Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Lågmolekylära hepariner, LMH
Författare Med dr, överläkare , Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare , Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare , Medicin- och akutverksamheten, Mölndal/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent , Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent , Medicin Sahlgrenska/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-05-12
Specialitet Koagulation
Skriv ut
annons




Behandling med lågmolekylära hepariner


Till patienter med DVT och lungemboli med stabil hemodynamik ges i första hand LMH (med undantag från de fall där behandling med perorala faktor Xa-hämmare såsom rivaroxaban (Xarelto) eller apixaban (Eliquis) startas direkt).

Vid bäckenvenstrombos eller annan hög trombos med påverkad artärcirkulation eller lungemboli med instabil hemodynamik där trombolys kan bli aktuellt kan behandlingen inledas med heparininfusion i avvaktan på beslut.
 

Vid risk för blödning hos patienten, kan dygnsdosen delas upp på 2 injektionstillfällen, alternativt inleds behandlingen med heparininfusion.

LMH doseras efter vikt och koncentrationsbestämning "Anti-Xa" behöver göras endast vid:
 

  • Långtidsbehandling med LMH när njurfunktionen kan vara nedsatt (kreatinin > 120 µmol/l = kreatininclearance/eGFR < 50 mL/min)
  • Oväntade blödningskomplikationer
  • LMH-behandling i samband med graviditet
  • Recidiverande tromboser under långtidsbehandling med LMH
  • Användning till pediatriska patienter

Provtagning Anti-Xa-aktivitet
 

Citratrör, begär Anti-Xa-analys. Ange LMH typ och dos, exakt klockslag både för senaste injektion och när provet togs.

Resultatet anger hur många enheter av faktor Xa som inaktiveras av patientens plasma. Det är ett indirekt mått på hur väl antikoagulerad patienten är av LMH-behandlingen. Resultatet beror på LMH-dosens storlek, njurfunktionen och när provet tagits i förhållande till senaste LMH-injektionen.

OBS att patientens antitrombinnivå kan påverka resultatet. Anti-Xa värdet blir lägre än förväntat hos svårt sjuka patienter med antitrombinnivå ≤ 0,5 kIE/L (ref 0,8-1,2). De har också sämre effekt av LMH-behandlingen.
 

Anti-Xa-nivåTolkning / Åtgärd
< 0,1 kIE/Lingen mätbar LMH koncentration
> 1,0 kIE/Lreducera dosen något
> 1,5 kIE/Lavvakta 8-12 timmar innan nästa injektion
och minska dygnsdosen



Riktvärden för bedömning av adekvat dos vid:

1) Fulldosbehandling med LMH

 

Tre-fyra timmar efter injektion: Maxvärde 1,0 kIE/L Anti Xa och lägsta värde 0,6 kIE/L.
 

Omedelbart före injektion: Maxvärde 0,6 kIE/L och lägsta värde 0,2 kIE/L.
 

Vid värde under 0,1 kIE/L omedelbart före injektion, skall dosen eventuellt ökas eller delas på två dostillfällen per dygn (om 24 timmars injektionsintervall tillämpas).


2) Profylax

Tretimmarsprovet bör visa 0,3-0,5 anti-Xa-enheter och lägsta värde omedelbart före injektion kan vara < 0,1-0,3 kIE/L.


 

AKUTBEHANDLING


Prover före: Hb, TPK, PK-INR, APTT, kreatinin, leverstatus

I. Dalteparin (Fragmin)
 

Dosering:

Fulldos = 200 E/kg/dygn. Normalt givet som en injektion/dygn också vid lungemboli. Vid utbredd DVT eller stor lungemboli kan dosen 120 E/kg x 2 användas första dygnen.

Förfyllda sprutor: 2 500, 5 000, 7 500, 10 000, 12 500, 15 000, 18 000 E

 

II. Tinzaparin (Innohep)
 

Dosering:

Fulldos = 175 E/kg/dygn*.
Vid stor lungemboli kan dosen 100 E/kg x 2 användas första dygnen.

Förfyllda sprutor: 2 500, 3 500, 4 500, 8000, 10 000, 12000, 14 000, 16000, 18 000 E

*Om vikt > 100 kg kan Fragmin och Innohep doseras efter vikt (200 E/kg resp 175 E/kg) åtminstone upp till 160 kg enligt publicerade mindre studier.

 

III. Enoxaparin (Klexane)
 

Dosering:

1,5 mg/kg en gång per dygn.

Vid stor lungemboli och utbredd venös trombossjukdom ges 1 mg/kg x 2 tills tillståndet stabiliserats därefter reduceras dosen till 1,5 mg/kg/dygn.

Endossprutor: 10 000 E /ml (= 100 mg/ml), 0,2ml = 20 mg, 0,4 ml = 40 mg, 0,6 ml = 60 mg, 0,8 ml = 80 mg, 1,0 ml = 100 mg.

 

IV. Fondaparinux (Arixtra)

Dosering:

Vikt < 50 kg: 5 mg x 1
Vikt 50-100 kg: 7,5 mg x 1
Vikt > 100 kg : 10 mg x 1

Absolut kontraindikation vid e-GFR ≤ 30 ml/min.

Arixtra är effektmässigt likvärdigt med LMH men har halveringstid 17 timmar vid normal njurfunktion. På personer över 70 år finns risk för ackumulering och halveringstider > 30 timmar. Vid tecken på nedsatt njurfunktion = kreatinin vid övre normalgräns hos äldre skall e-GFR alltid beräknas.

Arixtra är ej utvärderat vid längre tids behandling än 5-10 dygn men kan ändå vara aktuellt vid heparininducerad trombocytopeni (HIT) och LMH-allergi vid graviditet men långtidsbehandling som ersättning för warfarin eller övriga perorala antikoagulantia bör ändå undvikas.


Bestämning av anti-Xa vid behandling med Arixtra:

Samma provtagningsförfarande som vid anti-Xa analys för LMH men specifik kalibrering av metoden är nödvändig. Vid oklarheter kontakta laboratoriet för att se om metoden är tillgänglig eller ej.

 

Handläggning av blödningskomplikationer vid behandling med LMH/Arixtra:
 

Kontrollera APTT, PK-INR, TPK. Om APTT > 10-15 sek över högsta ref-värde minskas dosen och anti-Xa-koncentrationen kontrolleras om möjligt.
Vid oklarhet kontakta koagulationsjour.

APTT kan förlängas av LMH i behandlingsdos. APTT på 50 sek 3 timmar efter LMH injektion på 10 000 E Fragmin eller Innohep respektive 80 mg Klexane är inte ovanligt med heparinkänsligt APTT-reagens.


 

ÖVERGÅNG FRÅN HEPARININFUSION TILL LMH
 

  • Senaste APTT < 140 s: Stoppa droppet, ge LMH i fulldos
  • Senaste APTT > 140 s: Stoppa droppet, ge LMH i fulldos efter 2 timmar.


LÅNGTIDSBEHANDLING MED LMH
 

Långtidsbehandling handläggs vanligen av den mottagning som sköter patientens grundsjukdom.


Definition

Långtidsbehandling = behandling med LMH under längre tid än 10 dagar som alternativ till warfarin (Waran) eller övriga perorala antikoagulantia (NOAK).

Det finns flera studier som visat att behandling med LMH är ett säkert alternativ till warfarinbehandling i 6 månader. Det finns klinisk erfarenhet från flera centra med LMH-behandling under flera år.

 

Indikationer för långtidsbehandling med enbart LMH
 

  • Svårt att ta tabletter/äta normalkost
     
  • Svårigheter med PK(INR) kontroll vid Waran/Warfarinbehandling
     
  • Graviditet
     
  • Alkoholproblem
     
  • Demens
     
  • Två till fyra veckor efter större blödning
     
  • 12 veckor efter hjärnblödning
     
  • Recidivierande gastrointenstinal eller urinvägsblödning som inte kan åtgärdas
     
  • Spridd malignitet eller malignitet som skall cellgiftsbehandlas.

Dosering vid normal njurfunktion
 

Recidivrisk under pågående fulldos LMH-behandling är jämförbar med fulldos warfarin (Waran). Blödningsrisken förefaller emellertid vara något lägre.

Risken för HIT (heparininducerad trombocytopeni) är mycket liten.

Trombocytantal bör kontrolleras initialt, efter 2-3 veckor samt vid blödningskomplikation och/eller progress/recidiv av trombos (vid misstanke om HIT).

 

Doseringsförslag

1. Startdoser och dos första 6 månaderna

Fragmin 200 E/kg/dygn i 4-8 veckor sedan eventuellt minskning till 150 E/kg.
Innohep 175 E/kg/dygn i 4-8 veckor sedan eventuellt minskning till 130 E/kg.
Klexane 1,5 mg/kg/dygn i 4-8 veckor sedan eventuellt minskning till 1,2 mg/kg/dygn.

Längre tiden rekommenderas vid utbredd trombos (över lårvensnivå) eller allvarlig lungemboli.

Speciellt rekommenderas dosminskning till lågviktiga kvinnor och personer > 80 år.


2. Dosering efter 6 månader

Behandlingen kan fortsättas med samma dos som ovan eller om trombosrisken bedöms ha minskat kan LMH-dosen reduceras ytterligare.

Lägre dos än nedanstående skall inte ges.

Fragmin 100 E/kg/dygn.
Innohep 90 E/kg/dygn.
Klexane 0,75 mg/kg/dygn.

Anpassa alla doser till närmaste endosspruta.

 

Behandlingstid
 

Högdosbehandling bör fortgå lika länge som man skulle ha behandlat med perorala antikoagulantia. För tidigt avbruten behandling ökar risken för tidiga recidiv.

Patienter med aktiv cancer ges tillsvidare-behandling. Observera att Fragmin och Innohep är de enda preparaten som har specifik indikation för cancerpatienter enligt FASS, även om det inte finns medicinsk anledning att tro att inte övriga LMH har likvärdig effekt på dessa patienter.

LMH ger färre blödningskomplikationer och färre trombosrecidiv under cancerbehandling jämfört med warfarin. (1, 2)

I samband med cytostatikabehandling är trombosrisken ytterligare förhöjd, vilket kan motivera dosökning av LMH.

 

Terapisvikt vid LMH-behandling hos cancerpatienter

Patienter med aktiv cancer kan få påbyggnad av befintlig DVT eller ny DVT trots fulldos LMH-behandling. Kontrollera TPK-antal för att utesluta HIT. En möjlighet sedan är att öka LMH dosen med ca 30 %.

Behandling av dessa patienter bör diskuteras med koagulationsspecialist.

 

Dosering vid nedsatt njurfunktion
 

Ovanstående doser gäller vid normal njurfunktion. Vid misstanke om njurfunktionsnedsättning (inklusive lätt förhöjt S-kreatinin) skall e-GFR alltid beräknas.


Beräkna alltid e-GFR vid långtidsbehandling med LMH och:
 

  • Kreatinin > 120 µmol/L oberoende av ålder
  • Underviktiga (BMI ≤ 20)
  • Kvinnor > 75 år; män > 80 år


Ge LMH 1 gång/dygn och dosreducera enligt nedan:
 

  • Fragmin: dosreduktion med 30 % vid e-GFR ≤30
  • Klexane: dosreduktion med 50 % vid e-GFR ≤30
  • Innohep: dosreduktion med 30 % vid e-GFR ≤20

Arixtra skall inte användas och Klexane undvikas vid e-GFR ≤ 30 ml/min vid långtidsbehandling.

Fortsatt dosering vid njurinsufficiens styrs med hjälp av anti-Xa analyser:
Första prov tas efter 2-3 dygns behandling. Både förprov och 3-4 timmars prov skall tas. Fortsatt provtagning individualiserad.

Detta är expertråd för att minska risken för patienterna i avvaktan på litteraturbaserad evidens. Flera fallbeskrivningar har rapporterat om allvarliga blödningskomplikationer hos LMH-behandlade äldre med icke observerad nedsatt njurfunktion.

Vid långtidsbehandling med LMH skall njurfunktionen följas med kreatininclearance-bestämningar/beräkningar (eller likvärdigt test när sådant blir tillgängligt) regelbundet så att LMH-dosen kan justeras vid behov.

 

LMH dosering och sänkt trombocytantal

Vid sänkning av trombocytantalet under pågående behandling skall heparininducerad trombocytopeni (HIT) uteslutas.


Cytostatikainducerad trombocytopeni

Endast Fragmin har rekommendationer i FASS. Generellt gäller att LMH kan ges i fulldos ned till TPK-antal 100 x 109/L. För Fragmin föreslås här därför reducerad dos med ca 20 % vid normalvikt 70-90 kg och 25 % vid vikt 60-70 kg vid TPK 50-99 x 109/L. Enligt FASS-texten rekommenderas uppehåll med Fragmin vid cytostatikainducerad trombocytantalssänkning < 50 x 109/L.


Trombocytopeni och samtidig akut VTE

Undantag från rekommendationen i FASS texten för Fragmin måste göras i en klinisk situation med patient som insjuknat i VTE senaste månaden. Det kan då vara nödvändigt att ge LMH även vid TPK antal 20-50 x 109/L eftersom risken för progress av trombosen är större än blödningsrisken. Den dos som i första hand rekommenderas är då 50 % av fulldos.

Ge ej LMH vid TPK < 20 x 109/L.

Övriga LMH: Det finns inga specifika motsvarande rekommendationer för handläggning av trombocytopeni annat än försiktighet. Det finns dock ej anledning att tro att inte dosreduktion enligt ovan vid trombocytopeni är tillämpbart.

Kontakta Koagulationsjour för diskussion om handläggning av dessa patienter.


 

DOSERING LMH (SJUKHUSVÅRD)
 

Fragmin (koncentration 25 000 E/ml)

Vikt (kg)Fragmin (E)
(200 E/kg)
Fragmin (ml)
(200 E/kg)
408 000 0,30 ml
45 9 000 0,35
5010 000 0,40
5511 000 0,45
6012 000 0,50
6513 000 0,50
7014 000 0,55
7515 000 0,60
8016 000 0,65
8517 000 0,70
9018 000 0,75
>9018 000 0.75



Klexane
 

1 mg/kg x 2. Till patienter utan kända riskfaktorer för trombossjukdom och utan symtom på lungemboli ges dosen 1,5 mg/kg x 1.

 

Innohep (koncentration 20 000 E/ml)

Vikt (kg)Innohep (E)
(175 E/kg)
Innohep (ml)
(175 E/kg)
40 7 000 0,35
45 7 875 0,40
50 8 750 0,45
55 9 625 0,50
6010 500 0,55
6511 375 0,55
7012 250 0,60
7513 125 0,65
8014 000 0,70
8514 875 0,75
9015 750 0,80
9516 625 0,85
10017 500 0,90
>10018 375 0,90



Referenser


1. Lee AY, Kamphuisen PW, Meyer G, et al. Tinzaparin vs Warfarin for Treatment of Acute Venous Thromboembolism in Patients With Active Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(7):677-686.

2. Lee AY et al. Low-Molecular-Weight Heparin versus a Coumarin for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med 2003;349(2):146-153.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 204

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Lågmolekylära hepariner, LMH

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors

annons
annons
annons