annons
annons
Koagulationsutredning
Författare Överläkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare Lennart Stigendal, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Henry Eriksson, Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare Per-Åke Moström, Medicin Mölndal/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Leif Lapidus, Medicin Sahlgrenska/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Professor Margareta Hellgren, Kvinnokliniken Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2013-06-17
Specialitet Koagulation, Lungmedicin
Skriv ut


KOAGULATIONSUTREDNING vid venös tromboembolism (VTE)

Koagulationsutredning görs för att fastställa om en patient med VTE har ärftlig/och eller förvärvad trombofili. I första hand patienter < 50 år, äldre endast om anmärkningsvärd hereditet eller svårbehandlad/ovanlig trombos i frånvaro av cancer.
 

  • APC(aktiverad protein C)-resistens (kan ersättas av FV-genotyp, se nedan)
     
  • Protein C
     
  • Protein S
     
  • Antitrombin
     
  • Faktor V-Leiden mutation (FV-genotyp 1691G-A)
     
  • Protrombingenmutation (FII-genotyp 20210 G-A)
     
  • Lupus antikoagulans - vid spontan APTT-förlängning, trombos + SLE oberoende av APTT
     
  • Antikardiolipinantikroppar (ACA) och Beta-2 glykoprotein 1 antikroppar (Beta-2 GP1 ak). OBSERVERA: För fullständig screening avseende fosfolipidantikroppssyndrom måste Lupusantikoagulans test OCH Kardiolipin-ak och Beta-2 GP1-ak analyseras!
     
  • Provtagning kan göras på närmaste sjukhuslaboratorium som efter centrifugering – frysning etc vidarebefordrar provmaterial för analyser som de inte utför själva till närmaste koagulationslaboratorium/Immunologlab.
     
  • Patienter < 40 år med utbredda eller atypiskt lokaliserade tromboser bör diskuteras med koagulationsspecialist.
     
  • Heterozygot APC-resistens och Protrombingenmutationen är relativt ”svaga” riskfaktorer för DVT.

Kommentarer:
 

  • DNA-analyser
    – FV-Leiden mutation (= APC-resistens) och Protrombingenmutationen (FII-mutation) påverkas inte av antikoagulantiabehandling.
     
  • LMH
    – Profylaxdos av LMH påverkar inte resultaten för de hereditära riskfaktorerna och vanligen ej heller lupusantikoagulans analyserna.
    – Terapeutisk behandling med LMH kan ge sänkt antitrombinnivå och kan försvåra bedömning av lupusantikoagulans testet men påverkar inte övriga analyser.
     
  • Warfarin
    – Resultaten för Protein C, fritt Protein S och lupusantikoagulans blir svårbedömda om patienten äter vitamin K-antagonister exv warfarin (Waran) (och nya antikoagulantia se nedan).
    – Effekten av warfarin kvarstår länge varför Protein S- och C-provtagning skall göras tidigast 8 veckor efter avslutad warfarinbehandling. Analysresultaten kan också påverkas av den inflammatoriska reaktionen som föreligger i akutskedet. Om prov tas i akutskedet bör det göras före start av wafarinbehandling.
     
  • Antitrombin och Protein C
    – Antitrombin och Protein C skall bestämmas semiakut vid allvarlig VTE hos alla < 50 år eftersom behandling med befintliga koncentrat vid ärftlig brist påtagligt kan påverka behandlingen och behandlingsresultatet.
    – Antitrombin och Protein C kan sjunka under graviditet utan att hereditär brist föreligger.
    – Protein C- kan också öka under graviditet vilket kan försvåra diagnos av hereditär Antitrombin- och Protein C-brist i samband med pågående graviditet.
     
  • Protein S
    – Fritt Protein S sänks vid graviditet, östrogenbehandling och inflammatoriska tillstånd. Protein S-sänkning kan kvarstå 3 v efter avslutad Waranbehandling och >8 v efter förlossning. Protein S-sänkningen är oftas > 50% vid graviditet.

Påverkan av dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis)
 

Både dabigatran och rivaroxaban påverkar flera koagulationsanalyser. Prov för hereditära och förvärvade riskfaktorer skall tas först efter 2 veckors uppehåll med dessa läkemedel. Prov tagna under pågående behandling blir inte bedömbara (gäller ej DNA-analyserna).
Samma rekommendation, d v s koagulationsutredning först efter 2 veckors uppehåll gäller för apixaban (Eliquis), även om effekten av detta läkemedel på koagulationsanalyserna är ännu ej välstuderad.


 

HANDLÄGGNING VID PÅVISAD KOAGULATIONSDEFEKT
 

  • APC-resistens (heterozygot) är vanligt och förekommer hos 5-15% av befolkningen och hos 25-30% av trombospatienterna. Heterozygot APC-resistens har i de flesta studier inte visat ökad recidivrisk efter förstagångs-DVT, undantag finns dock och klinisk erfarenhet visar att det finns individuella skillnader.
     
  • Kliniken väger tyngst när det gäller beslut om behandlingstiden med antikoagulantia.
     
  • Kvinnor med APC-resistens bör välja hormonspiral, implantat eller minipiller som preventivmetod och undvika p-piller av kombinationstyp.
     
  • Beträffande östrogensubstitution i klimakteriet hos kvinnor med tidigare VTE (med eller utan trombofili) rekommenderas transdermal behandling. Peroral behandling medför betydligt större hemostasförändringar och därmed ökad risk för VTE jämfört med transdermal behandling.
     
  • Övriga defekter är ovanliga och behandlingstiden behöver individualiseras beroende på vilken defekt patienten har och vilken typ av trombos som föreligger.
     
  • Kombination av två olika defekter, t ex APC-resistens och protrombingenmutation, medför sannolikt högre risk för tidigare insjuknande i venös trombos. Detsamma gäller sannolikt också homozygot typ av APC-resistens.
     
  • Patienter med dubbla defekter, homozygot form av mutation eller de som har Antitrombin-, Protein C- eller S- brist bör alltid diskuteras med koagulationsspecialist innan antikoagulantiabehandlingen avslutas.
     
  • Vid graviditet hos kvinna med påvisad koagulationsdefekt, skall Hem Args (Arbets- och referensgruppen för hemostasfrågor inom obstetrik och gynekologi, rapport nr 68, 2012) riktlinjer för handläggning följas och detta görs via mödravården. (se också Läkartidningen nr 18 2006 volym 103).
     
  • Patienter med defekter skall ha adekvat LMH-behandling (lägsta dos Fragmin 100 E/kg, Klexane 0.75-1.0 mg/kg, Innohep 90 E/kg) i risksituationer. Gäller även i ung ålder, oavsett tidigare trombosförekomst.
     
  • När det gäller flygresor > 3 timmar rekommenderas i första hand användning av knälånga kompressionsstrumpor klass 1 till pat. som har defekt vare sig de har haft trombos eller inte.
     
  • Pat som haft trombos och som efterfrågar extra trombosskydd kan erbjudas LMH i profylaxdos förutom strumpor.
     
  • Observera att ASA inte rekommenderas längre som profylax mot flygreseassocierad VTE. (ACCP 2012)

Släktutredning vid Antitrombin-, Protein C- och S-brist initieras vanligen av koagulationsmottagning.

Beträffande APC-resistens och Protrombingen-mutation får man avgöra från fall till fall huruvida utredning är indicerad. Det är inte nödvändigt att ta prov på barn förrän i 10-12 års åldern vid dessa defekter, såvida det inte är aktuellt med något större kirurgiskt ingrepp dessförinnan. Provtagning görs via patientens BAL eller via primärvården.

 

Referenser
 

Beslut om trombosprofylax vid graviditet – enklare med riskpoäng (Artikel i Läkartidningen nr 18 2006)

Lindahl et al. Effects of the oral, direct thrombin inhibitor dabigatran on five common coagulation assays. Thromb Haemost. 2011;105:371-8.

Hillarp et al. Effects of oral, direct factor Xa inhibitor rivaroxaban on commonly used coagulation assays. J Thrombo Haemost. 2011;9:133-9.
 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 201


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE


Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta


Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering


Specialistläkare i allmänmedicin
VårdcentralenTåbelund i Eslöv



Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus



Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Beroendeläkare till
psykiatrin i Dalarna


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund


Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !


Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan
AT-LÄKARE

Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan
SJUKSKÖTERSKOR

Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun


Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons
annons
annons