annons
annons
Koagulationsutredning
Författare Överläkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare Lennart Stigendal, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Henry Eriksson, Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare Per-Åke Moström, Medicin Mölndal/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Leif Lapidus, Medicin Sahlgrenska/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Professor Margareta Hellgren, Kvinnokliniken Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2013-06-17
Specialitet Koagulation, Lungmedicin
Skriv ut
annons


KOAGULATIONSUTREDNING vid venös tromboembolism (VTE)

Koagulationsutredning görs för att fastställa om en patient med VTE har ärftlig/och eller förvärvad trombofili. I första hand patienter < 50 år, äldre endast om anmärkningsvärd hereditet eller svårbehandlad/ovanlig trombos i frånvaro av cancer.
 

  • APC(aktiverad protein C)-resistens (kan ersättas av FV-genotyp, se nedan)
     
  • Protein C
     
  • Protein S
     
  • Antitrombin
     
  • Faktor V-Leiden mutation (FV-genotyp 1691G-A)
     
  • Protrombingenmutation (FII-genotyp 20210 G-A)
     
  • Lupus antikoagulans - vid spontan APTT-förlängning, trombos + SLE oberoende av APTT
     
  • Antikardiolipinantikroppar (ACA) och Beta-2 glykoprotein 1 antikroppar (Beta-2 GP1 ak). OBSERVERA: För fullständig screening avseende fosfolipidantikroppssyndrom måste Lupusantikoagulans test OCH Kardiolipin-ak och Beta-2 GP1-ak analyseras!
     
  • Provtagning kan göras på närmaste sjukhuslaboratorium som efter centrifugering – frysning etc vidarebefordrar provmaterial för analyser som de inte utför själva till närmaste koagulationslaboratorium/Immunologlab.
     
  • Patienter < 40 år med utbredda eller atypiskt lokaliserade tromboser bör diskuteras med koagulationsspecialist.
     
  • Heterozygot APC-resistens och Protrombingenmutationen är relativt ”svaga” riskfaktorer för DVT.

Kommentarer:
 

  • DNA-analyser
    – FV-Leiden mutation (= APC-resistens) och Protrombingenmutationen (FII-mutation) påverkas inte av antikoagulantiabehandling.
     
  • LMH
    – Profylaxdos av LMH påverkar inte resultaten för de hereditära riskfaktorerna och vanligen ej heller lupusantikoagulans analyserna.
    – Terapeutisk behandling med LMH kan ge sänkt antitrombinnivå och kan försvåra bedömning av lupusantikoagulans testet men påverkar inte övriga analyser.
     
  • Warfarin
    – Resultaten för Protein C, fritt Protein S och lupusantikoagulans blir svårbedömda om patienten äter vitamin K-antagonister exv warfarin (Waran) (och nya antikoagulantia se nedan).
    – Effekten av warfarin kvarstår länge varför Protein S- och C-provtagning skall göras tidigast 8 veckor efter avslutad warfarinbehandling. Analysresultaten kan också påverkas av den inflammatoriska reaktionen som föreligger i akutskedet. Om prov tas i akutskedet bör det göras före start av wafarinbehandling.
     
  • Antitrombin och Protein C
    – Antitrombin och Protein C skall bestämmas semiakut vid allvarlig VTE hos alla < 50 år eftersom behandling med befintliga koncentrat vid ärftlig brist påtagligt kan påverka behandlingen och behandlingsresultatet.
    – Antitrombin och Protein C kan sjunka under graviditet utan att hereditär brist föreligger.
    – Protein C- kan också öka under graviditet vilket kan försvåra diagnos av hereditär Antitrombin- och Protein C-brist i samband med pågående graviditet.
     
  • Protein S
    – Fritt Protein S sänks vid graviditet, östrogenbehandling och inflammatoriska tillstånd. Protein S-sänkning kan kvarstå 3 v efter avslutad Waranbehandling och >8 v efter förlossning. Protein S-sänkningen är oftas > 50% vid graviditet.

Påverkan av dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis)
 

Både dabigatran och rivaroxaban påverkar flera koagulationsanalyser. Prov för hereditära och förvärvade riskfaktorer skall tas först efter 2 veckors uppehåll med dessa läkemedel. Prov tagna under pågående behandling blir inte bedömbara (gäller ej DNA-analyserna).
Samma rekommendation, d v s koagulationsutredning först efter 2 veckors uppehåll gäller för apixaban (Eliquis), även om effekten av detta läkemedel på koagulationsanalyserna är ännu ej välstuderad.


 

HANDLÄGGNING VID PÅVISAD KOAGULATIONSDEFEKT
 

  • APC-resistens (heterozygot) är vanligt och förekommer hos 5-15% av befolkningen och hos 25-30% av trombospatienterna. Heterozygot APC-resistens har i de flesta studier inte visat ökad recidivrisk efter förstagångs-DVT, undantag finns dock och klinisk erfarenhet visar att det finns individuella skillnader.
     
  • Kliniken väger tyngst när det gäller beslut om behandlingstiden med antikoagulantia.
     
  • Kvinnor med APC-resistens bör välja hormonspiral, implantat eller minipiller som preventivmetod och undvika p-piller av kombinationstyp.
     
  • Beträffande östrogensubstitution i klimakteriet hos kvinnor med tidigare VTE (med eller utan trombofili) rekommenderas transdermal behandling. Peroral behandling medför betydligt större hemostasförändringar och därmed ökad risk för VTE jämfört med transdermal behandling.
     
  • Övriga defekter är ovanliga och behandlingstiden behöver individualiseras beroende på vilken defekt patienten har och vilken typ av trombos som föreligger.
     
  • Kombination av två olika defekter, t ex APC-resistens och protrombingenmutation, medför sannolikt högre risk för tidigare insjuknande i venös trombos. Detsamma gäller sannolikt också homozygot typ av APC-resistens.
     
  • Patienter med dubbla defekter, homozygot form av mutation eller de som har Antitrombin-, Protein C- eller S- brist bör alltid diskuteras med koagulationsspecialist innan antikoagulantiabehandlingen avslutas.
     
  • Vid graviditet hos kvinna med påvisad koagulationsdefekt, skall Hem Args (Arbets- och referensgruppen för hemostasfrågor inom obstetrik och gynekologi, rapport nr 68, 2012) riktlinjer för handläggning följas och detta görs via mödravården. (se också Läkartidningen nr 18 2006 volym 103).
     
  • Patienter med defekter skall ha adekvat LMH-behandling (lägsta dos Fragmin 100 E/kg, Klexane 0.75-1.0 mg/kg, Innohep 90 E/kg) i risksituationer. Gäller även i ung ålder, oavsett tidigare trombosförekomst.
     
  • När det gäller flygresor > 3 timmar rekommenderas i första hand användning av knälånga kompressionsstrumpor klass 1 till pat. som har defekt vare sig de har haft trombos eller inte.
     
  • Pat som haft trombos och som efterfrågar extra trombosskydd kan erbjudas LMH i profylaxdos förutom strumpor.
     
  • Observera att ASA inte rekommenderas längre som profylax mot flygreseassocierad VTE. (ACCP 2012)

Släktutredning vid Antitrombin-, Protein C- och S-brist initieras vanligen av koagulationsmottagning.

Beträffande APC-resistens och Protrombingen-mutation får man avgöra från fall till fall huruvida utredning är indicerad. Det är inte nödvändigt att ta prov på barn förrän i 10-12 års åldern vid dessa defekter, såvida det inte är aktuellt med något större kirurgiskt ingrepp dessförinnan. Provtagning görs via patientens BAL eller via primärvården.

 

Referenser
 

Beslut om trombosprofylax vid graviditet – enklare med riskpoäng (Artikel i Läkartidningen nr 18 2006)

Lindahl et al. Effects of the oral, direct thrombin inhibitor dabigatran on five common coagulation assays. Thromb Haemost. 2011;105:371-8.

Hillarp et al. Effects of oral, direct factor Xa inhibitor rivaroxaban on commonly used coagulation assays. J Thrombo Haemost. 2011;9:133-9.
 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 201

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Koagulationsutredning

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Svenska Överläkare/Specialistläkare inom Medicinsk Rehabilitering
Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken, Uddevalla


Specialistläkare
kirurgkliniken, öron- näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus


Specialistläkare allmänmedicin
vårdcentralen i Arlöv



Överläkare(LUS)
Beroendecentrum i Malmö



Legitimerad underläkare
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken


Överläkare/ Specialistläkare
ortopedkliniken, Värnamo sjukhus


Specialistläkare
Neurologi- och rehabiliteringskliniken, Karlstad


Enhetschef
heldygnsvårdsavdelningar inom Område Psykos i Malmö


Specialist i allmänmedicin
Roslagshälsans Husläkarmottagning


Verksamhetschef
Infektionskliniken


Överläkare/Specialistläkare
till VO Ortopedi i Helsingborg
SJUKSKÖTERSKOR

Verksamhetschef
Infektionskliniken
ÖVRIGT

Verksamhetschef
Infektionskliniken
annons