annons
annons
annons
Tyreoidea och graviditet
Författare Med dr, överläkare , Medicinmottagningen/Hallands sjukhus/Kungsbacka
Professor , Medicinkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-01-30
Specialitet Endokrinologi, Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut



BAKGRUND
 

Tyreoideafunktionen är av betydelse för kvinnans fertilitet och graviditetens normala förlopp för både moder och foster. Vad gäller fostrets utveckling är det framför allt utvecklingen av CNS som är sårbar. Vitala centra börjar anläggas redan i 2:a graviditetsmånaden. Fostret är sedan beroende av tyreoideahormon för normal utveckling av CNS under hela graviditeten och det första levnadsåret.

Graviditeten innebär ett ”stresstest” för många av kroppens organ. Blodvolymen ökar, njurclearance ökar, och produktionen av tyreoideahormon samt jodbehovet ökar med ca 50 % för att tillgodose moderns och fostrets behov. Under amningen utsöndras jod i bröstmjölken. Jodbrist hos mamman leder till sänkta tyreoideahormonnivåer och påverkan av fostret. Kretinism, som förekom framförallt förr i tiden som resultat av grav jodbrist hos modern eller kongenital hypotyreos, innebär en utvecklingsstörning med samtidigt hämmad utveckling av skelettet, dvärgväxt, struma och vissa utseendemässiga särdrag. Även vid lätt jodbrist kan barnets intellektuella utveckling påverkas.

Numera screenas alla nyfödda för hypotyreos. Kongenital hypotyreos förekommer vid 1 av 3000 födslar. 1936 infördes jodering av salt i Sverige, på den tiden var struma och hypotyreos p g a jodbrist vanliga i befolkningen. Idag utgör jodsalt ca 50 % av jodintaget för befolkningen i Sverige. Andra källor till jod är fisk, skaldjur och mjölprodukter. Enligt WHO bör den gravida och ammande kvinnans intag av jod vara 250 µg/dygn (jmf 150 µg/dygn för icke gravida). Vid misstanke om bristfällig nutrition bör ett kosttillskott på 150 µg jod/dag övervägas. Sverige anses vara ett jodsufficient land gällande icke-gravida, men studier pågår hur jodnivåerna ser ut hos gravida. Globalt sett är jodbrist vanligt, enligt WHO har ca 285 miljoner skolbarn jodbrist.

Tyreoideafunktionen har betydelse för fertiliteten (framförallt studerat hos kvinnor, men även hos män kan fertiliteten påverkas). Vid hypotyreos hos kvinnan, även subklinisk sådan, är fertiliteten ofta nedsatt. Vid hypertyreos är missfallsrisken något ökad. Vid infertilitet kan det vara av avgörande betydelse att levotyroxinbehandla även vid lätt förhöjda TSH (> 2,5).

Fostrets egen tyreoidea börjar producera hormon fr o m vecka 18, innan dess är fostret helt beroende av moderns tyreoideaproduktion. Overt maternell hypotyreos skadar fostrets CNS-utveckling, men hur mycket subklinisk hypotyreos spelar in är omtvistat. Sannolikt medför inte TSH-nivåer under 10 med normala fritt T4 särskilt stor risk för fostrets kognitiva utveckling, men i praktiken går man alltid in med levotyroxinbehandling vid subklinisk hypotyreos under graviditet för att inte riskera några negativa effekter. Endast T4 går över placenta, ej T3, därför bör patienter som står på kombinationsbehandling av T3 (Liothyronin) och T4 gå över till ren T4-behandling under graviditet. Om detta ej är möjligt måste man tillse att kvinnans T4-nivåer är tillräckligt höga.

Obehandlad hypotyreos under graviditet ger ökad risk för maternell hypertension, preeklampsi, ablatio placentae, prematurbörd, låg födelsevikt och intrauterin fosterdöd. Obehandlad tyreotoxikos, oftast Mb Graves, under graviditet ger ökad risk för missfall, preeklampsi och intrauterin tillväxthämning. Tyreoidea receptor antikroppar (TRAK) kan passera placenta och stimulera fostrets sköldkörtel vilket kan leda till fetal hypertyreos med takykardi och risk för hjärtsvikt, tillväxthämning och för snabb benmognad.

Efter förlossningen sker en kraftig hormonell omställning i kvinnan som leder till ökad risk för insjuknande i autoimmuna sjukdomar såsom postpartumtyreoidit, kronisk autoimmun hypotyreos (Hashimoto) och Graves sjukdom.


 

TYREOIDEA-LABVÄRDEN UNDER GRAVIDITETEN
 

  • TSH: Lätt sänkt under första trimestern (beror på stigande koncentration av hCG som har en TSH-receptorstimulerande effekt), normaliseras senare under graviditeten. TSH är det viktigaste värdet vid titrering av levotyroxindosen, eftersom fritt T4 och T3 varierar mycket under graviditeten. Samma TSH-målvärden gäller för levotyroxinbehandlade som för obehandlade gravida kvinnor. Referensvärden av TSH under graviditet:

    - 1:a trimestern: TSH 0,1-2,5 mIE/L
    - 2:a trimestern: TSH 0,2-3,0 mIE/L
    - 3:e trimestern: TSH 0,3-3,0 mIE/L
     
  • Fritt T4 och fritt T3: sjunker under andra och tredje trimestern (fritt T4 mest uttalat, kan understiga referensområdets nedre gräns). Referensintervall av fritt T4 under graviditet (exempel taget från labmetod som har ref-intervall 12-22 pmol/L hos vuxna):

    - 1:a trimestern: 12-20 pmol/L
    - 2:a trimestern: 10-17 pmol/L
    - 3:e trimestern: 8,4-16 pmol/L
     
  • T4 och T3 (totalkoncentration): ca 30 % högre nivåer (p g a östrogeninducerad ökning av hormonbindande proteiner)
     
  • TPO-antikroppar: Finns hos 6-10 % av frisk, eutyroid befolkning och hos 90 % av hypotyreospatienter. Finns hos 80 % av gravida med klinisk hypotyreos och 50 % av gravida med subklinisk hypotyreos. Förekomsten av TPO-antikroppar påverkar inte handläggningen av hypotyreos under graviditet, men är av betydelse för agerandet efter förlossningen. Bör tas i första trimestern alternativt postpartum. Vissa studier har visat ökad risk för missfall samt förtidsbörd vid positiva TPO-antikroppar.
     
  • TRAK: Kontrolleras vid misstanke om hypertyreos. Patognomona för Mb Graves. Kan passera placenta och ge fetal tyreotoxikos. Förändringar i hormonkoncentrationer under graviditet är delvis metodberoende och laboratoriet bör tillhandahålla egna referensområden för de tre trimestrarna.


TYREOIDEA OCH INFERTILITET
 

Kvinnor med nydiagnostiserad hypotyreos eller hypertyreos har något nedsatt fertilitet men kan mycket väl bli gravida. De skall när terapi inleds informeras om vikten att undvika graviditet till dess sjukdomen är under kontroll (eventuellt remiss till MVC för information om antikonception). Vid fertilitetsproblem kan även lätta avvikelser i tyreoideafunktionen ha betydelse:
 

  • Alla som söker för infertilitet eller habituell abort ska provtas för TSH.
  • TSH bör ligga mellan 0,4 mIE/L och 2,5 mIE/L.
  • TSH > 2,5 mIE/L: Ny analys kompletterad med fritt T4 och TPO-antikroppar. Om fortfarande förhöjt värde: levotyroxinsubstitution, 25-50 µg, kontroll var 4-6:e vecka, mål TSH 0,4-2,5 mIE/L. Positiva TPO-antikroppar stärker behandlingsindikationen.
  • TSH < 0,4 mIE/L: ny analys inklusive fritt T4 och TRAK efter 3 veckor. Om fortfarande lågt värde: remiss till endokrinolog.
  • Kvinnor som genomgår IVF/fertilitetsbehandling ska ha TSH mellan 0,4 och 2,5 mIE/L oavsett om de är levotyroxinbehandlade eller ej. Vid levotyroxinbehandling krävs dosökning med ca 30 % under graviditetsvecka 4-6.


PROVTAGNING VID FÖRSTA BESÖKET PÅ MVC
 

Debatt pågår huruvida allmän eller riktad screening för hypotyreos ska rekommenderas. I dagsläget rekommenderas riktad screening av TSH hos följande riskgrupper, så snart graviditeten är känd:
 

  • Ålder > 35 år
  • BMI > 35 kg/m2
  • Struma eller kliniska tecken på tyreoideasjukdom
  • Pågående eller tidigare genomgången tyreoideasjukdom
  • Hereditet för tyreoideasjukdom
  • Autoimmun sjukdom (diabetes mellitus typ 1, B12-brist, Mb Addison, reumatoid artrit, celiaki etc)
  • Kända TPO-antikroppar
  • Svår hyperemesis gravidarum med kliniska tecken på hypertyreos
  • Infertilitet > 1 år
  • Upprepade missfall, sent missfall eller prematurbörd

Resultat och fortsatt utredning:
 

  • TSH < 0,1 mIE/L: Ta fritt T4 och TRAK
  • TSH 0,1-2,5 mIE/L: Ingen ytterligare utredning
  • TSH >2,5 mIE/L: Ta fritt T4 och eventuellt TPO-antikroppar

OBS! Vid tidigare giftstruma tas TSH, fritt T4 och TRAK vid första MVC-besöket. Dessa kvinnor kan ha kvarstående förhöjda TRAK länge. Vid förhöjda TRAK, remiss till SMVC/endokrinolog.


 

GRAVIDITET OCH HYPOTYREOS
 

För allmän information om hypotyreos, se separat översikt. Obehandlad hypotyreos under graviditet ger ökad risk för maternell hypertension, preeklampsi, ablatio placentae, prematurbörd, låg födelsevikt och intrauterin fosterdöd.


Nyupptäckt hypotyreos under graviditet

Sätt in behandling med levotyroxin (Levaxin) omgående. Dosen är beroende av TSH-nivå, kroppsvikt, etiologi till hypotyreosen och individuell känslighet bl a beroende på absorption.
 

  • TSH 2,5–4,2 mIE/L:
    - ≤ 50-55 kg: 50 µg/dag
    - 65 kg: 75 µg/dag
    - ≥ 80 kg: 100 µg/dag

  • TSH 4,2–10 mIE/L:
    - ≤ 50-55 kg: 75 µg/dag
    - 65 kg: 87,5 µg/dag (halv tablett á 175 µg)
    - ≥ 80 kg: 100-125 µg/dag

  • TSH > 10 mIE/L: Börja omedelbart med levotyroxin (Levaxin) och snar kontakt med SMVC/endokrinolog för fortsatt terapi och uppföljning:
    - ≤ 50-55 kg: 125 µg/dag
    - ≥ 65 kg: 150 µg/dag

Kontrollera TSH och fritt T4 var 4-6:e vecka tills TSH-värdet ligger inom referensintervallet för gravida. Ytterligare prov tas kring vecka 25 och om detta ligger bra behövs inga ytterligare kontroller under graviditeten.

 

Känd levotyroxinbehandlad hypotyreos

Kvinnor i fertil ålder med levotyroxinbehandling skall instrueras att kontrollera sin tyreoideafunktion vid planerad graviditet eller så snart graviditet konstaterats. Om detta inte är möjligt, kan kvinnan själv öka levotyroxindosen med ca 30 % tills dess provtagning kan ske. Ofta behöver en patient som är välinställd vid konception höja sin levotyroxindos med 30 % eller ca 25-50 µg fr o m graviditetsvecka 4-6. Detta beror på den östrogeninducerade ökningen av tyreoideahormonbindande proteiner.

Vid första besöket på MVC ska man ta anamnes på eventuell tidigare giftstruma, och isåfall ta TRAK. Man tar även TSH, fritt T4 och eventuellt TPO-antikroppar (om ej kontrollerat tidigare).

Provresultat:
 

  • TSH < 0,1 mIE/L: Ta TRAK, om indicerat. Överväg att reducera levotyroxindosen.
  • TSH 0,1-2,49 mIE/L: Ingen ytterligare utredning, fortsätt med samma dos.
  • TSH 2,5–4,2 mIE/L: Öka levotyroxinet med 25 µg dagligen
  • TSH > 4,2–10 mIE/L: Öka levotyroxinet med 50 µg dagligen
  • TSH > 10-20 mIE/L: Öka levotyroxinet med 75 µg dagligen
  • TSH > 20 mIE/L: Öka levotyroxin med 100 µg/dag och remiss till SMVC/endokrinolog.

Kontrollera TSH och fritt T4 var 4-6:e vecka tills TSH-värdet ligger inom referensintervallet för gravida. Ytterligare prov tas kring vecka 25 och om detta ligger bra behövs inga ytterligare kontroller under graviditeten.

OBS! Kvinnor med tidigare förhöjda TRAK (tidigare haft Mb Graves som behandlats till hypotyreos med kirurgi eller radiojod och därefter står på Levaxin). TRAK kan passera placenta och bör analyseras i 2:a trimestern, då fostrets tyreoidea har anlagts och kan stimuleras till en fetal hypertyreos. Vid förhöjt värde på TRAK i 2:a trimestern behövs extra tillväxtkontroller på MVC samt remiss till endokrinolog. Efter förlossningen bör barnet undersökas av neonatolog för att utesluta tyreotoxiska symtom. Vid normalt TRAK i 2:a trimestern behövs inga ytterligare TRAK-kontroller. Noggrann anamnes således viktig på Levaxinsubstituerade gravida kvinnor!

Liothyroninbehandling: Kvinnor som står på kombinationsbehandling av liothyronin (T3) och levotyroxin (T4) bör om möjligt sättas över på enbart levotyroxinbehandling inför graviditet. Bakgrunden är att T3, till skillnad från T4, inte passerar placenta. Om det inte är möjligt att sätta ut Liothyronin måste man tillse att T4-nivåerna är tillräckligt höga, d v s inom referensområdet för gravida.


 

GRAVIDITET OCH HYPERTYREOS
 

För allmän information om hypertyreos, se separat översikt. Gravida kvinnor som får diagnosen hypertyreos skall behandlas i nära samråd med tyreoideaspecialist. I de allra flesta fall har kvinnan hypertyreos redan vid konceptionen. Förhöjt fritt T4 och supprimerat TSH fastställer hypertyreos. Positiva TRAK innebär diffus autoimmun hypertyreos, Graves sjukdom, vilket är den vanligaste orsaken till hypertyreos hos gravida.


Nyupptäckt hypertyreos under graviditet

TSH < 0,1 mIE/L: kontrollera fritt T4 och TRAK.
 

  • Positiva TRAK. Kvinnan kan också ha struma och ögonsymtom. Sannolikt Mb Graves. Remiss till endokrinolog för tyreostatikabehandling samt SMVC för extra kontroller av barnet.
  • Negativa TRAK, förhöjt fritt T4. Kan röra sig om gestationell hypertyreos, TRAK-negativ Graves sjukdom eller annan hypertyreos. Remiss till endokrinolog
  • Negativa TRAK, normalt fritt T4, inga ögonsymtom eller struma: Sannolikt gestationell hypertyreos som är ofarlig. Expektans. Kontrollera TSH och fritt T4 var 4-6:e vecka till graviditetsvecka 16. Om då fortfarande avvikelser, konsultera endokrinolog.


Tidigare genomgången tyreotoxikos

Vid anamnes på tidigare giftstruma måste TSH, fritt T4 och TRAK kontrolleras vid första MVC-besöket. Dessa kvinnor kan ha kvarstående förhöjda TRAK mycket länge även efter tillfrisknande, framförallt om de behandlats med radioaktivt jod eller kirurgi. Vid förhöjda TRAK, remiss till SMVC och endokrinolog. Vid normalt TRAK behöver inte värdet kontrolleras fler gånger under graviditeten.


Hypertyreos med pågående behandling

Kvinna med giftstruma med pågående behandling med tyreostatika ska omedelbart remitteras till endokrinolog och SMVC.

 

Gestationell hypertyreos

Gestationell hypertyreos är en övergående form av hypertyreos, sannolikt orsakad av höga nivåer av hCG som påverkar TSH-receptorn. Gestationell hypertyreos når sin topp vid de högsta hCG-nivåerna vecka 9-10, och klingar av före vecka 16 då hCG-nivåerna sjunker. TRAK och ögonsymtom saknas vid detta tillstånd. Det finns en viss association med hyperemesis gravidarum. Gestationell hypertyreos är oftast symtomfri. I de flesta fall tillämpas expektans. Betablockerare kan användas symtomatiskt vid behov, exv propranolol (Inderal 20-40 mg x 1-3). I undantagsfall vid grava former behandlar man med tyreostatika vilket då sköts av endokrinolog.


Mb Graves under graviditet

Vid Mb Graves under graviditeten med positiva TRAK kan barnet drabbas av fetal tyreotoxikos. TRAK kan passera placenta och fr o m 2:a trimestern då fostrets tyreoidea har anlagts kan fostret utveckla tyreotoxikos vilket kan leda till prematurbörd, tillväxthämning, fetal hjärtsvikt och intrauterin fosterdöd. Extra tillväxtkontroller utförs på MVC. Postpartum ska barnet undersökas av neonatolog. Behandling:
 

  • Vid endast lätt förhöjda värden av fritt T4 rekommenderas expektans då sjukdomsaktiviteten i regel avtar under graviditeten.
  • Propyltiouracil ger sannolikt mindre risk för fosterpåverkan än tiamazol (Thacapzol), och ges som monoterapi, d v s ej i kombination med levotyroxin.
  • Startdos: propyltiouracil (Tiotil 50 mg x 1-3).
  • Kontroll var annan vecka: fritt T4, TSH (supprimerat de första månaderna).
  • Behandlingsmål: fritt T4 i övre normalintervallet, då aktivare behandling leder till för låga tyreoideahormonnivåer hos fostret.
  • Dosen kan i regel trappas ner relativt snabbt, och utsättas i andra eller tredje trimestern. Täta kontroller av tyreoideafunktionen post partum, då stor risk för recidiv föreligger.
  • Vid besvärande takykardi kan betablockad ges, exv propranolol 40 mg x 1-3.


THYROIDEA OCH POST-PARTUM PERIODEN
 

På BB efter förlossningen
 

Levotyroxinbehandling startad under graviditet:
 

  • Sätt ut levotyroxin och ta nytt prov efter 8-12 veckor om:
    - Levotyroxindosen ≤ 50 µg och TPO-antikroppar negativa eller ej kontrollerade första trimestern.
    - TSH vid debut varit ≤ 10 mIE/L och TPO-antikroppar negativa eller ej kontrollerade första trimestern.

  • Minska dosen med 50 µg och remittera till allmänläkare 8-12 veckor postpartum om:
    - Levotyroxindosen > 50 µg
    - TSH vid debut > 10 mIE/L
    - Positiva TPO-antikroppar

Levotyroxinbehandlad sedan innan graviditeten:
 

  • Återgå till samma dos som patienten hade innan graviditeten, om välinställd då. Annars minska med 50 µg. Kontroll av TSH 8 veckor postpartum via ordinarie läkare.

Vid efterkontrollen på MVC

På grund av en ökad immunaktivitet i postpartumperioden är prevalensen ökad för såväl nyinsjuknande som återfall i tidigare sjukdom.
Då föreligger ökad risk för autoimmuna tyreoideasjukdomar som postpartumtyreodit, kronisk autoimmun hypertyreos (Hashimoto) och Graves sjukdom.

Följande grupper rekommenderas ta TSH 8-12 veckor postpartum samt 6 månader postpartum:
 

  • Positiva TPO-antikroppar
  • Symtom på tyreoidearubbning: trötthet, irritabilitet, frusenhet, depression, torr hud
  • Typ 1 diabetes, kronisk viral hepatit eller anamnes på giftstruma
  • Postpartum depression
  • Behandlad med levotyroxin innan eller under graviditet
  • Förhöjt TSH (högre än referensintervallet för icke-gravida):
    - Remiss till allmänläkare, misstanke om postpartumtyreoidit
  • Supprimerat TSH:
    - Kompletterna med fritt T4 och TRAK. Remiss till endokrinolog som ansvarar för diagnostiken mellan postpartumtyreoidit och Graves sjukdom.

Postpartumtyreoidit

Bakgrund
 

  • Ca 6 % av gravida insjuknar 2–4 månader efter partus i postpartum-tyreoidit, som är en s k utsvämningstyreoidit. Under det akuta inflammatoriska stadiet sker ett follikelsönderfall med passivt läckage av tyreoideahormon vilket ger en toxisk fas med förhöjda tyreoideahormonvärden och supprimerat TSH.
  • Den toxiska fasen klingar snabbt av (några veckor) och avlöses av en hypotyreotisk fas med låga tyreoideahormonvärden, som inträffar 3–12 månader efter partus och håller i 4-10 veckor.

Klinik
 

  • Den toxiska fasen medför i allmänhet endast lätta symtom. Den inflammatoriska reaktionen är obetydlig, och sköldkörteln kan palperas lätt förstorad, ej ömmande (jämför översikt Subakut tyreoidit).
  • Under den hypotyreotiska fasen kan kvinnan uppleva klassiska symtom på hypotyreos, framför allt trötthet. Då livssituationen efter en förlossning kan vara mycket arbetsam, kan det vara svårt att sätta symtomen i samband med en tyreoideafunktionsrubbning. Provtagning skall därför ske på vida indikationer (fritt T4, TSH, TPO-antikroppar).

Differentialdiagnoser
 

  • Under den toxiska fasen fr a Graves sjukdom, se nedan. Det kliniska förloppet vid toxisk fas av postpartumtyreoidit är dock stillsamt jämfört med Graves sjukdom, med relativt snabbt avklingande symtom.
  • Vid utredning av en kvinna som insjuknat med förhöjda tyeoideahormonvärden postpartum bör dock alltid provtagningen kompletteras med TRAK. Förhöjda värden bekräftar diagnosen Graves sjukdom.

Utredning
 

  • Isotopundersökningar baserade på jodisotoper (radiojodupptag) är kontraindicerade vid amning.
  • Scintigrafi (teknetium) kan utföras om kvinnan gör ett upphåll med amning i 24 timmar under vilken tid mjölken slängs - visar lågt upptag vid postpartum-tyreoidit.

Behandling
 

  • Under den tyreotoxiska fasen kan propranolol (Inderal) 40 mg x 1-3 ges om patienten har symtom (oftast takykardi).
  • Vid förhöjt TSH och kliniska symtom på hypotyreos: substitution med levotyroxin (Levaxin), lämplig startdos 50 µg.
  • Kontroll efter 14 dagar och sedan varje månad, mål TSH 0,4–2,0 mIE/L.
  • I många fall återfår tyreoidea normal funktion efter några månader, och behandlingen bör omprövas efter 6 månader. Detta sker enklast genom att halvera levotyroxindosen med kontroll av TSH och symtom efter 1-2 månader.
  • Om levotyroxinbehandlingen kunnat avslutas bör kvinnan informeras om att risken för återinsjuknande efter förnyad graviditet eller senare i livet.

Hypotyreos post-partum

Risken att insjukna i klassisk hypotyreos är förhöjd under postpartumperioden. Behandling sker som vid vanligt nyinsjuknande.


Graves sjukdom post-partum

Risken för nyinsjuknande och återinsjuknande i Graves sjukdom är starkt förhöjd efter förlossning. Hos en kvinna med Graves sjukdom, som kunnat avsluta behandlingen under graviditeten är risken speciellt hög. Vid återfall hos en ammande patient ges enbart tyreostatika. Propyltiouracil (Tiotil) är att föredra p g a ringa utsöndring i bröstmjölk. Doser under 3 tabl/dag anses förenliga med amning. Barnets läkare skall informeras om behandlingen. Ammar inte kvinnan behandlas hon som vid vanligt nyinsjuknande.


Amning

Påbörjad levotyroxinbehandling utgör inget hinder för amning. Vid tyreostatikabehandling post-partum används oftast lågdos propylthiouracil.


 


ICD-10

Autoimmun tyreoidit E06.3
Subklinisk jodbristhypotyreos E02.9
Annan specificerad hypotyreos E03.8
Tyreotoxikos, ospecificerad E05.9

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
 

E03 Annan hypotyreos (underfunktion av sköldkörteln)

E05 Tyreotoxikos [hypertyreos] (överfunktion av sköldkörteln)


Referenser

I december 2014 kom nya riktlinjer från SFOG (Svensk förening för obstetrik och gynekologi) om tyreoideasjukdom under graviditet. Denna text är uppdaterad i enlighet med de nya riktlinjerna.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2071

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Tyreoidea och graviditet

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Läkarchef, Neurolog- och rehabiliteringskliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus, Läkaravdelning stroke, neurologi och geriatrik


Geriatriker
Geriatriken i Region Gävleborg.


Specialist i allmänmedicin
Närhälsan Kärra vårdcentral


Specialistläkare i geriatrik/internmedicin
Neurolog- och rehabiliteringskliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus


Vikarier inför sommaren 2016
Region Skåne


Kom och jobba hos oss som sjuksköterska eller barnmorska
Landstinget Sörmland


Bli en av oss!
Praktikertjänst


Vi söker sjuksköterskor som vill göra skillnad!
Region Örebro Län


Utvecklingsläkare i militärmedicin till Göteborg
Försvarsmedicincentrum, Göteborg


Specialistläkare till närsjukvårdsteam
Södra Älvsborgs Sjukhus , Neurolog- och rehabiliteringskliniken

annons
annons
annons
annons