annons
annons
Skuldersmärta, axelluxation och cuffruptur
Författare Överläkare , Capio Artro Clinic/Sophiahemmet
Överläkare , Ortopedi/Södertälje sjukhus
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2015-05-25
Specialitet Ortopedi, Idrottsmedicin
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Humeroskapularleden har störst rörelseomfång av kroppens alla leder vilket också gör den potentiellt instabil. De viktigaste stabiliserande strukturerna runt axeln utgörs av rotatorcuffen (mm. supra- och infraspinatus, m. subscapularis och m. teres minor), de glenohumerala ligamenten samt labrum glenoidale (en broskläpp runt fossa glenoidale). Akromioklavikularleden är vanlig lokal för luxationer hos yngre och artros hos äldre. De thoracoscapulära respektive sternoklavikulära lederna i skuldran ger sällan problem i den kliniska vardagen och berörs inte närmare här.

Skuldersmärta är den tredje vanligaste diagnosen från rörelseapparaten i primärvården och skulderproblem kan ha så hög prevalens som 16-26 % i normalbefolkningen.

Med en noggrann anamnes och klinisk undersökning kan man skilja ut de vanligaste och de allvarligaste sjukdomstillstånden i axelregionen.

 

Orsaker


Skuldersmärta hos yngre är ofta traumatiskt betingad med främre axelluxation och acromioklavikularledsluxation som främsta diagnoser. Vidare kan icke-traumatisk instabilitet p g a ledlaxitet ge sekundärt impingement med smärta som följd.

Den medelålders eller äldre patienten drabbas framför allt av besvär som utgår från degenerativa processer som kan orsaka impingementsyndrom, rotatorcufflesioner och acromioclavikularledsartros. Även lindriga trauma som lyft, hastig rörelse eller fall mot utsträckt arm kan orsaka rotatorcuffskada i den äldre populationen. Ett annat tillstånd med skuldersmärta är frusen skuldra, frozen shoulder.

Impingementsyndromet orsakas av att caput humeri klämmer åt rotatorcuffen under acromion vilket ger både vilovärk och fr a rörelsebetingad smärta. Orsaken kan vara både en degenerativ rotatorcuffskada och utrymmeskrävande inflammatoriska process subakromiellt.

Frusen skuldra är ett tillstånd med kontraktur av axelledens kapsel med minskad förmåga till rörlighet som följd. Frusen skuldra kan uppstå efter ett trauma men är vanligen idiopatisk, d v s utan känd bakomliggande orsak. Ökad risk att drabbas finns hos patienter med diabetes mellitus.

Primär artros är ovanlig i axelleden men relativt vanlig i acromioclavikularleden. En viktig differentialdiagnos till skulderbesvär är sjukdomar i nackregionen; tillstånden kan också vara kopplade.


 

SYMTOM
 

  • Axelledsluxation uppstår vid kraftigt utåtrotations-/abduktionsvåld, inte sällan i samband med kontaktidrott, t ex handbollsspelare som hakas upp i skottögonblicket. Dessa patienter bör remitteras akut för ortopedbedömning.
     
  • Icke-traumatisk instabilitet kan hos unga t ex ge smärta vid kaströrelser. Besvären ibland kliniskt likna impingement. Hos kastidrottare ses ibland förändrat rörelseomfång med ökad utåtrotation men stelhet i inåtrotation.
     
  • Acromioklavikularledsluxationen sker vid fall mot utsträckt arm men också samband med direktvåld. Även dessa patienter ska remitteras akut. Degenerativa besvär yttrar sig som diffus värk runt axeln, ofta även nattetid, smärta fr a vid abduktion (lyft av armen rakt ut från sidan) och överhuvudtaget vid arbete ovan skuldernivå. Upplevd svaghet förekommer. En del patienter kan få akut debut av svår värk i axeln p g a peritendinit som kan ge kalkutfällning synlig på röntgen. Vid impingementproblematik anges ofta svårigheter att ligga på den drabbade sidan.
     
  • Nackbesvär kan orsaka fortledd smärta till skuldran som förvärras vid nackrörelser.
     
  • Frusen skuldra börjar ofta med en period av svår värk som ökar under några månader. Värken avklingar så småningom men axelleden blir istället tilltagande stel. Stelheten kvarstår ofta upp till ett år innan rörligheten successivt återkommer. Hela tidsförloppet kan vara upp till två år.


Kliniska fynd
 

  • Vid svullnad, rodnad och värmeökning runt axeln bör infektiös genes uteslutas.
     
  • Rörelseomfånget i axeln (flexion, extension, inåt- och utåtrotation samt ad- och abduktion) registreras och jämförs med frisk sida. En störd humeroskapulär rytm kan ofta ses och som regel föreligger inskränkt abduktions- och utåtrotationsförmåga framför allt vid test mot motstånd.
     
  • ”Drop arm sign” är ett tecken på rotatorcuffskada. Undersökaren abducerar patientens arm maximalt och patienten får därefter själv sänka armen i en långsam adduktionsrörelse. Testet är positivt om armen faller ner utan att patienten kan hålla emot p g a smärta eller svaghet.
     
  • Positiva impingementtest (Neers test, Hawkins test) föreligger om patienten upplever smärta vid passiv flexion av maximalt inåtroterad arm (tummen pekande neråt). Adduktionsrörelse med armen flekterad 90 grader (cross body test) utlöser distinkt smärta vid artros i acromioclavikularleden.
     
  • Rotatorcuffskador och impingementsyndrom kan ge en diffus palpömhet runt acromion medan akromioklavikularledsartros och akromioklavikularledsluxation finns distinkt palpömhet över denna led. Vid luxation ses ofta en klinisk upphöjning över leden.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Cervikal rizopati: Rörelse av halsryggen ger utstrålande smärta i skuldra/arm och följer i typiska fall en nervrots utbredning, eventuellt finns även känselnedsättning, svaghet och nedsatta reflexer. Vid misstanke om cervikal rizopati är utredning med MR indicerat.
     
  • Artros eller RA: Primär artros är ovanlig i humeroskapularleden, vanligare är sekundär artros efter infektion eller trauma. RA ter sig kliniskt fr a som synovit med svullnad och värmeökning men ger i avancerade fall också en destruerande artrit. Typiskt vid dessa tillstånd är en rörelseinskränkning och smärta, fr a i utåtrotation.
     
  • Akromioklavikularledsartros: Primär artros vanlig men artros förekommer också efter lateral klavikelfraktur eller acromioklavikularledsluxation. Ofta pekar patienten distinkt ut akromioklavikularleden som smärtlokalisation till skillnad från rotatorcuffsyndromet som ger en mer diffus smärta runt axeln. Lokal palpationsömhet och ofta uppdrivning förekommer kring leden pga osteofytära pålagringar. Röntgen ger diagnos och försöksvis kan man ge kortison lokalt i leden. Resektion av laterala klavikeländen ger symptomfrihet och utförs med fördel artroskopiskt.
     
  • Akut och kronisk instabilitet i humeroskapularleden: Yngre, ofta idrottsaktiva patienter med trauma i anamnesen. Multidirektionell instabilitet ger sekundärt impingementsyndrom. Remissfall. Vid recidiverande luxationer kan sjukgymnastik prövas men det blir ofta aktuellt med operativ stabilisering. God prognos efter kirurgi.
     
  • Kalkutfällning i anslutning till supraspinatussenan, sk periartrit eller peritendinitis calcarea, ger ofta akut påkommen svår smärta.

Utredning
 

  • Misstanken om impingementsyndrom kan verifieras via en subakromiell injektion av lokalanestetika vilket kan ge en omedelbar och påtaglig smärtlindring med ökat rörelseomfång som följd. Tekniken är enkel med punktion av det subakromiella rummet bakom acromion med intramuskulär nål. Viktigt är läget av nålen då det är lätt att injicera antingen för djupt då man hamnar intraartikulärt eller för ytligt då man hamnar subkutant.
     
  • Radiologi. Slätröntgen förstahandsval, fr a för uteslutning av andra behandlingsbara åkommor såsom artros. Indirekta tecken på stor rotatorcuffskada kan ses (högt stående caput humeri). Ange röntgen av axelled inklusive AC-led för att få med rätt projektioner för att kunna bedöma AC-ledsartros eller luxation. Både MR och ultraljud kan detektera rotatorcuffskador, ultraljudet har också rapporterats tillåta dynamisk undersökning för detektion av impingement. Vid misstanke om akut rotatorcuffskada bör patienten följas upp snarast kliniskt och/eller med MRT då det är viktigt att dessa skador åtgärdas skyndsamt för att minska risken för muskelatrofi och bestående stor morbiditet.


BEHANDLING
 

Konservativ
 

  • Ergonomisk rådgivning/anpassa arbetet.
     
  • Sjukgymnastik, för att träna rörlighet, styrka och koordination av axelns muskulatur.
     
  • Antiflogistika (NSAID), för att dämpa den inflammatoriska reaktionen i initialstadiet.
     
  • Subacromial injektion av lokalbedövning blandat med kortison kan ge god effekt. Flera injektioner bör prövas innan kirurgi för impingementsyndrom kan bli aktuell.
     
  • Uppföljning efter 4-6 veckor för att bedöma status och ev arbetsåtergång. Om patienten har kvarstående aktivitets- och/eller sömnstörande besvär efter 4-6 mån bör man remittera till ortoped för ställningstagande till kirurgisk behandling.
     
  • Vid frusen skuldra är prognosen på sikt vanligen god. I vissa fall kan kortisioninjektion provas och vara lindrande men påverkar sannolikt inte tidsförloppet. Sjukgymnastik kan vara ett gott stöd och fr a när rörligheten successivt börjar återkomma kan träning förbättra subjektiv funktion.

Kirurgisk
 

Vid kvarstående långdragna besvär kan operation bli aktuell. Remiss till ortopedklinik för bedömning.

Impingementsyndromet kan åtgärdas via en subakromiell dekompression där standardmetoden idag är artroskopi. Främre instabilitet kan åtgärdas artroskopiskt, s k Bankart kirurgi, med att skadade främre inferiora strukturer sätts tillbaka artroskopiskt. Rotatorcuffskador kan sutureras, fr a mindre skador hos yngre patienter. Operation utförs artroskopiskt eller öppet, beroende på bl a storleken av rotatorcuffrupturen. Resultaten är goda, i synnerhet vad beträffar nattlig värk. Postoperativ rehabilitering tar normalt 2-3 mån vid impingementsyndrom. Man får räkna med det dubbla vid sutur av rotatorcuffen. Vid frusen skuldra med långvarig stelhet efter att den initiala smärtsamma perioden avtagit kan kirurgi med mobilisering och narkos och kapselrelease ibland vara indicerad.


 

VÅRDPROGRAM

Vårdprogram axelluxationer

Länk till PDF "Flödesschema/vårdprogram vid axelluxationer"


Vårdprogram misstänkt akut traumatisk cuffruptur

Länk till PDF "Flödesschema/vårdprogram vid misstänkt akut traumatisk cuffruptur"


 


ICD-10

Impingement syndrome i skulderled M75.4

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M75 Sjukdomstillstånd i skulderled

Referenser
 

Indikationer för behandling inom ortopedi. Nationellt Kompetenscentrum för Ortopedi (NKO)/2005

 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 188

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Skuldersmärta, axelluxation och cuffruptur

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist i allmänmedicin
Stensö Hc


ST- tjänst Allmänmedicin
Enköping


Specialistläkare och ST-studierektor i internmedicin
Universitetssjukhuset, Linköping


Vikarier inför sommaren 2016
Region Skåne


Distriktssköterskor
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet


Specialistläkare utbildningsvårdcentral
Utbildningsenheten på vårdcentralen Visby Norr


Operationssjuksköterskor, deltid
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Överläkare
till VO Barn- och ungdomspsykiatri i Nordvästra Skåne


Tandhygienist
Folktandvården Roma, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen


ST-läkare utbildningsvårdcentral
Utbildningsenheten på vårdcentralen Visby Norr


Specialistläkare
till geriatriken avd 11, Gävle


Distriktsläkare
Alnö Vårdcentral


ST- läkare i Allmänmedicin
Vårdcentralen Malmköping


Överläkare/ Biträdande överläkare/ Specialistläkare
Njurmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset


Anestesisjuksköterska, deltid
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet


ST-läkare - internmedicin eller geriatrik
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Intensivvårdssjuksköterskor
1.sjukvårdsförstärknings- kompaniet


Är du SSK och redo för nya utmaningar?
K REHAB, Älvkarleby (mellan Uppsala och Gävle)


Överläkare/Biträdande Överläkare
Hudkliniken, Karolinska Solna


Endokrinolog (LUS)
till verksamhetsområde Internmedicin, Södersjukhuset

annons
annons
annons