Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Mycosis fungoides
Författare Professor emeritus , Hudkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-09-17
Specialitet Hud/Venereologi, Onkologi
Skriv ut


BAKGRUND

Mycosis fungoides (MF) är ett T-cellslymfom (non-Hodgkinlymfom) med huvudsaklig manifestation i hud. Sézarys syndrom är den erytrodermiska och leukemiska varianten av mycosis fungoides (ca 5 % av fallen). Det finns ett antal ovanliga former av mycosis fungoides:

  • Hypopigmenterad MF
  • Follikulär MF
  • Pagetoid retikulos
  • Poikiloderma vasculare atrofikans
  • Granulomatös slack skin
  • Pannikulitliknande MF
  • Erytema gyratum repens (1)
Sjukdomen är sällsynt med en årsincidens på ca 0,3/100000 invånare i Sverige. Sjukdomen drabbar dubbelt så många män som kvinnor.
 

Etiologi

Orsaken till mycosis fungoides är okänd. Det finns dock kopplingar till kroniskt eksem, virus och genmutationer.

Human T cell leukemia/lymfoma virus typ 1 (HTLV-1) är ett onkogent retrovirus, som förorsakar mutationer i det mänskliga genomet (2, 3). Det är associerat till adult T-cellsleukemi och i enstaka fall även till mycosis fungoides. Sambandet HTLV-1 och lymfom ses tydligast i områden där detta retrovirus förekommer endemiskt, exempelvis Bahia i Brasilien och sydvästra Japan. Enstaka rapporter förekommer även från andra delar av världen (4).

 

Patogenes

Neoplastiska T-hjälparlymfocyter söker sig i grupper till epidermis (epidermotropism) och bildar mikroabscesser.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Mycosis fungoides

I tidiga stadier är diagnosen svår att ställa. Sjukdomen yttrar sig då oftast som kliande eksematösa plack på nedre delen av buken och glutealt, områden som sällan exponeras för solljus (badbyxregionen) (se bild 1).

På ett par års sikt sprider sig lymfomet sakta till andra delar av huden och klådan tilltar allt mer. Infiltrat och tumörer uppstår ofta utan behåring. Den kliniska diagnosen är i detta skede lätt att ställa (se bild 2).

Så småningom utvecklar patienterna lymfadenopati. Även lever, lungor och mjälte infiltreras av atypiska lymfocyter.

 

mycfun1.jpg

Bild 1: Eksematösa plack glutealt vid mycosis fungoides

 

Mycosis Fungoides 2

Bild 2: Infiltrat och tumörer vid mycosis fungoides

 

Sézarys syndrom

Patienterna utvecklar en svårt kliande erytrodermi (se bild 3). I handflator och på fotsulor ses uttalad hyperkeratos med smärtande fissurer (se bild 4, 5). I syndromet ingår även cirkulerande maligna T lymfocyter ( Sézary celler ) och lymfadenopati.


 

Mycosis Fungoides 3

Bild 3: Erytrodermi vid Sézarys syndrom

 

Sezarýs syndrom - fot

Bild 4: Handflata med hyperkeratos och smärtande fissurer vid Sézarys syndrom

 

Mycosis Fungoides 4

Bild 5: Fotsula med hyperkeratos och smärtande fissurer


 

UTREDNING
 

Diagnosen mycosis fungoides ställs med ledning av:
 

  • Klinisk bild
  • Histologi
  • Immunhistokemi
  • PCR

Histologi

Atypiska lymfocyter med djupt veckad (cerebriform) kärna återfinns i epidermis och övre delen av dermis. I epidermis bildar dessa mikroabscesser (Pautriers mikroabsacesser).


Immunhistokemi

Vanligtvis ses CD4-positiva lymfocyter i infiltratet.


PCR

Undersökning av monoklonalitet i lymfocytbeståndet. Efter DNA-extraktion söker man med prober efter sekvenser som kodar för T cellsreceptorer. Monoklonalitet stöder diagnosen mycosis fungoides, polyklonalitet talar för eksem.

 

Kompletterande undersökningar
 

  • FACS-analys (Flurescence activated cell sorting)
    Kan identifiera cirkulerande, atypiska, maligna lymfocyter. Oftast är dessa CD7- och CD26-negativa. Atypiska cellkloner ses ffa vid Sézarys syndrom, men kan ibland även återfinnas vid mycosis fungoides, framför allt i senare sjukdomsstadier.

  • Datortomografi
    CT thorax och buk avslöjar eventuell förekomst av förstorade djupa lymfkörtlar och internt organengagemang i sent sjukdomsstadium.

  • Benmärgsbiopsi
    Sällan indicerat och påverkar oftast ej handläggningen. Benmärgshistologin är ofta normal såväl tidigt i sjukdomsförloppet som i senare stadier (5).


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Primärt kutant, CD20-positivt B-cellslymfom. Patienter med detta lymfom uppvisar i huden infiltrat eller tumör som liknar de vid mycosis fungoides. Tre olika typer särskiljs:
 

  • Marginalzonslymfom
    Ses på bål och övre extremitet. Icke-aggressivt.

  • Follikelcentercellslymfom
    Uppträder på huvud och rygg. Icke-aggressivt.

  • Storcelligt B-cellslymfom på ben
    Ses på underbenen. Aggressivt.


BEHANDLING (6)


Mycosis fungoides
 

PUVA (psoralen + UVA-ljus) och UVB
 

  • I eksematöst och infiltrativt stadium ges behandling två gånger per vecka i fyra månader.
  • Redan efter 6 till 8 veckor ses komplett remission.
  • Behandlingen fortgår alltid 4 månader för att undvika recidiv.
  • Komplett remission efter PUVA-behandling kan fortgå över ett decennium (6). Patienter med detta förlopp har sannolikt inga cirkulerande atypiska T-celler före påbörjad behandling, eftersom detta indikerar senare sjukdomsstadium och betydligt sämre prognos (se även "Prognos" nedan).
  • Smalbands UVB, TL01 (311-313 nm) kan användas vid mycosis fungoides i tidigt stadium med tunna plaque. Om sjukdomen ej svarar på UVB eller progredierar övergå till PUVA.


Strålning
Kutana T-cellslymfom i tumörstadium är mycket strålkänsliga. Fraktionerade doser dagligen i två veckor rekommenderas (totalt tio behandlingar).


Cytostatika
I tidiga sjukdomsstadier kan låg dos methotrexate (7) vara indicerat för patienter, som svarar dåligt på annan terapi (8). I sena stadier kan cytostatika bromsa det snabba förloppet och lindra klådan.


Övrig behandling
 

  • Retinoid - acitretin (Neotigason)
  • Rexinoid - bexarotene (Targretin). Licenspreparat.
  • Interferon alfa - (IntronA, PegIntron)
  • Imikvimod (Aldara). Frisätter interferon, lokalbehandling.
  • Alemtuzumab (MabCampath) är en monoklonal CD52-antikropp som är cytotoxisk för lymfocyten. Maligna T-celler uppvisar på sin yta rikligt med ytmarkör CD52.
  • Autolog stamcellstransplantation. Endast begränsad effekt, recidiv är vanligt förekommande.
  • Fusionstoxin (Ontak, Diftitox). Binder till IL-2-receptor och internaliseras i lymfocyter varvid dessa dör.
  • IL–12. Korrigerar Th1/Th2-rubbningen till fördel för Th1. Gynnsamt för cellulär immunitet och tumörkontroll.
  • Vaccination. Svårt att få fram tumörantigen.

Sézarys syndrom
 

PUVA eller UVA1-ljus
Förstahandsbehandling vid Sézarys syndrom.

Övrig behandling
Om patienten svarar med ökad inflammation och klåda på ljusbehandling prövas någon av andrahandsbehandlingarna:
 

PROGNOS
 

Obehandlad genomgår sjukdomen ovannämnda stadier (eksematösa plack - infiltrat/tumör - lymfadenopati/metastasering) och leder till döden inom 5-20 år.

I tidigt stadium kan sjukdomen vara stillsam, indolent, under flera år.

I sena stadier progredierar lymfomet allt snabbare. Cirkulerande lymfocyter söker sig i allt mindre grad till epidermis, utan återfinns istället i dermis och cirkulation. Cellerna varierar i storlek och form och normala T cells-markörer försvinner. Sjukdomen övergår i ett storcelligt (upp till fyra gånger T-cellens yta), anaplastiskt lymfom och blir allt svårare att behandla med dermatologiska metoder. Effektiva cytostatika finns inte. Patienten dör i detta skede inom ett par månader.

 

ICD-10

Mycosis fungoides C84.0
Sézarys syndrom C84.1

 

Referenser

1. Notay M, Tatyana A, Petukhova, Kiuru M, Kunder C, Hwang S. Mycosis fungoides presenting as symmetric concentric patches mimicking figurate erythema. JAAD Case report 2017 ;July;3(4):288-290. Länk

2. Hall WW, Liu CR, Schneewind D, Takahashi H, Kaplan MH, Roupe G, Vahlne A. Deleted HTLV-1 provirus in blood and cutaneous lesions of patients with mycosis fungoides. Science 1991;253:317-20. Länk

3. G. Roupe. T cells lymfom modell för hur retrovirus påverkar arvsmassan. Läkartidningen 2006; 6:366. Länk

4. G. Roupe. Kvinna med Sézarys syndrom utvecklade HTLV-1-associerad myeloneuropati. Läkartidningen 2003;100:2441-2. Länk

5. Beylot-Barry M, Parrens M, Delaunay M, Thiebault R, Vergier B, DeMascarel A,Dubus P, Beylot C, Merlio JP. Is bone marrow biopsy necessary in patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome? A histological and molecular study at diagnosis and follow up. Br J Dermatol. 2005 Jun;152(6):1378-9. Länk

6. G. Roupe. PUVA-behandling av mycosis fungoides i tidigt stadium ger komplett remission. Läkartidningen 2006;9:633. Länk

7. Zackheim Herschel, Kashani-Sabet , McMillan A. Low-dose methotrexate to treat mycosis fungoides: A retrospective study in 69 patients. J Am Acad Dermatol 2003 Nov; 49(5):873-8. Länk

8. Mycosis fungoides and Sezary syndrome. National Cancer Institute 2017. Länk

9. Coors EA, von den Driesch P. Treatment of erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma with intermittent chlorambucil and fluocortolone therapy. Br. J. Dermatol 2000 Jul; 143(1):127-31. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1918

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Mycosis fungoides

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons