-hämmare ökar också risken för gastrointestinala blödningar och bör undvikas till patienter som har GI-blödningsbenägenhet.

 

WARAN - DOSERINGSRÅD (T Waran/Warfarin 2,5 mg)
 

Dosbehovet är individuellt och genetiskt bestämt. Av P450-isoenzymerna är CYP2C9 det viktigaste när det gäller warfarinmetabolismen.

Cirka 3% av befolkningen har polymorfismer som medför påtagligt nedsatt metabolisering av warfarin, vilket gör att de behöver låg warfarindos (< 15 mg/v):

- Dessa patienter får ofta för hög dos vid start av Waran-/Warfarinbehandlingen och ökad risk för blödningskomplikationer.

- De får också snabbt höga PK-INR värden vid behandlingsstarten med normala startdoser. Det kan ta 4-7 dagar innan PK-INR sjunker till målvärdet, trots uppehåll med Waran/warfarin. Eventuellt kan 1-2 mg Konakion behöva tillföras (p.o. eller i.v.)

En annan faktor som bidrar till interindividuell variation av dosbehovet av warfarin, är polymorfismer i genen för vitamin-K epoxide reduktas (VKOR).

Tillsammans förklarar polymorfismer i CYP2C9 och Vitamin K-reduktas genen minst 40 % av den interindividuella variationen i warfarinbehov.
 

  • Underhållsdos: 5 - 140 mg/vecka

  • Halveringstiden är individuell och varierar från 1,5 till >5 dygn

  • Hög veckodos innebär vanligen också kort halveringstid och tvärtom

  • Levnadsvanor och interaktioner av läkemedel inverkar något

  • Majoriteten av patienterna behöver 26 - 43 mg/vecka (1,5 - 2,5 tabletter/dag)

  • Dosbehovet avtar med stigande ålder (minskar från i genomsnitt 40 mg/vecka vid 40 års ålder till 20 mg/vecka vid 85 års ålder)

Startdos (nyinställning):


PK-prov efter 3 (-4) dagar
 

ÅlderDag 1 Dag 2 Dag 3
≤7510 mg 10 mg5 mg
>757,5 mg5 mg2,5 mg



Doseringsförslag för dag 4 eller 5

PK-INR dag 3 eller 4Dos dag 4Dos dag 5
< 1,1= dos dag 1= dos dag 2
1,2-1,47,5 mg6,25 mg
1,5-1,76,25 mg5 mg
1,8-2,05 mg5 mg
>2,1 3,75 mg3,75 mg



  • Given mängd i mg t o m dag 5 kan delas med 7, för att skatta en genomsnittlig dagsdos för kommande 4-7 dygn.
     
  • Förutom inverkan av ålder, polymorfismer i CYP 2C9- och VKOR1-generna påverkas dosbehovet också av kroppsvikten så att vid hög kroppsvikt (>85 kg) kan veckodosen vara högre och vid låg kroppsvikt lägre än vad som motsvaras av åldern.

Kostens och hälsotillståndets betydelse


Dålig aptit:
Nedsatt aptit på grund av olika sjukdomstillstånd (t ex depression, infektion, hjärtsvikt) och minskad fysisk aktivitet ger ofta höga PK-INR (mindre K-vitamin intag och ev nedsatt levermetabolism).

Dosbehov vid sjukhusvård:
Dosbehovet är vanligen lägre i början av sjukhusvistelsen, men kan öka när patientens allmäntillstånd förbättras under vårdtiden. Vid uttalad hjärtsvikt ses t ex kraftigt minskat dosbehov som ökar när hjärtsvikten behandlats. Detta gäller också för patienter som redan har Waranbehandling.

Starta aldrig Waranbehandling på en patient som inte kan äta i normal utsträckning!

Kost:
Allsidig kost rekommenderas - inga dietlistor. Lågt K-vitamin intag pga dietrekommendationer medför svårinställd Waranbehandling med svängande PK-INR värden. Högt dagligt K-vitaminintag är följaktligen att föredra.

Alkohol:
Kortvarig överkonsumtion kan ge högre PK-INR värden t ex pga minskat kostintag men också lägre PK-INR pga enzyminduktion. Längre tids överkonsumtion ger vanligen ökad känslighet för AVK-behandling och högre PK-INR.
Vin/öl till maten är tillåtet, men inte starksprit pga risk för erosioner i esofagus och ventrikel med blödningar som följd.

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 208

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: AVK-behandling, antikoagulation

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Specialist i allmänmedicin
Roslagshälsans Husläkarmottagning


Verksamhetschef
Infektionskliniken


Överläkare(LUS)
Beroendecentrum i Malmö


Överläkare/Specialistläkare
till VO Ortopedi i Helsingborg


Legitimerad underläkare
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken


Enhetschef
heldygnsvårdsavdelningar inom Område Psykos i Malmö


Specialistläkare
kirurgkliniken, öron- näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus



Specialistläkare
Neurologi- och rehabiliteringskliniken, Karlstad


Överläkare/ Specialistläkare
ortopedkliniken, Värnamo sjukhus


Specialistläkare allmänmedicin
vårdcentralen i Arlöv

SJUKSKÖTERSKOR

Verksamhetschef
Infektionskliniken
ÖVRIGT

Verksamhetschef
Infektionskliniken
annons