annons
MRSA och VRE
Författare Docent Christina Åhrén, Strama/Västra Götalandsregionen
Hygientekniker Leif Larsson, Vårdhygien/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2014-01-03
Specialitet Infektion
Skriv ut


BAKGRUND
 

Förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier ökar stadigt. Från att ha varit sporadiskt förekommande i Sverige och orsakat mindre lokala utbrott påvisas idag multiresistenta bakterier (MRB) allt oftare.

Till MRB räknas:

  • meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA)
  • vankomycinresistenta enterokocker (VRE)
  • multiresistenta gramnegativa stavar tillhörande Enterobacteriaceae (främst Escherichia coli och Klebsiella) samt ibland även Pseudomonas och Acinetobacter.

 

Anmälningsplikt enligt smittskyddslagen

Enligt smittskyddslagen är MRSA- respektive VRE-bärarskap/infektion anmälningspliktig (och därmed även smittspårningspliktigt) sedan år 2000 och sedan 2004 klassas MRSA-bärarskap/infektion som allmänfarlig sjukdom. Individuellt utformade förhållningsregler i syfte att hindra smittspridning av MRSA beslutas av behandlande läkare och ska meddelas den smittade såväl muntligen som skriftligen. Nationella smittskyddsblad för såväl patient som behandlande läkare finns framtagna av smittskyddsläkarföreningen(1).


 

EPIDEMIOLOGI

 

MRSA

MRSA är S. aureus som förvärvat resistens mot alla betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer). MRSA som förvärvats via utomnordisk sjukvårdskontakt är ofta multiresistenta, dvs resistenta mot flera olika antibiotikagrupper.

MRSA har ökat dramatiskt sedan 1990-talet och utgör mer än 50 % av S. aureus stammarna i många delar av världen, t ex USA, Syd- och Mellaneuropa (2, 3). En trend med minskad förekomst ses sedan några år i vissa europeiska länder, t ex England och Frankrike (3). I Norden är andelen fortfarande låg (< 2 % av S. aureus i blod), men en ökning har skett i samtliga länder under de senaste åren, särskilt i storstadsregionerna. Alla nordiska länder rapporterar numera >10 fall/100 000 invånare och år (3, 4).

 

VRE

Enterokocker tillhör vår normalflora i tarmen. De associeras främst med urinvägsinfektioner och sårinfektioner hos patienter med nedsatt immunförsvar men kan ge upphov till allvarliga infektionstillstånd som blodförgiftning och endokardit.

VRE, dvs E. faecalis och E. faecium med förvärvad resistens mot vankomycin och teikoplanin beskrevs första gången 1988. VRE har spritt sig snabbt och återfinns nu på alla kontinenter. De är oftast multiresistenta och VRE-stammar med resistens mot alla registrerade antibiotika förekommer. I USA och England är VRE en vanlig orsak till vårdrelaterade infektioner. I Sverige har 25-50 fall rapporterats årligen, huvudsakligen från ett fåtal begränsade sjukhusutbrott samt importfall (5). Under 2009 ökade antal fall kraftigt p g a av smittspridning inom svensk sjukvård främst i Stockholm, Västmanland, Halland och senast i Västernorrland. Genom kraftfulla åtgärder har trenden vänt.

 

Samhällsförvärvad MRSA
 

Från att tidigare huvudsakligen förvärvats på sjukhus sprids MRSA nu även i samhället, bl a inom äldreomsorgen. Samhällsförvärvade MRSA har ökat påtagligt i hela världen, inklusive Sverige de senaste decenniet.

De samhällsförvärvade stammarna skiljer sig från de som tidigare setts inom sjukvården. De är sällan multiresistenta. Vissa bildar PVL-toxin (Panton-Valentine leukocidin) som är associerat med djupa hudinfektioner och sannolikt också med de allvarliga samhällsförvärvade pneumonier och osteomyeliter som rapporterats i samband med MRSA från bl a USA (6, 7).

Ofta drabbas barn och yngre vuxna utan predisponerande faktorer. Vanliga symtom är furunkulos och abscesser. Vid smittspårning runt ett fall påvisas relativt ofta asymptomatiska bärare inom familjen. Utbrott med samhällsförvärvade MRSA-stammar har beskrivits från USA bl.a på fängelser, militäranläggningar och bland sportutövare med tät kroppskontakt. Spridning av dessa MRSA-stammar till sjukhusmiljö blir allt vanligare.

Från flera håll i världen har under 2000-talet MRSA rapporterats även från djur. Smittspridning mellan människa och djur, särskilt gris, men även häst, hund och katt har beskrivits (8). Nyligen beskrevs en ny variant av MRSA kopplad till nötkreatur och som kan smitta till människa (9).

 

MRSA - bärarskap och infektion
 

Precis som andra S. aureus kan MRSA ingå som kolonisatör i den normala hud- och luftvägsfloran, företrädesvis i näsan. Hos vissa personer finns de även i svalget liksom i axill, ljumske och perineum. Om en person är koloniserad på flera lokaler vid upprepade provtillfällen anses bärarskapet oftast som permanent. Detta gäller särskilt individer med kroniska hudsjukdomar, oläkta sår, katetrar eller drän som penetrerar huden eller KAD.

Periodvis kan MRSA inte påvisas i odling och då är sannolikt smittsamheten mycket låg. Vid antibiotikabehandling, uppkomst av nya sår eller andra riskfaktorer finns däremot en risk att MRSA åter kan påvisas i odling, t o m efter många år med negativa fynd. Detta är det främsta skälet till att patienter inte smittfriförklarats. I Socialstyrelsen rekommendationer från 2010 avseende bedömning av MRSA-bärarskap och smittrisk (10) anser man numera att patienter som är hudfriska och har lämnat tre omgångar med negativa kontrollodlingar under minst ett års tid utgör en obetydlig smittrisk likställd den hos normalbefolkningen. I dessa fall kan, efter samråd med smittskyddsläkare, kontroller och förhållningsregler upphöra och personen behöver inte längre upplysa om sitt tidigare bärarskap.

MRSA ger upphov till samma infektioner som känsliga S. aureus dvs framför allt sårinfektioner och bölder, men kan ge upphov till infektion i alla kroppens organ.
Symtomgivande infektion med MRSA behandlas enligt samma riktlinjer som för motsvarande infektion med känsliga S. aureus med hänsyn till resistensbesked. Behandlingen av MRSA-bärarskap bör skötas av läkare med specialkompetens.

Om MRSA enbart finns på frisk, intakt hud och i näsan görs ofta försök att behandla i 5 dagar med mupirocinsalva (Bactroban Nasal)i vardera näsborren 2 ggr dagligen och helkroppstvätt med klorhexidin 4% tvållösning (Descutan/Hibiscrub).

För mer information om infektioner orsakade av MRSA, se översikt:
 

MRSA, behandling


Faktorer av betydelse för smittspridning

MRSA och VRE smittar på samma sätt som S. aureus respektive enterokocker utan resistensgener. Den dominerande smittkällan på sjukhus är patienter som bär på dessa bakterier.

Direktsmitta från patient till patient finns beskrivet, men indirekt kontaktsmitta, där bakterierna sprids från en patient till en annan via vårdpersonalens händer, dominerar. Vid dålig efterlevnad av de basala hygienrutinerna kan bakterierna överföras till patienten via förorenade händer eller handskar.

I vissa situationer kan smittsamheten öka, t.ex. i samband med en akut luftvägsinfektion hos en person som är näs- respektive svalgbärare av MRSA. Hos MRSA-koloniserade personer med fjällande hudsjukdomar förekommer ofta en ökad spridning av bakterier till personens omgivning. Patienter med sår, katetrar och drän som penetrerar huden är mer mottagliga för smitta än de som har frisk hud, och utgör också en ökad smittorisk i de fall de är koloniserade. Patienter som bär VRE är ofta koloniserade i tarmen varför diarré hos dessa patienter medför en ökad smittrisk. Vikten av god handhygien hos patienter, och tillgång till handdesinfektion även för dessa, betonas allt oftare med anledning av den ökande förekomsten av resistenta bakterier i tarmfloran såsom VRE och ESBL-bildande tarmbakterier. I Socialstyrelsens rapport om VRE-situationen i Sverige 2009, med anledning av flera sjukhusutbrott, lyfts även vikten av tillgång på enkelrum, toaletter samt goda städrutiner på våra sjukhus/vårdinrättningar för att begränsa smittspridningen (11).


 

DIAGNOSTIK
 

MRSA respektive VRE kan påvisas vid allmän odling av exempelvis sårsekret, särskilt om de har gett upphov till infektion. Förekommer bakterien i låga tal, som ofta är fallet vid bärarskap, kan de vara svåra att hitta bland övrig normalflora i en allmän odling. För att påvisa bärarskap förordas därför s.k. screen-odling där provet odlas på speciella medier så att just växt av MRSA respektive VRE selekteras fram.

För att påskynda diagnostiken blir det allt vanligare att man använder PCR-teknik i stället för odling. Den nya varianten av MRSA från nötkreatur kräver en speciell PCR-metodik som Folkhälsomyndigheten (f d SMI) tillhandahåller (9). Ett negativt svar blir klart inom 1-2 dygn. Ett positivt utfall måste däremot verifieras ytterligare. I flera landsting är MRSA-diagnostik kostnadsfri för den som tar provet och bekostas av smittskyddet.


 

RIKTLINJER - BEGRÄNSANDE AV SMITTSPRIDNING
 

Att patienter smittas med MRSA/VRE medför inte bara ökat lidande för de smittade patienterna utan även ökade kostnader för vården. Det är väl belagt att rutiner som begränsar smittspridning i vården är kostnadseffektiva.

Förutom vikten av att praktisera basala hygienrutiner finns det idag ingen global enighet om hur MRSA bör bekämpas. I länder med låg förekomst av MRSA är de flesta överens om att en intensiv övervakning och nolltolerans (”search and destroy policy”) är motiverad. Nedanstående rekommendationer utgör ett kondensat av de riktlinjer som idag finns framtagna av de olika smittskydds- och hygienenheterna i landet, RAF och Strama (12-14). Rekommendationerna kan även tillämpas inom vård och omsorg, men bör anpassas så att vårdtagaren inte fråntas normala möjligheter till socialt umgänge. Handläggningen bör alltid ske ihop med berörd smittskydds-/vårdhygienenhet.

Det är av största vikt att patientens vård inte förhindras eller fördröjs på grund av misstänkt eller konstaterat bärarskap av multipelt antibiotikaresistenta bakterier.

 

Allmänt

Basala hygienrutiner tillämpas konsekvent vid vård av alla patienter och av all personal:

  • handdesinfektion med alkoholbaserade handdesinfektionsmedel före och efter alla vård- och undersökningsmoment
  • bruk av handskar och plastförkläde/skyddsrock vid behov

Screen-odling av patient vid intagning för sjukhusvård
  • Patient som tidigare har visat sig vara bärare av MRSA eller VRE
  • Patient som har fått poliklinisk behandling, vårdats > 1 dygn eller arbetat patientnära på sjukhus utomlands eller i svensk region med kända MRSA-problem. Minst 6 månader bör omfattas.
  • Screen-odling innebär provtagning från främre näsöppningen, svalg, perineum, sår, hudlesioner (inklusive iatrogena), faeces (VRE) samt kateterurin.
  • Patient som misstänks vara smittbärare vårdas på enkelrum i väntan på odlingssvar.

Vård av patienter som konstaterats vara bärare av MRSA/VRE
  • Enkelrum med egen toalett och dusch
  • Kohortvård (dvs avdelad personal som endast vårdar patienter med samma smitta)
  • Isoleringsvård på infektionsklinik bör övervägas.
  • Personal med sår eller hudlesioner ska inte vårda patienter med MRSA.
  • Screen-odling av medpatienter som skrivs ut från en vårdavdelning som vårdar en MRSA/VRE -smittad patient
  • Rutin för information om patientens bärarskap vid kommande vårdkontakter, t ex utdelning av MRSA-bärarkort, märkning i journalsystem

Oväntad upptäckt av MRSA/VRE hos patient på vårdavdelning
  • Åtgärder enligt punkten ovan: ”Vård av patient med konstaterat bärarskap av MRSA/VRE” inleds omgående.
  • Vårdhygien/smittskydd kontaktas och beslutar om omfattningen av den smittutredning som ska utföras på avdelningen för att identifiera eventuellt smittade medpatienter/personal.
  • Tillfälligt intagningsstopp och stopp för flytt av medpatienter till andra vårdavdelningar kan bli aktuellt

Screenodling av personal för MRSA
  • Efter aktuell kontakt med sjukvård utomlands, som patient (vård > 1 dygn eller poliklinisk behandling) eller som personal i patientnära arbete. Minst 6 månader bör omfattas.
  • Efter kontakt med sjukvård i region i Sverige med kända MRSA-problem, som patient eller som personal i patientnära arbete bör MRSA-odling övervägas. Minst 6 månader bör omfattas.
  • Vårdpersonal som har medlem i sitt hushåll som är MRSA-bärare.
  • Vid oväntat fynd av MRSA hos en vårdtagare på den anställdas arbetsplats ska personal med sår och/eller hudlesioner MRSA-odlas.
  • Screen-odling innebär provtagning från främre näsöppningen, svalg, sår, hudlesioner. I vissa fall tas prov även från perineum.
  • Personal som odlats för MRSA får arbeta patientnära i avvaktan på odlingssvar undantaget personal med sår, eksem eller andra hudlesioner.
  • Hudfrisk vårdpersonal som bär MRSA och som kontrolleras regelbundet och som har erhållit specifika förhållningsregler kan efter samråd mellan behandlande läkare, vårdhygien, smittskydd ofta återgå i patientnära arbete. Återgång till icke patientnära arbete kan alltid ske.

Screenodling av personal för VRE
  • Utförs enbart utifrån lokalt utarbetade riktlinjer från vårdhygien/smittskydd i utvalda fall
  • Avstängning från arbete enligt smittskyddslagen kan ej ske.

 


ICD-10

Staphylococcus aureus som orsak till sjukdomar som klassificeras i andra kapitel B95.6

 

Referenser
 

  1. Smittskyddsblad, anmälningspliktiga sjukdomar. (Smittskyddsläkarföreningen)
     
  2. Grundmann H, Aires-de-Sousa M, Boyce J, Tiemersma E. Emergence and resurgence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus as a public-health threat. Lancet. 2006 Sep 2;368(9538):874-885
     
  3. European antimicrobial resistance surveillance system of resistant bacteria (http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/)
     
  4. Skov R, Kolmos H, Peltonen R, Vuopio-Varkila J, Hardardottir H, Gudlaugsson O, Harthug S, Tveten Y, Olsson-Liljequist B, Åhrén C. MRSA infections increasing in the Nordic countries. Eurosurveillance Weekly 2005; 10(8):202-203.
     
  5. Vancomycinresistenta enterokocker, Folkhälsomyndigheten. (Länk)
     
  6. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, Lina G, Nimmo GR, Heffernan H, et al.Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin genes: worldwide emergence. Emerg Infect Dis 2003;9(8):978-984.
     
  7. Gonzalez BE, Martinez-Aguilar G, Hulten KG, Hammerman WA, Coss-Bu J, Avalos-Mishaan A, Mason EO Jr, Kaplan SL. Severe Staphylococcal sepsis in adolescents in the era of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pediatrics. 2005 Mar;115(3):642-8.
     
  8. MRSA hos djur. Statens veterinärmedicinska anstalt. (www.sva.se)
     
  9. Stegger M, Andersen PS, Kearns A, Pichon B, Holmes MA, Edwards G, Laurent F, Teale C, Skov R, Larsen AR. Rapid detection, differentiation and typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus harbouring either mecA or the new mecA homologue mecA(LGA251). Clin Microbiol Infect. 2012;18(4):395-400.
     
  10. MRSA Rekommendationer för bedömning av bärarskap och smittrisk. Socialstyrelsen 2010 6 19 (www.socialstyrelsen.se)
     
  11. Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) Inventering av situationen i Sverige 2009 (www.socialstyrelsen.se)
     
  12. Åhrén C, Torell E, Burman L. Antibiotika-resistenta bakterier i vården. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen 2006:96-121. (PDF)
     
  13. Multiresistenta bakterier i svensk hälso- & sjukvård – en nationell handlingsplan. (www.srga.org)
     
  14. Skov R, Kolmos H, Peltonen R, Vuopio-Varkila J, Hardardottir H, Gudlaugsson O, Harthug S, Tveten Y, Olsson-Liljequist B, Åhrén C. The first report of the SSAC Nordic working party on MRSA, year 2004. (www.srga.org)
Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 2035

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: MRSA och VRE

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Legitimerad läkare
Flyktingmedicinskt centrum


Läkare, Vårdhygien
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Infektionskliniken, Trollhättan


Läkare geriatrik/allmänmedicin
Primärvård VC


Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken


Strokeläkare
Kungälvs Sjukhus, Geriatrik- och rehabiliteringskliniken


Specialistläkare
Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen i Lerum, Södra Älvsborgs Sjukhus


ST-läkare
Strokeenheten, Oskarshamns sjukhus


Specialistläkare/ Legitimerad läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, GLA, Palliativa sektionen
AT-LÄKARE

Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
ÖVRIGT

Klinikchef
Folktandvården, Specialkliniken för sjukhustandvård/oral medicin Göteborg
annons
annons