Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Smärtlindring vid knä- och höftplastik, lokal infiltrationsanalgesi (LIA)
Författare Med dr , Ortopedkliniken/Varbergs Sjukhus
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-06-11
Specialitet Ortopedi, Anestesi, Smärta
Skriv ut
annons



INTRODUKTION
 

Postoperativ smärta är en integrerad och oundviklig del av det kirurgiska traumat. Trots det har handläggning av denna problematik anmärkningsvärt nog varit en eftersatt del av svensk sjukvård.

Inom ortopedisk kirurgi upptar protesförsörjning vid ledförslitning i höft och knä en betydande del av verksamheten, varje år opereras mer än 25 000 patienter i vårt land. Dessa ingrepp är bland de mest kostnadseffektiva och tacksamma vi har inom modern kirurgi, men också bland de mer smärtsamma. De har krävt stora sjukvårdsresurser och långa vårdtider.

Hittills har postoperativ smärtlindring i form av peroral såväl som intravenös morfinbehandling erbjudits, och vid knäplastiker ofta i kombination med perifera nervblockader såsom femoralisblockad eller kontinuerlig epidural med kvarliggande kateter.

 

Nytt koncept för handläggning av postoperativ smärta
 

Ovanstående metoder kräver tekniskt kunnande och mycket resurser för att fungera optimalt. De är behäftade med biverkningar och inte helt utan komplikationer. Allmänpåverkan, illamående, kräkningar och motorisk påverkan, samt inte sällan ofullständig smärtlindring med smärtgenombrott, bidrar till ett plågsamt efterförlopp med förlångsammad mobilisering.

Vi vet att all smärta orsakas av det kirurgiska ingreppet. Den smärtan kan effektivt elimineras genom att blockera operationsområdet med lokalanestetika och NSAID. Genom att angripa smärtan där den genereras kan smärtimpulser förhindras att nå CNS. Ett lokalt problem behandlas lokalt och allmäntillstånd och motorik påverkas därför enbart marginellt.

År 2001 introducerade jag ett multimodalt koncept som också spridits i Skandinavien för postoperativ smärthandläggning vid proteskirurgi i höft- och knäled med följande målsättningar:
 

  • Ingen eller enbart lite smärta och obehag under hela per- och postoperativa perioden.
     
  • Biverkningar eliminerade eller reducerade till negligerbar nivå.
     
  • Snabb mobilisering.
     
  • Kort vårdtid.

Konceptet har av mig fått benämningen Lokal InfiltrationsAnalgesi (LIA). Tekniken är idag vedertagen och dominerande behandlingsmetod i Sverige, och används i ökande omfattning i samtliga skandinaviska länder, samt vid ett växande antal kliniker i Europa.

LIA är initierat som ett multimodalt koncept för postoperativ smärtlindring genom att:
 

  • Blockera smärtan där den genereras effektivt och långverkande med så få biverkningar som möjligt!
     
  • Använda en blandning av:
    - Lokalbedövning
    - NSAID
    - Vasokonstriktor

KONCEPT
 

LIA ska inte ses enbart som en effektiv postoperativ smärtlindringsteknik men som en viktig komponent i ett handläggningskoncept som kan indelas i fyra steg.
 

  • Preoperativ fas:

    Informera patient såväl som anhöriga om den förestående operationen. Det är mycket viktigt att informationen läggs fram på ett sådant sätt, att patienten motiveras till aktivt utnyttjande av den smärtlindring och den möjlighet till omedelbar mobilisering som denna teknik ger.

    Eftersträva en attitydförändring. Tryggheten för patienten ligger inte i lång sjukhusvård, utan i att så snart som möjligt återvända till den egna hemmiljön.


  • Peroperativ fas:

    Anpassad anestesi, spinal eller generell, så kortverkande och effektiv som möjligt. Peroperativ LIA-teknik samt, fr a vid knäplastiker, kateter för påfyllnad dagen efter operation.


  • Akut postoperativ fas:

    LIA-teknik med påfyllnad i katetern ger i allmänhet patienten god smärtlindring de första 36 timmarna efter operationen.
    Peroral analgetikabehandling insättes dock direkt och kompletteras vid behov med små doser i.v. morfin.


  • Residual smärtfas:

    När LIA-effekten klingat av vidtar den residuala smärtfasen, och denna fortgår sedan under varierande tid, vanligtvis 2-4 veckor. Skall mötas med effektiv och balanserad peroral, multimodal analgetikabehandling. Kan med fördel kombineras med transdermal opioidtillförsel. Patienten skall vara införstådd med att smärtfrihet inte säkert föreligger vid hemgång, men att denna smärta med fördel kan behandlas ambulant.

LIA är sålunda ett koncept som genom god postoperativ smärtlindring skapar möjlighet för snabbare mobilisering och kort vårdtid. Syftet är att minska risken för sjukhusrelaterade effekter som sågs med tidigare rutiner, t ex:
 

  • Nosokomiala infektioner
  • Tromboemboliska komplikationer
  • Urinretention och kateterrelaterade problem
  • Förlångsammad rehabilitering med nedsatt ledrörlighet och bensvullnad
  • Hospitalisering och förlängd konvalescens


TEKNIK
 

Vid samtliga protesingrepp där LIA-tekniken planeras sker preoperativa förberedelser på sedvanligt sätt, inkluderande antibiotika och trombosprofylax. Injektion tranexamsyra (Cyklokapron) ges enligt gängse rutin.

Ingreppet genomförs vanligtvis i kortverkande spinalanestesi, bupivakain (Marcain Spinal).

Metoden bygger på 4 komponenter:
 

  • Bedövningsblandningen
  • Infiltrationstekniken
  • Katetertekniken
  • Bandageringstekniken


A: Bedövningsblandningen
 

  • Sammansättning:
    OBS: Viktigt att utesluta allergi mot någon av de i blandningen ingående komponenterna. Vanligast är överkänslighet mot NSAID. Ketorolak ska dessutom ej användas hos patienter med kardiovaskulär sjukdom eller nedsatt njurfunktion. Om ketorolak av dessa anledningar måste exkluderas ses i allmänhet ett sämre anslag av den smärtlindrande effekten.

  • Använda tillräcklig mängd:
  • Använda tillräckligt stor volym:
      - Ca 100 ml för UKA – halvprotes knäled
      - Ca 150 ml för TKA – totalprotes knäled
      - Ca 150 ml för THA – höftprotes


B: Infiltrationstekniken
 

Smärtimpulser vid ledkirurgi genereras från all vävnad som omger leden; hud, muskulatur, periost, ledband, senor, fibrös kapsel och synovia. Den postoperativa smärtan uppstår när dessa strukturer traumatiseras av det kirurgiska ingreppet.
Infiltrationen skall därför omfatta all den vävnad som omfattats av operationen, därav behovet av den stora volymen och mängden.
 

  • Infiltration vid halvprotes knäled (UKA):

    - 100 ml ropivakain (Narop), 2 mg/ml, steril blisterförpackning
    - 10 ml ropivakain (Narop), 10 mg/ml, steril blisterförpackning
    - 1 ml ketorolak (Toradol), 30 mg/ml
    - 5 ml adrenalin, 0,1 mg/ml


    Blandning:

      - Sterilklädd operationssköterska drar upp Toradol samt Adrenalin ur respektive glasampull samt injicerar detta i Narop-påsen
      - Addera även innehållet från Naropampullen
      - Drag upp 100 ml av den färdiga blandningen i två 50 ml sprutor


    Injicering:

      - Ca 20 ml infiltreras i bakre kapseln när benbädden är färdigpreparerad och före cementeringen av komponenterna
      - Använd tunn nål för injicering
      - För in spetsen ca 1 cm i bakre kapseln och infiltrera samtidigt som nålen backas

      - Ovanstående upprepas tills hela bakre regionen är täckt
      - Resterande mängd från första sprutan infiltreras interkondylärt, i kollateralligamentet och fibrösa kapseln när protesdelarna fixerats
      - Andra sprutan infiltreras i kapseln efter suturering, samt subcutant runt hela incisionen


  • Infiltration vid totalprotes knäled (TKA):

    - 150 ml ropivakain (Narop), 2 mg/ml, 100 ml steril blisterförpackning
    - 1 ml ketorolak (Toradol), 30 mg/ml
    - 5 ml adrenalin, 0,1 mg/ml

    Blandning:

      - Sterilklädd operationssköterska drar upp Toradol samt Adrenalin ur respektive glasampull samt injicerar detta i en första 100 ml Narop-påse
      - Blandningen drages upp i två 50 ml sprutor
      - Resterande 50 ml Narop drages upp från ytterligare en 100 ml Narop–påse, alt användes 10 ml Narop, 10 mg/ml, som spädes med 40 ml NaCl
      - Den tredje sprutan användes för infiltration av subcutis. Observera att denna spruta EJ innehåller adrenalin för att ej äventyra cirkulationen i potentiellt känsliga hudlambåer.


    Injicering:

      - 30-40 ml infiltreras i bakre kapseln när benbädden är färdigpreparerad och före cementeringen av komponenterna
      - Använd tunn nål för injicering
      - För in spetsen ca 1 cm i bakre kapseln och infiltrera samtidigt som nålen backas

      - Ovanstående genomföres konsekvent från ena sidan till den andra tills hela området är täckt. Undvik dock att injicera mot n. peroneus!
      - Infiltrera också insidan av kollateralligamenten samt interkondylärt
      - Resterande mängd i första sprutan samt den andra injiceras nu i synovia och fibrösa kapseln, segmentellt runt hela leden när protesdelarna fixerats.
      - När kapseln slutits infiltreras sista sprutan subcutant. Glöm ej att bedöva kring ev kateter.


  • Infiltration vid höftprotes (THA):

    - 150 ml ropivakain (Narop), 2 mg/ml, 100 ml steril blisterförpackning
    - 1 ml ketorolak (Toradol), 30 mg/ml
    - 5 ml adrenalin, 0,1 mg/ml

    - Samma blandningsförfarande som för total knäledsplastik (TKA)

    Injicering:
      - Viktigt att infiltrera i omgångar då vi ej har blodtomt fält och lokalbedövningsmedlet här kommer direkt ut i väl genomblödd vävnad
      - Första sprutan infiltreras i vävnaden kring cupen när denna fixerats. Försiktighet vid infiltration posteriort mot n. ischiadicus; kan ge övergående påverkan av motoriken
      - När femurkomponenten fixerats infiltreras rotatorer, mediusfäste samt fascia med andra sprutan.
      - Sista sprutan injiceras subcutant.


C: Katetertekniken
 

Användes huvudsakligen vid totalprotes knäled (TKA). En kateter, dimension 17G och gärna multiperforerad, användes. Via separat genomstick 8-10 cm från hudkanten tunneleras katetern och placeras intraartikulärt på säkert sätt så att katetern inte kan fastna. Katetern kortas till lämplig längd och sammankopplas med antibakteriellt filter. Systemet testas med genomspolning. Filtret fixeras och döljs under bandage, får ej ligga fritt i sängen p g a risk för kontamination.

 

D: Bandageringstekniken
 

  • Vid knäplastik bandageras såret med Aquacel och Tegaderm. Katetern, om förekommande, fixeras separat och skilt från sårbandaget.
     
  • Ett stadigt elastiskt bandage anbringas över knäleden i syfte att binda bedövningsblandningen maximal tid i vävnaden.
     
  • Polsterbinda anbringas från foten och upp över knäleden följt av ett fast kompressionsbandage för att minska blödning och motverka svullnad. Efter detta släppes det blodtomma fältet och slutligen anbringas ett kylbandage.
     
  • Med adekvat bandageringsteknik uppnås 4-5 timmar längre duration av smärtlindringseffekten.
     
  • Vid höftplastik anbringas Aquacel och Tegaderm över såret. Även här är kompressionsbandage önskvärt men svårare att anbringa.

Påfyllnadsdos i katetern
 

- 20 ml Narop (ropivakain), 7,5 mg/ml, steril blisterförpackning

Den peroperativa infiltrationen ger vanligtvis en god smärtlindring under 18-20 timmar efter operationen. Börjar patienten uppleva smärta under natten kan man med fördel ge en liten dos Morfin eller Ketogan, t ex 2,5-5 mg i.v. Detta brukar ge god additiv smärtlindring utan negativa bieffeker.

Påfyllnadsdos i katetern ges vanligtvis under förmiddagen dagen efter operationen. Det bör vara operatören eller speciellt delegerad person som ger dosen under god sterilitet och aseptik.


Tillvägagångssätt:

  • Assisterande sjuksköterska lossar på ytterbandaget och gör filtret åtkomligt.
  • Den som ger injektionen använder sterila handskar.
  • Ordinerad mängd Narop dras upp sterilt i en 20 ml spruta med Luer-lockfattning.
  • Med en kompress indränkt i Klorhexidinsprit fattas skyddsproppen på filtret och avlägsnas.
  • Sprutan kopplas till filtret och blandningen injiceras långsamt.
  • Katetern kan härefter friläggas och avlägsnas och förband anbringas på nytt.

 


ADJUVANT SMÄRTLINDRING
 

Under vårdtiden:

Tabl paracetamol (Alvedon) 665 mg, 2 x 3
Tabl oxikodon (OxyContin) 10 mg, 1 x 2

NSAID/COX II-hämmare kan övervägas med vissa restriktioner:
 

  • Påbörjas tidigast 2:a postoperativa dygnet. Kombinationen peroral NSAID/COX II-hämmare, Toradol samt trombosprofylax kan annars öka blödningsrisken
  • Ej vid känd allergi mot preparat av typen NSAID och ASA
  • Ej vid tidigare blödningskomplikationer
  • Ej vid hjärt- eller njursjukdom
  • Försiktighet vid cementfria proteser, speciellt om bentransplantat använts. OBS! att detta gäller den perorala behandlingen. De Toradoldoser som ges i samband med operationen ger dock förhållandevis låga serumkoncentrationer aktiv substans och torde i detta sammanhang sakna betydelse
  • Bör användas under så kort period som möjligt

Vid hemgång:

Tabl paracetamol (Alvedon), 665 mg 2 x 3
Kapsel oxikodon (OxyNorm) 5 mg, 1 x 2-3
Ev NSAID/COX II-hämmare under kort tid
Transdermal analgetika kan med fördel ges som komplement.


 

AKUT MOBILISERING
 

Patienten kan, och bör, mobiliseras så snart som möjligt efter operationen. När narkoseffekten eller spinalanestesin släppt, normalt 5-6 timmar postoperativt, har patienter, smärtlindrade enligt LIA, i allmänhet full motorisk kontroll i den opererade extremiteten. Detta, kombinerat med god smärtlindring och minimal påverkan av allmäntillståndet, gör att patienten med fördel kan mobiliseras ur säng för en kortare promenad.

Akut mobilisering är möjlig om patienten:
 

  • Är smärtfri
  • Har full muskelkontroll
  • Har opåverkat allmäntillstånd
  • Har en stabil och belastningsbar protes
  • Inte drabbats av komplikationer (t ex blödning)

Med LIA-tekniken kan dessa kriterier uppfyllas!

Mobiliseringen syftar till snabb och säker självständighet där patienten lär sig klara i och ur säng, toalettbesök, promenad i korridoren och gång i trappor. Dropp och katetrar kopplas bort snarast möjligt. Då patienten har full muskelfunktion genom detta smärtlindringskoncept kan mobilisering till självständighet genomföras snabbt, oftast inom 1-2 dygn.

När denna målsättning är uppfylld och smärtlindringen under kontroll, är patienten i princip hemgångsklar. Sjukhusmiljön har inte mer prognostiskt gynnsamma åtgärder att erbjuda. Detta förutsatt att patienten inte har andra medicinska problem som kräver vård på sjukhus, vilket dock normalt inte är fallet hos denna patientgrupp.


 

POSTOPERATIV REGIM
 

  • Ej åka hem till ensamt boende
  • Ringa upp patienten efter hemkomst
  • Uppmanas höra av sig vid problem
  • Stor tillgänglighet för telefonkontakt
  • Hög beredskap för återbesök


SAMMANFATTNING
 

LIA-konceptet har initierat ett nytt förhållningssätt till postoperativ handläggning av ledplastikopererade inom ortopedisk kirurgi:
 

  • Ökad medvetenhet om postoperativ smärtproblematik
  • Smärtlindringen genomförs av kirurgen
  • Smärtan blockeras lokalt där problemet uppstår
  • Innebär snabbare mobilisering, förbättrat allmäntillstånd, färre komplikationer och kortare vårdtid

Tekniken är lätt att lära, relativt billig, säker och med få biverkningar. Metoden har visat goda resultat i prospektiva, randomiserade studier.

Konceptet är mycket tacksamt att använda vid det stora flertalet primära artroplastiker. Kan vara mindre lämpligt vid större revisionskirurgi, extrem adipositas samt vid bilaterala ingrepp, då mängd och volym av LIA-blandningen kanske inte räcker för tillräcklig effekt.

När LIA–metodikens potential till fullo utnyttjas gagnar det alla involverade i vårdkedjan:
 

  • Kirurgen
  • Anestesiologen
  • Vårdpersonalen
  • Sjukgymnasten
  • Sjukhusekonomen
  • Men framför allt patienten!


ICD-10

Annan primär gonartros M17.1
Annan primär koxartros M16.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M16 Höftledsartros
M17 Knäartros

Referenser:

Röstlund T, Kehlet H: High-dose local infiltration analgesia after hip and knee replacement - what is it, why does it work, and what are the future challenges? Acta Othopaedica 2007; 78: 159 -61. Länk

Kerr DR, Kohan L: Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery. Acta Orthpaedica 2008; 79: 174 -83 Länk

Andersen L, Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Kehlet H: High-volume infiltration analgesia in total knee arthroplasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Acta Anesthesiologica Scandinavia 2008; 52: 1331 -5 Länk

Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, Wallgren Ö, Gupta A, Lundin A: Reduced hospital stay, morphine consumption, and pain intensity with local infiltration analgesia after unicompartmental knee arthroplasty: A randomized double-blind study of 40 patients. Acta Orthpaedica 2009; 80: 213 -9 Länk

Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, Wallgren Ö, Gupta A, Lundin A: Reduced morphine consumption and pain intensity with local infiltration analgesia (LIA) following total knee arthroplasty: A randomized double-blind study involving 48 patients. Acta Orthopaedica 2010; 81: 354 -60 Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2064

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Smärtlindring vid knä- och höftplastik, lokal infiltrationsanalgesi (LIA)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum

annons
annons
annons