Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Pneumoni, ventilator-associerad (VAP)
Författare Docent , Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2017-07-25
Specialitet Infektion, Anestesi, Lungmedicin
Skriv ut



BAKGRUND
 

Sjukhusförvärvad pneumoni definieras som pneumoni som debuterar mer än 48 timmar efter inkomsten till ett sjukhus. En av de viktigaste undergrupperna är ventilatorassocierad pneumoni (VAP) som definieras som sjukhusförvärvad pneumoni med debut under respiratorvård ≥ 48 timmar efter intubation/trakeostomi och start av invasiv ventilation.

Incidensen av sjukhusförvärvad pneumoni har uppskattats till mellan 5-10 fall/1000 vårdtillfällen. Den exakta incidensen är dock oklar, bland annat beroende på att olika diagnostiska kriterier har använts i olika studier. Intubation ökar risken för pneumoni 6-20 gånger bland patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning.

Risken för VAP har uppskattats till 1 % per dag som patienten vårdas i respirator. De första dagarna efter intubation är risken högre. Mortaliteten vid VAP är hög, 30-70 % i olika studier, men det är oklart i vilken utsträckning mortaliteten är direkt relaterad till VAP.


 

ETIOLOGI
 

VAP kan orsakas av ett stort antal olika bakterier och polymikrobiell etiologi är inte ovanligt. Vanliga patogener är aeroba gramnegativa bakterier som Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Acinetobacter och grampositiva kocker som Staphylococcus aureus, streptokocker och pneumokocker. Virus och svamp som etiologi är ovanligt bland immunkompetenta individer.

VAP kan delas in i tidigt och sent insättande infektion:
 

  • Early onset VAP: Debut inom fyra dagar efter inläggning på sjukhus. Orsakas oftast av vanliga samhällsförvärvade bakterier som pneumokocker, H. influenzae, S. aureus och antibiotikakänsliga gramnegativa bakterier.
     
  • Late-onset VAP: Debut efter ≥ 5 dagars sjukhusvård. Orsakas oftare av mer resistenta bakterier som P. aeruginosa, Acinetobacter och Enterobacter.

Även patienter som nyligen sjukhusvårdats/behandlats med antibiotika har ökad förekomst av mer resistenta bakterier.

 

Tabell 1. Vanliga orsaker till VAP. (Data från 24 publicerade studier, 2490 patienter).

AgensRelativ andel (%)
Pseudomonas aeruginosa24
Staphylococcus aureus20
Haemophilus influenzae10
Streptococcus spp8
Acinetobacter spp8
Streptococcus pneumoniae4
Enterobacter spp3
E. coli3
Proteus spp3
Klebsiella spp3
Serratia spp2
Stenotrophomonas2




DIAGNOSTIK
 

Någon "golden standard" för diagnostik av VAP är inte definierad.

Vid nytillkommet eller progredierande lunginfiltrat vid lungröntgen samt minst två av följande: feber, leukocytos eller purulent luftvägssekret bör VAP misstänkas. En rad andra tillstånd kan emellertid imitera VAP och måste uteslutas på kliniska grunder; t ex lungemboli, ARDS, hjärtsvikt, lungblödningar, atelektas och immunologiska reaktioner.
 

Etiologiskt agens kan identifieras i odlingar från blod och pleura, dock är dessa odlingar positiva i < 10 % för patienter med VAP. Dessutom kan bakteriemin ha annat ursprung än lungorna. För respiratorvårdade patienter kan bronkoskopiska prover som skyddad borste, bronkoalveolärt lavage (BAL) och trakealsekret förbättra den diagnostiska specificiteten så att mer riktad antibiotikabehandling är möjlig.
 



BEHANDLING
 

Viktigast är att ge korrekt antibiotikabehandling så snabbt som möjligt efter diagnos. Inadekvat antibiotikaterapi av VAP innebär avsevärt ökad mortalitet.
Hos svårt sjuka patienter med VAP innebär inte modifiering av inadekvat terapi efter odlingssvar säker förbättring av prognosen, sannolikt p g a att det tar alltför lång tid innan odlingssvar erhålls. Således är den bästa strategin för att minska mortaliteten att initialt ge en bred antibiotikabehandling för att sedan modifiera denna efter odlingssvar.

Till mindre allvarligt sjuka patienter bör en alltför bred antibiotikabehandling undvikas för att minska resistensproblematik.

Vid val av initial antibiotikabehandling har två faktorer visat sig ha en avgörande betydelse:

  • hur länge patienten har vårdats på sjukhus före insjuknandet i pneumoni
  • förekomst av definierade riskfaktorer som:
    • vård utomlands senaste halvåret
    • antibiotikabehandling eller sjukhusvård inneliggande i två dagar eller mer under närmast föregående 90 daga
    • eget bärarskap eller hushållskontakt som är bärare av multiresistent patogen
    • immunsupprimerande sjukdom och/eller behandling

     

    INITIAL ANTIBIOTIKABEHANDLING
     

    Early-onset VAP (< 5 dagar): utan riskfaktorer för resistenta bakterier kan ofta behandlas med cefotaxim (Claforan). Vid allvarlig pc-allergi är klindamycin (Dalacin) + ciprofloxacin (Ciproxin) ett alternativ.

    Late-onset VAP (≥ 5 dagar) eller vid riskfaktorer för resistenta bakterier rekommenderas i första hand piperacillin-tazobactam eller imipenem eller meropenem med tillägg av ciprofloxacin. Vid septisk chock eller utbredd kinolonresistens är en aminoglykosid ett alternativ till ciprofloxacin. Vid misstänkt MRSA tilllägg av linezolid (Zyvoxid) eller vankomycin. Om Legionella misstänks ska kinolon/makrolid inkluderas i behandlingsregimen.

     

    Tabell 2. Antibiotikaval.

    Tidpunkt efter inkomstPrimärt antibiotikavalAllvarlig penicillinallergi
    < 5 dagarcefotaximklindamycin+ciprofloxacin
    ≥ 5 dagarkarbapenem/piperacillin-tazobactam + kinolon eller aminoglykosidklindamycin+ciprofloxacin



    Tabell 3. Dosering.

    AntibiotikaDosering i.v.
    Cefotaxim (Claforan)1-2 g x 3
    Imipenem (Tienam)1 g x 3-4
    Meropenem (Meronem)1-2 g x 3
    Piperacillin/tazobactam (Tazocin)4 g x 4
    Gentamicin (Gensumycin)4,5-7 mg/kg x 1
    Klindamycin (Dalacin)600 mg x 3
    Ciprofloxacin (Ciproxin)400 mg x 3
    Vankomycin (Vancocin)1 g x 3
    Linezolid (Zyvoxid)600 mg x 2



    Fynd av enterokocker eller koagulasnegativa stafylokocker i luftvägssekret ska som regel inte behandlas med antibiotika. Fynd av Candida spp i luftvägssekret hos immunkompetenta personer representerar som regel kolonisation och dessa patienter behöver inte behandlas med antimykotika.
     

    Vid aspiration är antibiotikabehandling inte indicerat primärt. Aspiration innebär dock en ökad risk för att en pneumoni ska utvecklas och denna ska i så fall behandlas enligt ovanstående riktlinjer.

     

    Behandlingstid

    För de flesta patienter med VAP är sannolikt 7-8 dagars antibiotikabehandling tillräcklig. För mindre allvarligt sjuka patienter där sannolikheten för VAP initialt varit låg men behandling ändå insatts kan utsättning oftast ske efter tre dagar om odlingsresultat är negativa.

    Längre behandlingstid, minst 10 dagar, rekommenderas också för VAP orsakad av Legionella och MRSA.


     

    ICD-10

    Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) J95.8A

     
    Sjukskrivning

    Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
    J95 Sjukdomar i andningsorganen efter kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes

    Referenser
     

    Kalil AC: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious diseases society of America and the American thoracic society. Clin Infect Dis 2016;Jul 14. Pii:ciw353. [Epub ahead of print].

    Sjukhusförvärvad pneumoni- behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2016:27(1):17-30

    Leroy O, Soubrier S; Hospital-acquired pneumonia: risk factors, clinical features, management, and antibiotic resistance. Current Opinion of Pulmonary Medicine 2004;10:171-5.

    Vincent J-L; Ventilator-associated pneumonia. Journal of Hospital Infection 2004;57:272-80.

    Fagon J-Y; Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients. Use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients. American Review of Respiratory Disease 1988;138:110-16.

    Fabregas N; Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax 1999;54:867-73.

    Hernandez G; Nosocomial lung infections in adult intensive care units. Microbes and Infection 2004;6:1004-14.

    Chastre J; Ventilator-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002;165:867-903.

    Höffken G; Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. Chest 2002;122:2183-96.

    Mehta RM; Nosocomial pneumonia. Current Opinion in Infectious Diseases 2002;15:387-94.

    Rello J; The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1997;156:196-200.

    Singh N; Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000;162:505-11.

    Park DR; Antimicrobial treatment of ventilator-associated pneumonia. Respiratory Care 2005;50:932-55.

    Chastre J; European perspective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 4): 19–36

    Wood GC; Candida sp. isolated from bronchoalveolar lavage: clinical significance in critically ill trauma patients. Intensive Care Medicine 2006;32:599-603.

    Park DR; The microbiology of ventilator-associated pneumonia. Respiratory Care 2005;50:742-765.

    Torres A: Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med 2009;35:9-29.

    Copyright © Internetmedicin 2017
    ID: 1878

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Pneumoni, ventilator-associerad (VAP)

     
     
     
       



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons