Extrauterin graviditet
Författare Docent, överläkare , Kvinnokliniken/Skånes Universitetssjukhus Lund
Granskare , /
Uppdaterad 2015-10-04
Specialitet Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut
annons



FAKTARUTA

  • Ektopisk graviditet skall misstänkas på alla fertila kvinnor med blödningsrubbning och/eller buksmärta.

  • Klinisk bild samt nivå och dynamik hos S-hCG avgör handläggning vid misstänkt ektopisk graviditet.

  • S-hCG fördubblas på cirka två dygn vid viabel intrauterin graviditet (≤ 8 v) och halveras på cirka två dygn vid avsaknad av nyproduktion.

    All behandling skall ske med informerat samtycke från patienten särskilt beaktande fertilitetsönskemål.




 

BAKGRUND
 

Förekomst och etiologi
 

Ektopisk (extrauterin) graviditet förekommer i 2 % av tidiga graviditeter. 97-99 % är tubargraviditeter, behandlingsöversikten gäller enbart denna grupp. Heterotop graviditet (se nedan) liksom ektopisk graviditet i ovariet, cervix, interstitiellt eller intraabdominellt handlägges individuellt efter diskussion med gynekolog med särskild erfarenhet av ektopisk graviditet.

Heterotop graviditet innebär samtidig normal intrauterin och ektopisk graviditet. Det är ovanligt vid spontan graviditet (< 1/10000) men förekommer i 1-3 % efter assisterad befruktning. Diagnosen är ofta svår.

Ektopisk graviditet är vanligare efter tidigare ektopisk graviditet, infertilitet, salpingit, vid graviditet med samtidig IUD och vid graviditet efter tubarkirurgi eller sterilisering.


 

DIAGNOSTIK
 

Ektopisk graviditet bör misstänkas hos alla kvinnor i fertil ålder med låga buksmärtor. I synnerhet vid utebliven mens eller olaga blödning och positivt U-hCG utan synlig intrauterin graviditet. Ektopisk graviditet ger sällan symptom före vecka 5+0.

S-hCG och vaginalt ultraljud enligt nedan kan stärka diagnostiken.


S-hCG kombinerat med vaginalt ultraljud:
 

  • Vid S-hCG > 1000-1500 IU/L bör en intrauterin hinnsäck ses.
     
  • Vid S-hCG > 5000 IU/L bör en viabel intrauterin graviditet ses.
     
  • Pseudohinnsäck ses i 10-20 % av ektopisk graviditet. Till skillnad mot en normal hinnsäck ligger pseudohinnsäcken centralt i uterus och saknar dubbelkontur (ljus halo).
     
  • Ökad mängd ”vätska” i buken styrker misstanken om, och fynd av extrauterin hinnsäck är diagnostiskt för, ektopisk graviditet.

Seriell S-hCG analys:
 

  • Prover tas vid samma tidpunkt på dygnet, vanligen med 2 dagars intervall, och bör endast användas hos kliniskt stabila patienter där utredning enligt ovan ej ger tillräcklig information eller vid expektativ handläggning av ektopisk graviditet (individuellt kontrollintervall se nedan).
     
  • Vid tidig (≤ 8 v) viabel intrauterin graviditet fördubblas S-hCG på 2 dygn i 85 % av fallen, vid ektopisk graviditet sker samma utveckling endast i 10 % av fallen.
     
  • En ökning på < 50 % på 2 dygn talar emot en viabel intrauterin graviditet.
     
  • Protokoll för S-hCG-kontroll ifylles och ansvarig läkare anges.


BEHANDLING
 

Behandling av ektopisk graviditet skall alltid avgöras i informerat samråd med kvinnan med beaktande av fertilitetsönskemål och klinisk bild. Behandlingen kan vara kirurgisk, primär metotrexatbehandling eller expektans.

Hos en cirkulatoriskt opåverkad patient är S-hCG-nivån vägledande för valet av behandling. Risk för tubarruptur eller persisterande trofoblast (definition se nedan) ökar med ökande S-hCG-nivåer, tröskelvärde saknas. S-hCG-gränser för olika behandlingar varierar mellan studier och använd analysmetod. Angivna gränser är därför ej absoluta.
 


Kirurgisk behandling

Förstahandsvalet vid stigande S-hCG > 1000 IU/L, blödning till bukhålan, påvisad (levande) ektopisk graviditet med vaginalt ultraljud eller synlig tubargraviditet/hematom > 4 cm. Kan göras via laparoskop om så är lämpligt.

Salpingektomi innebär försumbar risk för persisterande trofoblast och mindre risk för blödning per- och postoperativt än tubotomi. Salpingektomi är förstahandsval vid avslutat barnafödande, levande tubar-graviditet, S-hCG > 4-6000 IU/L, tidigare ispilateral tubargraviditet och där kirurgisk situation kräver det (isthmical graviditet, stor skada på äggledaren eller hemostasproblem). Salpingektomi skall alltid utföras vid heterotop graviditet i tuban och starkt övervägas vid tubar-graviditet vid planerad eller pågående assisterad befruktning. Tubarresektion kan vara ett alternativ.

Tubotomi kan väljas i övriga situationer lämpliga för kirurgisk behandling. Notera att graviditeten ofta sitter proximalt om hematomet i tuban.

 

Primär metotrexatbehandling

Behandling med metotrexat kräver säker diagnos av ektopisk graviditet och får ej ges vid heterotop graviditet. Kan övervägas vid långsamt stigande eller platåvärden av S-hCG (båda < 1500 IU/L) och kräver att patienten är cirkulatoriskt opåverkad och att inga tecken på intraabdominell blödning finns. Dessutom får inte kontraindikationer för methotrexatbehandling föreligga och kombination med interagerande läkemedel, speciellt NSAID, skall undvikas (se www.fass.se).

Buksmärtor förekommer efter behandlingen och kan blödning till buken uteslutas och annan differentialdiagnos inte är sannolik kan man ofta expektera.
Inte sällan stiger S-hCG 2-3 dagar efter behandlingen för att därefter sjunka. Lättare övergående biverkningar som illamående, stomatit och lätt håravfall förekommer men allvarliga biverkningar är ovanliga.

Dosering: Engångsdos metotrexat i dosen 1 mg/kg kroppsvikt djupt intramuskulärt, högst 100 mg.
Alternativt kan metotrexat ges peroralt 15 mg dag 1-3-5 (totalt 45 mg) med folsyra 30 mg dag 2-4-6 (totalt 90 mg).

Hb, trombocyter, leukocyter, leverstatus och kreatinin skall kontrolleras före behandling och efter sju dagar.

 

Expektans

Expektans under S-hCG kontroll är ett alternativ om:
 

  • Patienten är hemodynamiskt stabil
  • Patienten är asymptomatisk
  • Patienten ej har vätska i buken
  • Adnexresistens är < 4 cm (vaginalt ultraljud)
  • S-hCG nivåer sjunkande och företrädesvis < 1000 IU/L

Patienten följs med individuellt S-hCG intervall, initialt med 2 dagars intervall, därefter vanligen 1/vecka till S-hCG har normaliserats (< 5 IU/L).

Platåvärden, stigande S-hCG eller tilltagande symptom indikerar aktiv behandling.

Vid S-hCG < 1000 IU/L är spontan regress rapporterad i upp till 88 % (vid S-hCG < 2000 IU/L i 60 %).

 


UPPFÖLJNING
 

Kontroller med S-hCG efter behandling

Förutsätter att S-hCG är taget före eller i omedelbar anslutning till behandling/op.
Halveringstiden för S-hCG är i genomsnitt cirka två dygn, något kortare initialt och långsamt ökande därefter. En sänkning över minst en vecka med maximum två dygns halveringstid talar emot nyproduktion av hCG. PAD-svar och symptom skall alltid beaktas.

Efter salpingektomi:
S-hCG behöver normalt inte följas.

Efter tubotomi och tubarresektion:
Första provtagningen efter 7 dagar. Jämförelse sker mot preoperativt värde:
 

  • Är S-hCG < 5 % av preoperativt värde behöver inga fler prover tas. Vid initialt S-hCG > 2000 IU/L bör dock prov tagas 1/vecka tills S-hCG normaliserats (< 5 IU/L).
  • Är S-hCG 6-30 % tas nytt prov efter 1 vecka.
  • Är S-hCG > 30 % tas nytt prov om 2 dagar.

Efter primär eller sekundär metotrexatbehandling:
Provtagning dag 4+7 efter behandlingsstart.
S-hCG följes därefter enligt ovan, dock alltid till värdet är < 5 IU/L.
Observera att S-hCG ofta stiger 1-3 dagar efter methotrexatbehandling för att därefter sjunka.

 

RH-profylax

Tillförlitliga data saknas angående risken för isoimmunisering för D-antigenet vid ektopisk graviditet.
Rhesonativ bör ges om kvinnan är Rh-negativ och extrauterint (levande) foster ses med vaginal ultraljud eller i samband med operation.

 

Persisterande trofoblastsjukdom

Definieras som stigande eller oförändrade hCG-värden efter behandling (> 1 v efter primär metotrexatbehandling). Skall alltid diskuteras med gynekolog med särskild erfarenhet av ektopisk graviditet.

Behandlas med salpingektomi eller metotrexat enligt ovan. Samma kliniska grundprinciper som vid val av primär behandlingsmetod gäller.

Vid fortsatt persisterande trofoblastsjukdom efter primär eller postoperativ metotrexatbehandling skall patient handläggas individuellt efter diskussion med gynekologisk onkolog.

 

Prognos

Chansen för intrauterin graviditet efter behandling med methotrexat, salpingektomi eller tubotomi är mer beroende av den tidigare fertilitetssituationen än av vald behandling och anges totalt till cirka 55 %. Risken för senare ipsilateral tubargraviditet är lika efter linjär tubotomi och primär metotrexatbehandling (15-20%). Risken för persisterande trofoblast förefaller lägre efter tubotomi än efter engångsdos methotrexat och är totalt ca 10 % (men 19 % respektive 50 % vid S-hCG 2500 IU/L respektive 9000 IU/L.

 

ICD-10

Graviditet i bukhålan O00.0
Graviditet i äggledaren O00.1
Äggstocksgraviditet O00.2
Annan specificerad extrauteringraviditet O00.8
Extrauteringraviditet, ospecificerad O00.9

 
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1927

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Extrauterin graviditet

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Underläkare med möjlighet till ST-tjänst på reumatologen
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik, Reumatologen


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad sjukvård. Sök hel- och deltidstjänst nu.
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare Ögonkliniken
Blekingesjukhuset


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Medicinsk rådgivare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Systemägare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare,
Klinisk kemi


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal

annons