annons
annons
Hjärttransplantation
Författare Med dr Vilborg Sigurdardóttir, öl, Transplantionscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2012-07-15
Specialitet Kardiologi, Kirurgi
Skriv ut



 

BAKGRUND
 

Den första hjärttransplantationen på människa genomfördes i Sydafrika 1967.
I Sverige utfördes den första hjärttransplantationen 1984 i Göteborg.

I dag är hjärttransplantation etablerad behandlingsform i vissa fall av uttalad och terapiresistent hjärtsvikt, där ingen annan behandling finns att erbjuda. På hjärttransplantationsväntelistan i Göteborg beräknar man att ca 4 % av de väntande avlider innan de hinner få ett organ. Efter tillkomst av mekaniska hjärtpumpar de senaste åren har flera patienter överlevt i väntan på transplantation.

Årligen utförs i Sverige ca 50 hjärttransplantationer, numera i Göteborg och Lund.

 

Register för hjärt- och lungtransplantationer
 

  • The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)
    - Vid transplantationstillfället är mer än 90% i åldrarna 18-64 år.
    - Överlevnaden internationellt är efter 1 år 80%, efter 5 år 70 %, efter 10 år 50% och efter 20 år 30%.

    - Länk: www.ishlt.org
     
  • Nordiskt register som administreras av Nordic Thoracic Transplant Study Group
    - Motsvarande överlevnad för hjärttransplanterade patienter är i Norden efter 1 år 85%, efter 5 år 75%, efter 10 år 60% och efter 15 år 45%.

    - Länk: www.scandiatransplant.org


INDIKATIONER
 

Huvudindikationen är uttalad hjärtsvikt i funktionsgrupp III-IV enligt NYHA (New York Heart Association) och med dålig prognos, oavsett grundsjukdom.

Fördelningen mellan olika grundsjukdomskategorier i Norden är:

  • Ischemisk hjärtsjukdom (35 %)
  • Dilaterad kardiomyopati (50 %)
  • Klaffel eller kongenitalt vitium (10 %). I regel är dessa patienter hjärtopererade tidigare.
  • Myokardit (2 %)
  • Kronisk rejektion i transplanterat hjärta / retransplantation (2%)
  • Övrigt (t ex läkemedelsinducerad kardiomyopati, malign arytmi) (1 %)

All annan medicinsk och/eller kirurgisk terapi måste ha övervägts eller prövats innan beslut angående hjärttransplantation fattas. I de fall där svår irreversibel pulmonell hypertension föreligger kan hjärt-lungtransplantation i vissa fall övervägas.


 

KONTRAINDIKATIONER
 

Relativa/absoluta kontraindikationer:
 

  • Njurinsufficiens med plasmaclearance (GFR, glomerular filtration rate, mätt med 51Cr-EDTA-clearance eller iohexol-clearance) under 40 ml/min x 1,73 m2 kroppsyta)
  • Leverinsufficiens av annan orsak än hjärtsvikt
  • Allvarlig lungsjukdom
  • Systemsjukdom med dålig prognos
  • Ulkus, pågående
  • Malignitet (inom 5 år)
  • Allvarlig perifer och/eller cerebral kärlsjukdom
  • Lungemboli (inom 6 veckor)
  • Pulmonell hypertoni med fixerad hög pulmonell vaskulär resistans över 3 Woodenheter eller fixerad transpulmonell gradient över 12-15 mmHg
  • Diabetes, med svåra sekundärkomplikationer
  • Pågående infektion
  • HIV-positivitet
  • Allvarlig psykisk sjukdom
  • Alkohol- eller drogmissbruk
  • Svårigheter att följa medicinsk långtidsregim


UTREDNING
 

Hjärttransplantationsutredning utförs numera helt eller delvis på hemortssjukhuset i samråd med transplantationsenheten. I anamnesen skall framgå eventuella kontraindikationer, funktionsnivå och psykosocial bedömning. Kompletterande utredning utförs på transplantationsenheten.

Resultat av följande utredningar skall föreligga inför att patienten presenteras på transplantationsboard för beslut:
 

  • Hjärtfunktion
    - Arbets-EKG med maximalt syrgasupptag
    - Koronarangiografi
    - Bandspelar-EKG, 24 eller 48 timmars (vid behov)
    - Hjärtkateterisering med bestämning av pulmonell vaskulär resistans, eventuell farmakologisk dilatation och eventuell biopsi
    - Noninvasiv hjärtundersökning (UCG, Doppler, ev. shuntbestämning)
    - Röntgen cor/pulm
    - Ev. datortomografi, MR (magnetröntgen), vid speciella frågeställningar
     
  • Lungfunktion
    - Arteriella blodgaser
    - Spirometri (VC, FEV1,0 och CO-diff)
     
  • Njurfunktion
    - GFR (51Crom-EDTA- eller Iohexol-clearance)
     
  • Odontologkonsult med bedömning av tandstatus och ev. behandlingsbehov
     
  • Blod- och urinanalyser enligt PM på transplantationsenheten


BEHANDLING
 

Alternativa behandlingsmöjligheter
 

I transplantationsbedömningen ingår värdering av om alternativa behandlingsmöjligheter till hjärttransplantation finns, eller om befintlig behandling kan optimeras överbryggande till hjärttransplantation.
 

  • Optimering av läkemedelsbehandling
    - ACE hämmare/ARB, beta-blockerare, aldosteronblockerare
    - Korttidsbehandling med positivt inotropa/vasodilaterande läkemedel
     
  • Implantation av biventrikulär pacemaker (CRT) och/eller intern defibrillator (ICD)
     
  • Mekaniskt cirkulatoriskt understöd för kort- eller långtidsbehandling
     
  • Alternativ kirurgisk behandling, t ex kranskärlsintervention

En patient som accepteras för hjärttransplantation och sätts upp på väntelistan reevalueras var 3:e-6:e månad under väntetiden, med bestämning av framför allt njurfunktion och lungkärlsresistans.

Patienter som bedöms för bra och inte accepteras för hjärttransplantation är enligt våra och andras erfarenheter viktigt att följa kontinuerligt. Vid försämring, som inte svarar på intensifierad behandling, värderas patienten åter på nytt för eventuell hjärttransplantation.

 

Immunosuppression

Efter genomgången hjärttransplantation måste patienten medicinera kontinuerligt och livslångt med immunsuppressiva läkemedel. Idag strävar man efter mer individualiserad (skräddarsydd eller "tailored") immunsuppressiv behandling jämfört med tidigare som i större utsträckning följde ett standardiserat schema, lika för alla hjärttransplanterade patienter.
 

  • Basbehandlingen efter hjärttransplantation är trippelbehandling med:

    1) kalcineurinhämmare: ciklosporin (Sandimmun-Neoral) eller takrolimus (Prograf)

    2) mykofenolatmofetil (CellCept) som alltmer kommit att ersätta tidigare använt azatioprin (Imurel)

    3) kortikosteroider (Prednisolon) vilket i regel trappas ut inom 12 mån efter transplantion.
     
  • Nyare immunsuppressiva läkemedel som prövas i kombination med lågdos kalcineurinhämmare och steroider är t ex everolimus (Certican), vilket kan övervägas i samband med nedsatt njurfunktion, graftvaskulopati (CAV) och vid uppkomst vid malignitet efter transplantation.
     
  • Utveckling pågår även för att hitta kombinationer av immunsuppresiva läkemedel som inte baseras på kalcineurinhämmare och med färre biverkningar än nuvarande alternativ.

Interaktioner

Många läkemedel interagerar med immunosuppressiva läkemedel särskilt via CYP450- och CYP3A4-systemet.
 

  • Särskild hänsyn bör tas till antibiotika som makrolider (t ex erytromycin), och azolantimykotika (t ex flukonazol), allopurinol, kalciumantagonister, antiepileptika, statiner (dosanpassning enligt FASS).
     
  • Doserna av immunosuppressiva läkemedel kan behöva justeras och CyA-koncentrationen tas tätare, framför allt vid nyinsättning eller dosjusteringar av andra läkemedel. I sådana fall bör behandlande hemortsläkare eller transplantationsläkare kontaktas.

Biverkningar

LäkemedelVanliga biverkningar
CiklosporinNefrotoxicitet, hypertoni, hyperlipidemi, hirsutism, tremor, gingivahyperplasi, neurotoxicitet
TakrolimusNefrotoxicitet, diabetes, tremor, hyperlipidemi, neurotoxicitet
MykofenolatmofetilGastrointestinala symptom, anemi, leukopeni
AzatioprinLeukopeni, anemi, leverpåverkan, hudtumörer
EverolimusMunsår, akne, hyperlipidemi, leukopeni, trombocytopeni
PrednisolonDiabetes, Cushingoida förändringar, viktuppgång, ödem, hudatrofi, muskelatrofi, hypertoni, osteoporos, katarakt, tillväxthämning (hos barn)



Koncentrationsbestämning

Koncentrationsbestämningar för dosering av immunosuppressiva läkemedel:
 

  • Görs rutinmässigt av ciklosporin (CyA), takrolimus (FK506) och everolimus. Även koncentrationsbestämning av mykofenolatmofetil (MPA) sker, optimala serumnivåer är dock mindre väldokumenterade jämfört med kalcineurinhämmare och everolimus.
     
  • Dosanpassningar eller byte av immunosuppressivt läkemedel sker individuellt av olika skäl såsom vid svåra biverkningar, komplikationer från övriga organ speciellt njure och benmärg, samt vid malignitet eller vid ökad rejektionsbenägenhet.
     
  • Interaktioner förekommer mellan immunosuppressiva läkemedel och läkemedel som påverkar cytochrome P450. Vid insättning och utsättning av nya läkemedel måste koncentrationsbestämningar ske i tätt samråd med transplantationsenheten för att undvika avstötning av organet och toxiska effekter.
     
  • Transplantationsenheten informerar hemortsläkaren om vilka koncentrationsnivåer som bör eftersträvas eller doserar immunosuppressiva läkemedel för varje enskild patient.

Utsättning av prednisolon
 

  • På barn och yngre patienter strävar man efter utsättning av steroider 6 månader efter hjärttransplantationen p g a steroidernas negativa inverkan på tillväxten. Hos vuxna trappas steroider ut hos nytransplanterade inom 12 månader i Göteborg sedan några år tillbaka.
     
  • Hos patienter som har kvar steroider skall utsättning övervägas t ex vid gravt metabolt syndrom, kraftig viktuppgång, diabetes, osteoporos, och även med hänsyn till patientens önskan. Utsättning sker stegvis under upprepad hjärtbiopsikontroll.

Statiner
 

Statiner ges generellt och sätts in redan under första veckan efter hjärttransplantationen. Förutom lipidsänkning är det påvisat i flera studier att statiner har:
 

  • gynnsam effekt på överlevnad
  • minskad utveckling av graftvaskulopati (CAV)
  • minskad frekvens av vissa typer av akuta rejektioner

Man använder lägre statindoser än motsvarande hos icke transplanterade patienter.

Prövade statiner är:
 

Vid svårreglerad hyperlipidemi kan man lägga till ezetimib (Ezetrol) 5-10 mg. Ciklosporinkoncentrationen ska följas hos patienter som får ezetimib och ciklosporin p g a interaktion. Erfarenheten av takrolimus och ezetimib är begränsad varför extra kontroll av takrolimuskoncentrationen rekommenderas efter insättning av ezetimib.


 

PROFYLAX
 

För att förebygga den ökade risken för infektioner, speciellt olika opportunister såsom cytomegalovirus (CMV), Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci och olika svampar, skall man i vissa fall ge profylaktisk behandling enligt rekommendationer från transplantationsenheten.


Antibiotikaprofylax
 

  • Vid t ex kateterburna ingrepp ges antibiotikaprofylax omedelbart före ingreppet.
     
  • Vid olika typer av kirurgiska ingrepp ges antibiotikaprofylax på liberal indikation och ofta efter samma riktlinjer som för icke hjärttransplanterade patienter. För antibiotikaval kan infektionsspecialist behöva konsulteras.
     
  • Vid större tandingrepp rekommenderas profylax enligt riktlinjer för endokarditprofylax.

Vaccinationer - riktlinjer

Patientens vaccinationsbehov bör alltid uppdateras före en transplantation. Vaccinanslaget är sämre efter transplantation. Levande vacciner är kontraindicerade efter transplantation. Därför rekommenderas att ge vaccin mot mässling (ingår i M-M-R) och varicellae (Varilrix) till patienter som saknar immunitet mot VZV-virus i god tid före transplantation.
 

  • Influensavaccination
    - Influensavaccin ges årligen under september-oktober till patienter före och efter hjärttransplantation och även till närmaste familjemedlemmar.
    - Ges tidigast 3 månader efter hjärttransplantation.
     
  • Pneumokockvaccination (Pneumovax)
    - En dos ges helst före Tx, annars tidigast 6 månader efter Tx.
    - Revaccination rekommenderas efter ca 3-5 år.
     
  • Vaccin mot Haemophilus influenzae typ B (Act-HIB)
    - Ges i god tid före transplantation.
    - De som är transplanterade och tidigare inte vaccinerats bör vaccineras tidigast 4-6 månader efter transplantation.
    - Om vaccinet ges först efter transplantationen bör ytterligare en dos ges 2 månader efter första dosen.
     
  • Vaccin mot hepatit A och B (Twinrix)
    - Före Tx ges 3 doser med intervall 0, 1 till 6 månader. Kontroll av anti-HBS-nivåerna och anti-HAV-IgG rekommenderas, se nedan.
    - Om patienten vaccineras först efter Tx eller har njursvikt/dialys ges hepatitvaccinerna separat, se nedan.
     
  • Vaccin mot hepatit B (Engerix-B, Fendrix)
    - Om patienten vaccineras först efter Tx ges dubbel vaccindos av Engerix-B vid 4 tillfällen (0, 1, 2, 6-12 månader). Vaccinet bör ges tidigast 6 månader efter Tx.
    - Kontroll av anti-HBS-nivåerna bör göras ca 1 mån efter avslutad vaccination. Följ anti-HBS-nivåerna med 1-2 års intervall. Boostervaccination rekommenderas vid anti-HBS < 10 IU/ml.
    - Fendrix ges istället för Engerix till pre-hemodialys och hemodialyspatienter (0, 1, 2 och 6 mån).
     
  • Vaccin mot hepatit A (Havrix)
    - 2 vaccindoser ges med 6-12 månaders intervall.
    - Vaccinet bör ges tidigast 6 månader efter transplantation.
    - Kontroll av anti-HAV-IgG-titrar bör utföras ca 1 månad efter avslutad vaccination. Dessutom bör anti-HAV-titrar kontrolleras i god tid före ev utlandsresa - boostervaccination kan behövas.
     
  • Vaccin mot HPV (Gardasil, Cervarix)
    - Vaccination av unga kvinnor före transplantation kan övervägas.


UPPFÖLJNING
 

Regelbundna kontroller

Den totala vårdtiden för en hjärttransplanterad patient med ett normalt postoperativt förlopp är ca 3-4 veckor. Efter utskrivning från sjukhuset behövs ytterligare några veckors rehabilitering.
 

  • Under det första året efter hjärttransplantation tas myocardbiopsier enligt särskilt schema. Detta görs på transplantationsenheten. Kontroller med blodprover och läkarkontroller sker på hemorten enligt schema.
     
  • Efter 1-årskontrollen tas myokardbiopsier enbart vid symtom eller statusfynd som kan inge misstanke på rejektion, vid ändring av immunosuppressiv behandling eller utsättning av steroider.
     
  • Halvårs- och ettårskontrollen är mer omfattande med både invasiva och non-invasiva undersökningar som delvis görs på hemorten men läkarbesök görs vanligtvis på tranpslantationsenheten. Större hemortssjukhus tar över uppföljningen beroende på kompetens.
     
  • Efter första året, när patienten är stabil, tas blodprover var 3:e månad på hemorten och läkarbesök var 6:e månad. Vid avvikande provsvar eller symtom skall transplantationsenheten kontaktas för rådgivning.

Syftet med kontinuerlig uppföljning och årliga kontroller är:
 

  • Hjärtfunktion och prestationsförmåga utvärderas pga att utvecklingen av komplikationer ofta kommer smygande eftersom hjärtat är denerverat.
     
  • Övriga organfunktioner utvärderas pga förekomsten av olika typer av biverkningar som i tidigt skede inte alltid resulterar i symptom.

Vid misstanke om infektion eller rejektion bör alltid transplantationsenheten kontaktas för rådgivning.


Funktionsnivå efter genomgången hjärttransplantation

Enligt ISHLT och erfarenheter på Transplantationscentrum på Sahlgrenska är majoriteten av hjärttransplanterade patienter i funktionsklass 1 (NYHA I) efter genomgången hjärttransplantation. En hög andel återgår efter hjärttransplantation i förvärvsarbete eller studier.


 

KOMPLIKATIONER
 

Komplikationer delas upp i akuta och kroniska, någon strikt gräns föreligger dock ej.

Akuta komplikationer:
 

  • Graftdysfunktion
  • Rejektion
  • Infektion

Kroniska komplikationer:
 

  • Hypertoni
  • Hyperlipidemi
  • Obesitas
  • Diabetes
  • Osteoporos
  • Njurinsufficiens
  • Malignitet
  • Graftvaskulopati (CAV)

Rejektion
 

  • Ingen enhetlig symtombild föreligger. Symtomen varierar från inga alls till t ex:
    - allmän sjukdomskänsla
    - feber
    - andfåddhet
    - trötthet
    - viktuppgång
    - hjärtklappning
    - svår hjärtsvikt (sällsynt)
     
  • Myokardbiopsi är det enda säkra sättet att diagnostisera rejektion.
     
  • Rejektionsgradering sker i enlighet med ISHLT.
     
  • Efter en behandlad rejektion görs i allmänhet en ny kontrollbiopsi 7-10 dagar efter avslutad behandling.

Infektion
 

Infektion är en vanlig komplikation. I synnerhet de opportunistiska infektionerna som under de första 3-6 månaderna står för ca 12% av det totala antalet dödsfall hos hjärttransplanterade patienter. Infektionsdiagnostik skall bedrivas mycket aggressivt med upprepad provtagning för odling.
 

  • CMV-tecken
    - slängande feber
    - leukopeni
    - förhöjda transaminaser
    - eventuellt lunginfiltrat
     
  • Toxoplasmosissymtom
    - muskelvärk
    - trötthetskänsla i muskulaturen
    - neurologiska manifestationer
     
  • Pneumocystis jiroveci-tecken
    - torrhosta
    - feber
    - sänkt syrgasmättnad i blodet
    - röntgeninfiltrat

Metabolt syndrom

Vanligt förekommande. Behandlingen är svår och ofta krävs kombinationer av olika läkemedel för optimal behandling. Försök med steroiduttrappning kan vara nödvändig.


Hypertoni
 

  • Målblodtrycket är < 130/85 mmHg, speciellt vid njurinsufficiens
  • Individuell bedömning men i regel kalciumblockerare i första hand
  • ACE-hämmare/ARB eller betablockerare
  • Om möjligt undvik diuretika p g a uratstegring

Hyperlipidemi
 

  • Målvärden för serumkolesterol är < 4,5 mmol/L och LDL < 2,5 mmol/L
  • Pravastatin (Pravacol) har minst interaktion med kalcineurinhämmare
  • För övrigt se ovan under rubriken statiner

Diabetes mellitus
 

  • Målvärde för HbA1c är < 6,5%
  • Vid lindrig grad av diabetes rekommenderas perorala diabetesmedel såsom biguanidderivat (t ex Metformin) vid plasmaclearance över 60 ml/min eller repaglinid (t ex NovoNorm)
  • Medellångverkande insulin i enkeldos till kvällen kombinerat med perorala diabetesmedel kan vara lämpligt istället för enbart högdos insulin

Obesitas
 

  • Efter avslutad postoperativ sjukgymnastik bör patienten uppmuntras till regelbunden fysisk träning.

Njurinsufficiens och osteoporos


Njurinsufficiens är vanligt förekommande hos hjärttransplanterade patienter och progredierar med tiden. Den vanligaste orsaken är läkemedelsbiverkan av kalcineurinhämmare.

Osteoporos är vanligare bland steroidbehandlade patienter.

 

Malignitet
 

  • Hudtumörer såsom vårtor, basaliom och skivepitelcancer
    - Ge råd om solskydd med solskyddsfaktor 50
    - Hudkonsult rekommenderas årligen
  • Övriga tumörer såsom lymfoproliferativa sjukdomar (framför allt B-cellslymfom)

Graftvaskulopati - cardiac allograft vasculopathy (CAV)
 

En speciell form av kranskärlssjukdom (CAV) förekommer hos hjärttransplanterade patienter och efter 5 år är förekomsten upp till 50%. Orsaken är okänd. Risken för CAV ökar med ökat antal rejektioner, cytomegalovirus-infektioner och förekomsten av traditionella vaskulära riskfaktorer. CAV är den vanligaste orsaken till graftdysfunktion som leder till för tidig död hos hjärttransplanterade patienter.

Diagnostiken av CAV är inte alltid lätt eftersom non-invasiva undersökningar har låg sensitivitet. Intravaskulär ultraljudsundersökning (IVUS) anses som den känsligaste metoden, men har endast begränsad rutinmässig användning. Sedvanlig kranskärlssröntgen görs rutinmässigt.


Behandling
 

  • Profylaktisk behandling med statiner och även nyare immunsuppressiva läkemedel (Certican) kan bromsa utvecklingen av CAV, åtminstone om de sätts in tidigt efter hjärttransplantation.
     
  • Kranskärlsintervention kan vara aktuell för lättåtkomliga stenoser på huvudsakligen symptomatisk indikation.
     
  • Vid utbredd CAV med svår graftdysfunktion kan i vissa fall retransplantation övervägas.



ICD-10

Hjärttransplanterad Z94.1

 

Referenser

Hertz, MI, et al.: Scientific Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation; J Heart Lung Transplant, 2005, 24(8): 939-982.

Bergh CH, Nilsson F: Transplantation av hjärta och lungor. I C Johnsson, G Tufvesson (editors); Transplantation, sid 200-220, Studentlitteratur 2002.

Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Information från Läkemedelsverket 2006; 17: 7-87.


 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1919

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hjärttransplantation

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Enhetschef
heldygnsvårdsavdelningar inom Område Psykos i Malmö


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan, Kungshöjd vårdcentral, Göteborg


Verksamhetschef
Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset


Överläkare/ Specialistläkare
ortopedkliniken, Värnamo sjukhus


Specialistläkare
Neurologi- och rehabiliteringskliniken, Karlstad


Specialist i allmänmedicin
Roslagshälsans Husläkarmottagning


Legitimerad underläkare
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken



Överläkare(LUS)
Beroendecentrum i Malmö


Specialistläkare
kirurgkliniken, öron- näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus


Överläkare/ Specialistläkare inom Medicinsk Rehabilitering
Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken, Uddevalla


Läkare till olika uppdrag
Adecco, hela landet


Överläkare/ Specialistläkare
till VO Ortopedi i Helsingborg
SJUKSKÖTERSKOR

Verksamhetschef
Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
ÖVRIGT

Verksamhetschef
Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
annons
annons