Intoxikation – akut omhändertagande
Författare Docent , Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2017-03-29
Specialitet Intoxikation, Anestesi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Här följer generella riktlinjer för akut omhändertagande av akuta förgiftningar men behandlingen kan variera mycket och varje enskilt fall måste bedömas utifrån förgiftningens svårighetsgrad och patientens tillstånd. De flesta förgiftningar är självförvållade men inte alla. Förgiftningar orsakade av annan person kan omfatta gaser och kemikalier men även läkemedel, droger och andra typer av förgiftningar. En primär bedömning bör försöka fastställa om förgiftningen är avsiktlig eller oavsiktlig och om den är självförvållad eller vållad av annan, detta bör dokumenteras och journalföras och det påverkar även diagnosklassificeringen.
 

Patienter med akut förgiftning måste behandlas med noggrann övervakning, vilket är av stor vikt för en god prognos. Den huvudsakliga behandlingen är i de allra flesta fall symtomatisk. Allra viktigast är adekvat övervakning av andning, cirkulation och vakenhet. Det akuta omhändertagandet omfattar säkrandet av vitala funktioner med säkrad fri luftväg samt optimering av andning och cirkulation.

Samtidigt läggs nödvändig omsorg på en noggrann anamnes och identifiering av intaget gift, alkohol, droger eller läkemedel vid läkemedelsförgiftning. Vilket eller vilka läkemedel har intagits och vid vilken tidpunkt skedde detta? Adekvat antidotbehandling ges vid svåra förgiftningar i relevanta fall.
 

Det viktigaste i de flesta fall av förgiftning är att:
 

  • noggrant övervaka vakenhet och andning
  • understödja andning och cirkulation vid behov
  • behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt
  • identifiera toxiskt agens
  • genomföra aktiv elimination när så är indicerat, t ex genom ventrikeltömning, medicinskt kol eller dialysbehandling
  • antidotbehandling när tydlig indikation föreligger föreligger och nyttan överväger riskerna
  • lägga in patienten på en avdelning med rätt vårdnivå och undvika för låg vårdnivå när medvetandet är sänkt eller andningen är nedsatt
  • ordna en uppföljning genom psykiatrin och socialtjänsten


AKUT OMHÄNDERTAGANDE
 

Fri luftväg
 

  • Framstupa sidoläge
  • Kantarell, nästub eller i undantagsfall svalgtub vid ofri luftväg
  • Endotrakeal intubation vid behov, i nödfall larynxmask
  • Assisterad ventilation vid behov
  • Syrgas ges liberalt
  • Pulsoximeter
  • Förebygg aspiration, sondera ventrikeln

Fri venväg
 

  • Perifer venkateter (PVK), vid medvetslöshet, gärna två
  • Artärnål vid medvetslöshet, metabolisk acidos eller cirkulationspåverkan
  • CVK, vid medvetslöshet eller cirkulationssvikt

Ventrikeltömning - se nedan under behandling
 

  • Manuellt, endast på småbarn i initialskedet
  • Kräksirap, rekommenderas inte längre i behandlingen
  • Ventrikelsköljning via grov sond genom munnen

Aktivt kol - se nedan under behandling
 

  • Manuellt i mugg eller pipmugg
  • Deponerat (instillerat) i magen via ventrikelsond upplöst i vatten

Laboratorieprover
 

  • Akuta intoxprover enligt lokala rutiner (etanol, metanol, paracetamol m.m.)
  • Biologiska alkoholmarkörer vid misstanke om alkoholmissbruk (PEth, CDT)
  • Drogscreening av narkotika i urinprov (på patienter med KAD)
  • Riktade toxikologiska prover (urin, serum, ev. hår naglar)
  • Täta kontroller av elektrolytstatus (rutinstatus)
  • Arteriella blodgaser med syrabasstatus (inklusive laktat och CO-Hb)
  • SvO2 och laktat vid misstanke om cyanidförgiftning eller grav hjärtsvikt
  • B-glukos
  • Myoglobin i serum (rabdomyolys)
  • Hjärtenzymmarkörer vid kolmonoxidförgiftning eller EKG-förändringar eller hjärtischemi plus CO-Hb
  • Spara och frys ett extrarör med venblod (serum) från inkomsten för kompletterande diagnostik i oklara eller mycket allvarliga fall

Antidotbehandling

Antidoter ges när patientens tillstånd så kräver och möjlighet finns att väsentligt förbättra prognosen. Några vanliga och viktiga antidoter är:
 

  • Acetylcystein vid förgiftning med paracetamol och flugsvamp. OBS överdosering med paracetamol 665 mg kräver särskilt acetylcysteinschema med förlängd fas-II dos.
  • 4-metylpyrazol (Fomepizol) vid förgiftning med metanol eller etylenglykol
  • Hydroxokobolamin (Cyanokit) vid förgiftning med cyanväte (brandrök) eller andra cyanidföreningar
  • Beklometason (Becotide) vid förgiftning med retande gaser (steroider i inhalation)
  • Desferoxamin (Desferal) vid förgiftning med järn
  • Digitalisantikroppar (DigiFab TM) vid förgiftning med digitalis (digoxin, digitoxin)
  • Flumazenil (Lanexat) vid förgiftning med bensodiazepiner
  • Naloxon (Naloxon, Nexodal) vid förgiftning med opiater
  • Obidoxim (Toxogonin) vid nervgasförgiftning (avregistrerat)
  • Immunserum (Vipera Tab) vid huggormsbett, vid andra ormbett specifikt ormserum.

Differentialdiagnostik
 

Varje patient under 50 år med oklar medvetslöshet bör betraktas som förgiftning eller intoxikation tills motsatsen är bevisad! Diagnosen intoxikation eller förgiftning bör alltid övervägas vid oklar vakenhetssänkning och inte sällan är det rätt diagnos när t ex stroke har varit preliminärdiagnosen! Omvänt har diagnosen intoxikation felaktigt ställts när rätt diagnos varit t ex hypoglykemiskt koma! Överväg alltid en differentialdiagnos vid oklar medvetslöshet! Överväg alkohol och droger när patienterna är stökiga och oroliga. Lukta på andedräkten! Bland patienter med oklar medvetslöshet under 40 år har rapporterats att mer än 80 procent orsakas av förgiftning, medan bland patienter över 60 år orsakas mer än 90 procent av annat än akut förgiftning. Vid oklar medvetslöshet bör CT hjärna utföras på relativt vida indikationer. Trauma och förgiftning är vanliga parallella diagnoser.


 

ÖVERVAKNING
 

Cirkulatorisk och respiratorisk övervakning
 

  • EKG med arytmiövervakning, kontinuerligt samt på papper vid inkomsten. Bestäm rytm, QT-tid och QRS-tid.
  • Invasiv monitorering, kontinuerligt artärtryck och centralt ventryck (CVP) vid allvarliga intensivvårdsfall.
     
  • Ultraljud hjärta (UCG) vid hjärtsvikt eller svårbehandlad hypotoni.
     
  • Pulsoxymetri och andningsfrekvens.
     
  • Spirometri på respiratorbehandlad patient samt vid exposition för retande gaser.
     
  • KAD med timdiures och temperaturmätning.

Förlängd QT-tid är relativt vanligt vid läkemedelsförgiftningar. Vid upprepade episoder av ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer tänk på läkemedelsinducerad förlängd QT-tid.


 

Vakenhet

Kontinuerlig gradering av patientens vakenhet och medvetandegrad skall utföras och journalföras. Medvetandegradering bör göras kontinuerligt (1-2 ggr/timma) och flera olika skalor finns tillgängliga för detta ändamål. En vanlig skala i Norden är den så kallade RLS-skalan (Reaction Level Scale, 0-8 p) men internationellt används oftare Glascow Coma Scale (GCS). Vilken skala man använder sig av är mindre betydelsefullt. Det viktiga är att medvetandenivån graderas och journalförs regelbundet. Neurologiska bortfallsymtom måste journalföras och utredas skyndsamt. Ett graderingsinstrument som kan användas kliniskt för att bedöma förgiftningens svårighetsgrad är Poisoning Severity Score (PSS).

En negativ förändring av patientens medvetandegrad måste observeras och adekvata motåtgärder vidtas. Allvarliga förgiftningssymptom såsom andningsstillestånd eller hjärtarytmier tillstöter ofta plötsligt efter en nedgång i vakenhet.


 

PROVTAGNING
 

Kvantitativ koncentrationsbestämning bör följas vid förgiftning av följande substanser:
 

Mät serumkoncentrationer av relevanta läkemedel 1-4 gånger första dygnet. Påföljande dag eller när koncentrationerna gått ner under toxiska värden kan kontroller tas endast 1 gång per dygn.

Observera att när en given eliminationsbehandling som hemodialys avbryts, så kan S-koncentrationerna stiga på nytt (rebound) t ex vid litiumförgiftning.

Vid förfinad diagnostik kan både arteriella och venösa prover tas för att ge information om fortsatt upptag av läkemedel från tarmen eller en redistribution i kroppens olika compartment. I de flesta fall är det tillräckligt att följa venösa koncentrationsbestämningar. Observera att alkohol kan mätas både i blod, utandningsluften och i urinen.

 

Drogscreening
 

Görs på patientens urin för att upptäcka drogförgiftningar, vilket ofta kan förklara medvetandeförändringar i akuta förgiftningsfall. Särskilt gäller detta vid förekomst av motorisk oro och psykotiska symtom eller kramper. Drogstickorna mäter vanligen förekomst av kokain, cannabis, morfin, amfetamin och bensodiazepiner. Nya drogstickor kan mäta fler substanser, vanligen mellan 8 och 14 olika droger. Denna screening bör utföras liberalt vid oklar medvetslöshet hos yngre patient med känt missbruk. Ett screeningprov ger i regel svar inom 5-10 minuter vilket underlättar den akuta diagnostiken av en förgiftad patient. Skicka dessutom urinprov till kem-lab för analys med GC-MS (gas-kromatografi masspektrometri) för verifiering eller vid misstanke om GHB-förgiftning. Observera att GHB och LSD inte finns på vanliga drogstickor för snabbanalys. Nyare stickor kan ge svar på så många som 14 olika substanser. Stickor finns numera även för Spice (syntetiska cannabinoider), buprenorfin, metadon, ecstasy och GHB.


 

BEHANDLING
 

Behandlingen av akut förgiftning är i huvudsak symptomatisk och motgifter (antidoter) finns endast i ett begränsat antal fall. Vakenhet, andning och hemodynamik kan förändras plötsligt under de första sex timmarna. Kramper, psykomotorisk oro, vakenhetssänkning, illamående och kräkningar är vanligt. Otillräcklig andning understöds vid behov med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning. Okomplicerade förgiftningsfall kräver ofta inte mer än fyra timmars övervakning, i komplicerade fall krävs längre tid allteftersom tillståndet varierar.

Medicinskt kol (aktivt kol) är värdefullt om det administreras tidigt i behandlingen, helst inom en timma efter intag av toxiska medel. Administration av medicinskt kol bör vara standardbehandling av akuta läkemedelsförgiftningar. Kol är av begränsat värde om det kommer in sent i behandlingen, mer än sex timmar efter förgiftningstillbudet. Vanlig dosering är 50 g medicinskt kol till vuxen och 1 g/kg till barn upp till 12 års ålder.
Kol adsorberar de flesta läkemedel; dock ej järn, litium, etanol, metanol eller cyanid. Medicinskt kol kan ges senare än efter en timma vid livshotande förgiftning och bör komplettera ventrikelsköljning när detta genomförts. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning och medicinskt kol.


Magsköljning (ventrikelsköljning) är av begränsat värde och bör endast utföras om patienten kommer in tidigt till sjukhus efter förgiftningstillbudet, vanligen inom en timma efter intag (mindre än 25 % av alla fall). Vid mycket allvarliga förgiftningar (livshotande förgiftning), efter intag av mycket stora doser eller vid läkemedel med antikolinerg effekt kan magsköljning utföras även i ett senare skede eller upprepade gånger, i vart fall upp till 24 timmar efter intag. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning. Exempel på särskilt toxiska medel är klorokin, kalium och olika tungmetaller.

Natriumbikarbonat är en viktig del i behandlingen av många förgiftningar, särskilt vid uttalad metabolisk acidos som vid förgiftning med metanol, etylenglykol och andra toxiska alkoholer. Natriumbikarbonat är också en viktig del efter överdosering av tricykliska antidepressiva läkemedel och en del andra hjärttoxiska preparat. Alkalinisering innebär att en mindre del av överdoserat läkemedel finns fritt i blodbanan varvid en mindre del kan passera över till myokardiets celler. Toxiciteten sjunker av tricykliska antidepressiva medel vid behandling med natriumbikarbonat. Ge vid allvarlig förgiftning en initialdos om cirka 200 ml natriumbikarbonat (120 mmol). Titrera därefter efter blodgassvar. Sträva efter ett pH över 7,45 och ett positivt Base excess.

Behandling med vasoaktiva läkemedel. Vid svårigheter att upprätthålla blodtrycket efter tillförsel av kristalloid och kolloid vätska kan man ge vasoaktiva läkemedel för att höja blodtrycket och hjärtminutvolymen och öka syrgasleveransen till vitala organ och perifera vävnader. I huvudsak använder man samma läkemedel som vid uttalad hjärtsvikt av annan genes. De vanligaste läkemedlen är dopamin, dobutamin, noradrenalin och adrenalin i kontinuerlig infusion. I tillägg används isoprenalin vid svår hjärtsvikt och bradykardi, t ex efter förgiftning med kalciumkanalhämmare, betablockerare eller tricykliska antidepressiva läkemedel. Även inotropa läkemedel som verkar hjärtstärkande oberoende av betareceptorer i hjärtat kan användas, som glukagon. Glukagon kan prövas vid förgiftning med betablockerare eller kalciumkanalhämmare. Även glukos-insulin i högdos kan prövas.

Vid uttalad bradykardi och hjärtsvikt kan även behandling med transvenös pacemaker vara positivt.

Behandling med fettemulsion (ILE). Denna behandling kan vara livräddande vid kardiovaskulär kollaps efter överdosering med lokalanestesimedel, särskilt bupivacain (Marcain) och flera andra läkemedel. Vid överdosering av andra fettlösliga läkemedel, t ex verapamil (Isoptin), har behandling med intravenös fettemulsion (Intralipid) varit effektivt i enstaka fall. Intravenös lipidbehandling skapar en depå i blodbanan som extraherar toxiskt medel från hjärtcellerna så att hjärttoxiciteten reduceras (”sink theory - redistribution”). Man ger initialt 100-200 ml Intralipid 20 % intravenöst samtidigt med hjärtlungräddning. V g se behandling av överdosering med lokalanestesimedel. Behandlingen är fortfarande kontroversiell och rekommenderas enbart som en sista utpost vid kardiovaskulär kollaps efter intag av fettlösliga läkemedel.

Behandling med extrakorporealt cirkulationsunderstöd (ECCS, ECMO, aortaballongpump). Vid kardiovaskulär kollaps p g a förgiftning kan mekaniskt cirkulationsunderstöd många gånger vara livräddande. Vid förgiftningar är uttalad hjärtsvikt oftast övergående, under några timmar eller upp till 2-3 dygn. Initialt kan en mekanisk hjärtkompressionsapparat vara livräddande, som en Lukaspump. Därefter kan patienten transporteras till en thoraxkirurgisk avdelning eller intensivvårdsavdelning där man kan lägga en aortaballongpump eller annat mekaniskt cirkulationsunderstöd (ECMO/ECCS). Kan detta anläggas snabbt utan att hjärnan skadas går livet i regel att rädda. ECMO kan behövas i 2-3 dygn varefter hjärtat i regel hämtar sig. Metoden är invasiv och resurskrävande men mycket effektiv. Man bör överväga denna behandling vid förekomst av mycket kraftigt breddökade QRS-komplex (> 140 msek) samt uttalad hypotoni, kraftig bradykardi eller väldigt lågt SvO2 (< 45%). Exempel på läkemedelsöverdoseringar där ECMO kan vara aktuellt är förgiftning med:
 

  • Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA)
  • Neuroleptika
  • Antipsykotiska läkemedel
  • Antiepileptiska läkemedel
  • Klorokin
  • Betablockerande läkemedel
  • Rytmreglerande hjärtmediciner (flekanid)
  • Kalciumkanalhämmare (kalciumantagonister)

Flera av dessa läkemedel beskrivs som membranstabiliserande läkemedel med negativ inotrop effekt p g a blockering av natriumjonkanaler. Vid överdosering ser man oftast en successiv breddökning av QRS-komplexet på EKG samtidigt med fallande blodtryck och bradykardi som övergår i cirkulatorisk chock.

Översikt Ventrikelsköljning (även behandling med medicinskt kol)


Orolig patient
 

Om patienten är agiterad och psykomotoriskt orolig kan man ge sederande läkemedel t.ex. bensodiazepiner. Även sederande neuroleptika har använts men bör undvikas vid förgiftning med andra neuroleptika eller vid instabilt blodtryck; klometiazol (Heminevrin) bör undvikas helt.

Följande läkemedel kan lämpligen anvägas för sedering:
 

Observera att vakenheten fluktuerar och att patienten snabbt kan bli medvetslös med otillräcklig andning efter tillförsel av lugnande läkemedel.

Är patienten kraftigt agiterad och/eller våldsam kan det vara nödvändigt att söva patienten fullt ut och lägga honom eller henne i respirator med kontrollerad ventilation. Detta får endast göras när det gagnar patienten. Man kan då använda midazolam (Dormicum) 5 mg i.v. plus propofol (Diprivan) 50-200 mg i.v. tills patienten sover lätt. Patienterna kräver i regel kontinuerlig infusion av propofol under 3 till 8 timmar. Infusionshastigheten styrs av vakenhetsgraden, 200-400 mg propofol ges i timmen (5-10-20 ml/timma).
Patienten bör övervakas på en intensivvårdsavdelning och luftvägen måste vara säkrad genom endotrakeal intubation och respiratorbehandling. Därefter kan man i regel släppa på sederingen och patienten vaknar vanligen lugnt och fridfullt.

Sövning av patienten med propofol intravenöst bör endast ske med hjälp av anestesiläkare när situationen är ohållbar med omedelbar fara för patientens liv. Detta kräver i regel intubation och respiratorbehandling under minst 4-6 timmar.

Agiterade patienter bör ej släppas ut från akutmottagningen när de fortfarande är drogpåverkade, oroliga och saknar självkontroll. De kan vara våldsamma både mot sig själva, anhöriga och personal. Patienter med oro och agitation och ett s k "antikolinergt syndrom" kan klarna till betydligt med hjälp av fysostigmin intravenöst, t ex efter förgiftning med antidepressiva läkemedel eller neuroleptika. Det föreligger dock risk för att kramptröskeln sänks; fysostigmin har beskrivits ge kramper och bradykardier varför man skall vara återhållsam i initialfasen av en förgiftning.

Vid svåra förgiftningar exempelvis metanolförgiftning eller allvarlig paracetamolförgiftning med leversvikt bör man remittera patienten till ett regionsjukhus.


 

RETANDE GASER OCH KEMIKALIER
 

Efter inandning av retande gaser, giftiga gaser eller brandrök skall patienten helst vila i sittande i s k hjärtläge, gärna med syrgas på tättslutande mask. Är patienten medvetslös lägger man han/henne i vänster sidoläge, alternativt i framstupa sidoläge. Samtidigt ges 100 % syrgas på mask och akut intubation med kontrollerad ventilation bör utföras snabbt. Föreligger hjärtstillestånd efter rökgasförgiftning är det stor risk för att det också finns en global anoxisk hjärnskada.


Symtom

Inhalation av brandrök ger vanligen kraftig irritation i luftvägarna med ihållande hosta, andnöd och luftvägsobstruktivitet (bronkospasm). Exposition för retande gaser ger kraftig irritation från luftvägarna med rinorré, ögonsveda, andnöd, kraftig hosta, kikningar, panikkänsla, larynxsvullnad, bronkorré och bronkobstruktivitet. Hypoxi, cyanos och hyperkapné kan följa. Larynx svullnar och sot kan obstruera luftvägarna rent mekaniskt.

I tveksamma fall är det bättre att ta kontroll över situationen och säkra luftvägen genom intubation med kontrollerad andning i respirator. Andningsstopp kan komma plötsligt på en utmattad patient. Bronkoskopi bör utföras för diagnostik och rensugning i allvarliga fall. Sot i luftvägarna kan plugga igen bronkträdet och bör utförskaffas via bronkoskopi med lavage.

CPAP-behandling
Motståndsandning med CPAP kan prövas med 100 % syrgas (BiPAP). Motståndet varieras mellan 5 och 10 cm H2O. Observera dock att det innebär ett extra andningsarbete och kan innebära en enorm påfrestning för patienten, ofta krävs sedering. Vid CPAP-andning måste det finnas omedelbar beredskap för intubation. En utmattad patient bör inte behandlas med CPAP-andning. Intubation och kontrollerad ventilation är betydligt säkrare och bättre om patienten är medtagen.


Behandling

Patienter som inhalerat giftig gas eller brandrök behandlas vanligen med kortison i inhalation och bronkdilaterande medel i inhalation. Beklometason (Becotide) eller budesonid (Pulmicort) samt terbutalin (Bricanyl) eller salbutamol (Ventoline) ges i upprepade inhalationer (x 4-6). Combivent eller Sapimol innehåller både ipratropium och salbutamol .

Antidotbehandling mot cyanidförgiftning kan påbörjas på skadeplatsen i samband med exposition för brandrök men vanligen räcker det med att starta behandlingen efter ankomst till sjukhus med vägledning av en arteriell blodgas, där man mäter SvO2 och laktat. Antidot mot cyanidförgiftning ges om den skadade varit eller är medvetslös och har dragits ut från ett brinnande hus, samt har sot i näsöppningarna eller hostar sot. Laktatvärden lägre än 10 mmol/l indikerar att allvarlig cyanidförgiftning inte föreligger och inte behöver behandling med antidot. Allvarlig cyanidförgiftning är vanligen förenad med svimning och medvetslöshet, d v s om patienten är vaken är allvarlig cyanidförgiftning mindre sannolikt. Hydroxokobolamin (Cyanokit) ges intravenöst vid förgiftning med cyanväte (brandrök) eller andra cyanidföreningar.


Kutan exposition

Har patienten råkat ut för en kemisk olycka med kutan exposition (förgiftning genom huden) av kemikalier, ibland i kombination med en brännskada, skall patienten saneras innan han eller hon tas in på sjukhus. Patienten spolas då av med vatten, först med kläderna på, därefter utan kläder. Använd varmt vatten och se till att patienten inte blir nedkyld. Vid kemisk exposition skall patienten först saneras en gång utomhus, härefter en gång inomhus. Var noggrann med ögonen. Proceduren skall inte överdrivas, är patientens kläder torra behöver man i regel inte sanera.

En del saneringslokaler ligger i halvslutna rum, typ ett ambulansintag. Där är i regel temperaturen låg, det gäller att snabbt ge patienten varma kläder och filtar för att undvika nedkylning. Vid exposition av starkt alkaliska kemikalier skall sköljningen bedrivas under lång tid. Gas och lukt från giftiga kemikalier blåses bort alternativt sugs ut med fläktsystem, se till att luften är varm!

Om personalen exponerats för retande gaser kan även dessa behöva behandling med kortisoninhalationer!


 

INDIKATIONER FÖR INLÄGGNING PÅ EN INTENSIVVÅRDSAVDELNING (IVA)
 

  • Livshotande förgiftning
  • Intag av mycket giftiga ämnen
  • Stora kvantiteter läkemedel eller annat gift har intagits
  • Påtaglig luftvägsirritation vid exposition för retande gaser
  • Påtaglig vakenhetssänkning
    • RLS 3 eller högre
    • GCS lägre än 10
  • Påtagligt orolig eller förvirrad patient
  • Plötslig medvetandesänkning
  • Oförmåga att hålla fri luftväg i ryggläge
  • Hjärtarytmier
  • Hypoxi med SaO2 < 90 % på luftandning eller SaO2 < 95 % med syrgas
  • Andningsfrekvens mindre än 10 eller högre än 30 andetag per minut
  • Puls under 40 eller över 130 slag per minut
  • Systoliskt blodtryck under 90 mm Hg trots vätska
  • Krampanfall
  • Uttalad metabolisk acidos eller påtaglig laktatemi (> 5 mmol/L)
  • Hypotermi eller hypertermi
  • Uttalade elektrolytrubbningar
  • Andra påtagligt oroande tillstånd!

Sovande patient
 

Om patienten sover djupt och inte kan väckas bör han eller hon övervakas på en intensivvårdsavdelning med beredskap för intubation.

Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova tills han eller hon vaknar. Komatösa patienter läggs stabilt i sidoläge och vänds varannan timma. Annan orsak till djup medvetslöshet än förgiftning bör naturligtvis uteslutas. Kontrollera elektrolyter, intoxprover och en arteriell blodgas liksom alkoholkoncentrationen i blod. Utför röntgen med CT-hjärna i oklara fall av medvetslöshet eller vid förekomst av fokalneurologiska symtom.

Vid läkemedelsförgiftning sover patienten djupt vanligen i 3-12 timmar. Längre tids medvetslöshet än 12 timmar beror ofta på andra orsaker men kan vara förenligt med vissa förgiftningar, t ex antidepressiva läkemedel, barbiturater eller intag av depåpreparat med lång halveringstid (Voxra,Propavan,Litium. Uppvaknandet sker i regel lugnt och patienten känner sig snabbt återställd. Patienten kan i regel utskrivas till hemmet. Förefaller patienten motoriskt orolig under uppvaknandet bör man sedera patienten för att ge ytterligare sömn och ett lugnare uppvaknande t ex med midazolam (Dormicum) 1-2 mg i.v.

Allvarliga tillbud med förgiftade patienter inträder i regel inom sex timmar efter ankomst till sjukhus, såsom kramper, blodtrycksfall eller hjärtarytmier.

En orolig patient kan ha en klinisk bild förenlig med ett s k ”toxikodrom”. Olika "toxidrom" (kliniska syndrom) har beskrivits i samband med förgiftningar, nämligen "antikolinergt syndrom", "serotonergt syndrom", "malignt neuroleptika syndrom" och ”agiterat delirium”. Patient med ett toxikodrom har en karakteristisk klinisk bild och kan kräva specifik behandling. Gemensamt för dessa syndrom är att de ofta är förenade med hypertermi och oro som kan bli livshotande. Grundbehandling för dessa syndrom blir därför sedering och kylning. Viktigast är att upptäcka hypertermin och kontrollera temperaturen i omhändertagandet av en orolig eller drogpåverkad patient. Observera att patienter som intagit amfetamin vanligen har hypertermi men även kan komma in med hypotermi.



 

UPPFÖLJNING
 

Psykiatrisk och social uppföljning av patienten är viktigt då intoxikationen sker i samband med suicidförsök eller då patienten har ett aktivt missbruk med läkemedel, alkohol eller narkotika. Återbesök till psykiatrin, beroendesjukvården eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör skrivas. Vid ett livshotande missbruk (GHB, Opiater, Amfetamin) skall socialtjänsten alltid kontaktas, skriftligen eller muntligen.

Missbruk av centralstimulantia (amfetamin, kokain, ecstasy, partydroger) och cannabis är vanligt bland yngre patienter med drogförgiftning liksom allmän social oreda i dessa fall. Fall med ungdomar under 18 år ska anmälas till sociala myndigheter och BUP (barn- och ungdomspsykiatrisk klinik). Även skolhälsovården kan behöva kopplas in.

Vid upprepade akuta överdoseringar bör anmälan till socialtjänsten göras och omhändertagande enligt LVU (lagen om vård av unga < 20 år) eller LVM (lagen om vård av missbrukare) tas under övervägande. Anmälan till socialtjänsten kan vara muntlig eller skriftlig.

 

Bestående men

En läkemedelsöverdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstöter som apné, aspirationspneumoni, akut leversvikt, akut njursvikt eller uttalad generell hypoxi. Risken för utveckling av abstinens efter missbruk av alkohol, droger eller läkemedel måste alltid tas med i bedömningen vid en utskrivning. En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är inte ovanligt. Andra biverkningar som beskrivits är magont, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, ångest samt impotens. Många patienter upplever låg livskvalitet under lång tid efter att ha vårdats för en akut förgiftning. Risken för en ny dödlig förgiftning inom en vecka efter det aktuella vårdtillfället är mycket låg.

 

ICD-10

Toxisk effekt av substanser med i huvudsak icke-medicinsk användning T51
Toxisk effekt av alkohol T51
Toxisk effekt av andra och icke specificerade substanser T65
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, akut intoxikation F13.0

 

Förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser T36-T50
Toxisk effekt av substanser med i huvudsak icke-medicinsk användning T51-T65
Förgiftningsolyckor och exponering för skadliga ämnen genom olyckshändelse X40-X49
Avsiktlig självdestruktiv handling genom förgiftning X60-X69
Övergrepp genom förgiftning X85-X90
Förgiftning med oklar avsikt Y10-Y19
 

Referenser:
 

Jones AL, Volans G. Management of self poisoning. BMJ 1999;319:1414–1417.

Bateman DN, Bain M, Gorman D, Murphy D. Changes in paracetamol, antidepressants and opioid poisoning in Scotland during the 1990s. QJM 2003; 96:125–132.

Burillo-Putze G, Munne P, Duenas A, Pinillos MA, Naveiro JM, Cobo J, Alonso J. National multicentre study of acute intoxication in emergency departments of Spain. Eur J Emerg Med 2003; 10:101–104.

Hovda KE, Bjornaas MA, Skog K, Opdahl A, Drottning P, Ekeberg O, Jacobsen D. Acute poisonings treated in hospital in Oslo: A one-year prospective study (I): Pattern of poisoning. Clin Toxicol 2007.

Dargan PI, Jones AL. Management of paracetamol poisoning. Trends Pharmacol Sci 2003; 24:154–157.

Newton RW. Physostigmine salicylate in the treatment of tricyclic antidepressant overdosage. JAMA 1975; 231:941–943.

Vale JA. Position statement: Gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:711–719.

Nice A, Leikin JB, Maturen A, Madsen-Konczyk LJ, Zell M, Hryhorczuk DO. Toxidrome recognition to improve efficiency of emergency urine drug screens. Ann Emerg Med 1988; 17:676–680.

Merigian KS, Woodward M, Hedges JR, et al. Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient. Am J Emerg Med 1990;8:479483.

Neuvonen PJ, Olkkola KT. Oral activated charcoal in the treatment of intoxication. Role of single and repeated doses. Med Toxicol 1988;3:3358.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1995

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Intoxikation – akut omhändertagande

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare,
Klinisk kemi


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad sjukvård. Sök hel- och deltidstjänst nu.
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare Ögonkliniken
Blekingesjukhuset


Systemägare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Underläkare med möjlighet till ST-tjänst på reumatologen
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik, Reumatologen


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Medicinsk rådgivare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons