Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Blödning och blödningschock
Författare Överläkare , Kirurgiska kliniken och Traumaenheten/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-01-09
Specialitet Anestesi, Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

I Sverige är trauma den vanligaste dödsorsaken före 44 års ålder. Av dem som dör ute på skadeplats avlider minst en tredjedel på grund av blödning. Därutöver kan blödning också avsevärt förvärra tillståndet vid samtidig skallskada. Därför kan ett tidigt korrekt omhändertagande av ett blödningstillstånd vara av avgörande betydelse för överlevnad och minskad morbiditet.

 

Orsaker
 

Blödning som ger påverkan på blodtryck ute på skadeplats har i en studie på 102 patienter i Stockholmsregionen under åren 2001-2003 framförallt setts efter trafikolyckor, fallskador och efter penetrerande skador från kniv eller skjutvapen. Det rör sig då ofta om blödningar från inre organ som kräver snar sjukhusvård. Det penetrerande våldet från kniv och skjutvapen motsvarar idag närmare 10 % av de skadade enligt siffror från Karolinska Universitetssjukhusets traumaenhet.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND PÅ SKADEPLATS
 

Ute på skadeplats bör undersökning av patient med misstänkt blödning göras snabbt och systematiskt.

En initial bedömning av blödningsmängden görs där den skadade befinner sig t ex hur nerblodat det är runt om.

Tidiga kliniska tecken på blödningschock är perifer blekhet och kyla samt snabb puls. Blodtryck bedöms snabbast genom att söka efter pulsar i handled, i ljumske och på hals. När radialispuls palperas är systoliskt tryck ca 90 mm Hg och när först femoralispuls palperas motsvarar det systoliska blodtrycket ca 70 mm Hg. Kan enbart karotispulsen på halsen kännas bedöms trycket vara endast 50-60 mm Hg systoliskt.

Den skadade med lågt tryck uppvisar också ofta ökad andningsfrekvens, oro eller nedsänkt medvetandegrad.


 

BEHANDLING PREHOSPITALT
 

Yttre blödningar kan nästan alltid stoppas med lokalt tryckförband. Om man bedömer att detta inte räcker behövs ett avsnörande förband som måste appliceras på sådant sätt att cirkulationen verkligen stryps till. Det kan innebära att man måste sätta förbandet proximalt t ex i ljumsken där man lättast kan komprimera artärflödet ned till benet.

Vid en misstänkt blödning i thorax, buk och/eller från bäcken kan den inte alls eller endast till del kontrolleras ute på skadeplats. Bäckenblödningar kan reduceras något genom att man sätter ihop benen och lägger ett sammandragande lakan eller en gördel runt höfterna (i trochanternivå) för att minska bäckenvolymen om bäckenet misstänkts vara vidgat eller isärsprängt. I allmänhet skall dessa skador föras snarast möjligt till sjukhus där blödningarna kan åtgärdas mer definitivt.

Ambulanstransporter till sjukhus är idag snabba och i stora delar av landet kan den skadade föras till sjukhus inom ca 10-20 minuter. Därför bör åtgärder på skadeplats som att sätta intravenös nål och dropp vanligtvis istället göras under transport eller senare på sjukhus eftersom värdet av denna tidiga behandling är tveksamt och oftast fördröjer avfärd till sjukhus. Vid längre sjuktransport eller vid klart misstänkt skallskada med intrakraniell tryckstegring kan det emellertid vara av mer värde att säkerställa blodtryck och blodflöden till den skadade hjärnan.

Från att tidigare ha använt kolloider, ibland i blandning med hyperton NaCl har man nu gått tillbaka till att bara använda kristalloid vätska i form av Ringeracetat, maximal volym 2000 ml. Detta då man noterat att kolloider och kraftigt tryckhöjande vätska såsom den hypertona koksalten kan öka blödningen och försämra koagulationsförmågan. Idag är det allmänt accepterat med s k hypotensiv resuscitering vid misstänkt inre blödning där ett systoliskt blodtryck runt 90 mm Hg hos vuxen kan räcka.


 

UNDERSÖKNING OCH BEHANDLING PÅ AKUTRUMMET
 

Samtidigt som anamnestagning och tidig klinisk undersökning görs skall patienten tillföras syrgas och kopplas till pulsoxymeter och EKG.


Anamnes

Lyssna på ambulanspersonalens rapport om blödning, blodförlust och cirkulation och lyssna på patienten. ”Jag håller på att dö”, ”Hjälp mig”, ” Jag är törstig” ger en klar misstanke på stor blödning.

 

ATLS-omhändertagande

Undersökning av den skadade sker alltid enligt Advanced Trauma Life Support (ATLS®) konceptets A= Airway, B= Breathing, C=Control of bleeding and Circulation, D=Disability, E= Exposure and Environmental control.

Efter det att man friat eller åtgärdat skador som berör luftvägarna (A=Airway) går man snabbt över till att undersöka och behandla eventuell påverkan på andning (B=Breathing). När man väl åtgärdat A och B bör man koncentrera sig på att diagnostisera och åtgärda det som påverkar cirkulation (C). I enstaka fall när stor pågående stor blödning är uppenbar kan man prioritera upp bokstaven C till att komma före både A och B.

 

Klinisk undersökning för sökande av blödningskälla
 

  • Huvud och ansikte: På vuxna är en blödning från skalpen sällan orsak till en allvarlig cirkulationspåverkan men blödningar från skalpskador ska adderas till andra blodförluster och bör åtgärdas när det är möjligt.
    På barn kan skalpblödning däremot fortare leda till chock. Hudstaplers kan med fördel användas för snabb ihopsuturering men vid besvärligare blödningar från artärer ska djupare suturer sättas.
     
  • Hals: Vid undersökning av halsen bör man söka efter en eventuell förskjutning av trachea och/eller halsvenstas som då leder misstanken till en ventilpneumothorax eller mer sällan, hjärttamponad. Båda dessa diagnoser ger tecken på chock, men skiljer sig kliniskt från blödningschocken vid noggrann undersökning.

    Om det föreligger skada direkt mot halsen bör man överväga tidig kontroll av luftvägar genom eventuell intubering. Detta kan vara aktuellt om det finns svullnader, hematom eller djupa blödningar som kan tillväxa och ge snabb luftvägsobstruktion. Ifall det samtidigt föreligger tecken på blödningschock bör dock nedsövning ske väl förberett för att samtidigt kunna häva den extra blodtryckssänkning som oftast tillkommer. Vid penetrerande våld mot halsen ska sår på halsen alltid exploreras först när patienten ligger på en operationssal där det är väl förberett med kärlinstrument etc. Vid en pågående blödning från halskärlen som endast kan kontrolleras manuellt skall patienten föras till operation för direkt exploration av såret med proximal och distal kontroll av skadade kärl. Vid mindre sår och underliggande blödning från t ex knivstick kan man försöka införa en Foleykateter eller ibland 2-3 som kuffas upp och därmed orsakar kompression av blödningen. Observera att dessa katetrar också skall vara stängda.
     
  • Thorax: Klinisk undersökning av thorax kan ge en god uppfattning om skador mot revben och om det finns blod eller luft i lungsäcken.

    Andningsrörelser noteras liksom andningsfrekvens. Ökad andningsfrekvens är ett tidigt tecken på blödningschock.

    Avsaknad av andningsljud eller nedsatta sådana kan innebära hemothorax, alternativt pneumothorax eller ventilpneumothorax. Det sistnämnda tillståndet kräver i allmänhet omedelbar åtgärd genom en insättning av nål, t ex Venflon, mellan andra och tredje revbenet i medioklavikularlinjen alternativt mellan 4:e-5:e revbenet i främre axillarlinjen på storvuxna, överviktiga personer. Därefter krävs liksom vid hemothorax eller pneumothorax inläggning av thoraxdrän.

    Inläggning av thoraxdrän kan göras på enbart kliniska fynd, men på en opåverkad patient kan man vid tveksamhet först invänta lungröntgen eller datortomografi.

    Thoraxdrän skall alltid läggas in med trubbig teknik, d v s efter det att en hudincision gjorts med kniv för att sedan ta sig igenom thoraxväggen trubbigt med sax, peang och sterilt handskbeklätt finger. Dränet förs därefter in i samma öppning med hjälp av peng.

    Thoraxdrän läggs alltid mellan i 4:e-5:e revbensinstitiet i främre axillarlinjen och ger god information om huruvida det blöder eller inte. Blödningar i thorax avstannar i de flesta fall spontant, men i 15-20 procent av fallen krävs thorakotomi. När den initiala blödningen vid trubbigt våld är > 1500 ml och det fortsätter att blöda 300-400 ml/tim ska thorax öppnas för att stoppa blödningen. Vid vasst våld bör man redan efter 1000 ml blod i dränet och snabb fortsatt blödning fundera på att göra thorakotomi för att stoppa blödningen.

    Vid auskultation av hjärtat kan ibland och framförallt efter vasst våld mot hjärttrakten höras dämpade hjärtljud. Finns då samtidigt tecken på chock och halsvenstas ska hjärttamponad misstänkas vilket då kräver omedelbar åtgärd för att evakuera ansamlat blod i hjärtsäcken.

    Revbensfrakturer med viss sidoförskjutning bedöms kunna blöda ca 125 ml per revben. När interkostalkärl skadas kan blödningen bli avsevärt större och nödsaka thorakotomi. Intercostalskärlsskador noteras relativt ofta i samband med knivstick mot bröstkorgen och är sannolikt den i Sverige vanligaste orsaken till thorakotomi.
     
  • Buk: Rodnader, svullnader och blåmärken kan ibland ge indikation på en potentiell blödningskälla. Även om palpation av buk kan vara svårtolkad ska den utföras eftersom det vid tecken på peritonit alltid finns indikation för laparotomi. Däremot behöver blödning i buk initialt inte orsaka peritonitretning och avsaknad av kliniska fynd utesluter inte en intraabdominell blödning.

    Vid penetrerande bukskada är diagnostiken ofta lättare eftersom tecken på stor blödning och chock i dessa fall alltid är en indikation för akut laparotomi.

    Vid oklara kliniska fynd och misstänkt blödning kan man vid avsaknad av diagnostiska hjälpmedel såsom ultraljud och datortomografi istället lägga in drän i bukhålan och utföra ett s k peritoneallavage. Ett bukdrän kan då ge svar om bukblödningen föreligger eller inte.
     
  • Rektalundersökning: En fullständig undersökning innefattar också en rektalpalpation då den kan ge information om eventuell blödning i tarm. Dessutom kan ett försämrat sfinktertonus tala för ryggmärgsskada och eventuell neurogen chock.
     
  • Bäcken: Bäckenskadorna kan vara instabila och av s k ”open book”-typ med en särsprängning av främre symfysen och samtidig fraktur av bakre sakrala bäckenet. Stora retroperitoneala blödningar ses då ofta och bör tidigt leda till åtgärder för att minska blödningen. Det görs genom att stabilisera bäckenet och minska bäckenvolymen med hjälp av bäckengördel eller med extern ramfixation. Idag finns speciella bäckengördlar som t ex T-POD™ (Trauma Pelvic Orthotic Device) som mycket effektivt kan återställa bäckenets volym och samtidigt stabilisera i väntan på senare extern, alternativt intern, fixation. Det är dock viktigt oavsett typ av bäckengördel att den sätts över båda trochanter för att uppnå bästa bäckenkompression. Räcker inte detta kan man söka blödningskontroll med hjälp av angiografi eller operation.
     
  • Övre och nedre extremiteter: Vid slutna frakturer bedöms blödningen vara ca 500 ml för underben och arm och för en femurfraktur ca 1,5 liter. Vid öppet sår och djup blödning gäller tryckförband även på traumarummet. Sätt aldrig peanger utan ögats kontroll eftersom man annars lätt kan skada nerver och kärl och försvåra kärlreparation.

    Ifall blödningskontroll inte kan uppnås med enbart tryckförband ska avsnörande förband appliceras så nära blödningskällan som möjligt men där man också uppnår kompression av kärlet proximalt om skadan. Avsnörande förband bör vara så breda som möjligt, t ex kan en blodtrycksmanschett användas, och skall släppas på så snart patienten är på operation och blödningen kan kontrolleras på annat sätt. Låt aldrig en patient ”småblöda från flera sår” under en längre tid.


Diagnostiska hjälpmedel på akutrummet
 

  • Urinkateter kan i de flesta fall sättas med undantag för när det finns uppenbar bäckenskada med misstänkt skada på uretra. Vid blödning från meatus kan man dock försiktigt göra ett försök att föra upp en mjuk Foleykateter men vid minsta motstånd bör man istället välja suprapubiskateter.
     
  • Ventrikelslang bör sättas för att tömma magsäcken inför operation. I enstaka fall noteras blod vilket kan vara skada i mun och svalg eller på esofagus eller ventrikel. Ventrikelslang skall dock inte sättas vid misstänkta ansiktsfrakturer i mellanansiktet då ventrikelslangen kan hamna intracerebralt.
     
  • Thoraxdrän ger efter insättande god information om blödning i thorax eller pågående luftläckage.
     
  • Bukdrän kan genom ett peritoneallavage ge god information om det finns en blödning i bukhålan eller annat läckage från ett bukorgan. Falskt positiva fynd ses emellertid ofta vid samtidig s k retroperitoneal blödning, från t ex bäckenskada.


Övriga diagnostiska hjälpmedel

Parallellt med att klinisk undersökning görs kan under optimala förhållanden andra undersökningar såsom röntgen, ultraljud och blodprovstagning påbörjas.
 

  • Röntgen: När röntgen kan utföras på traumasal ska den initialt innefatta frontala bilder av thorax och bäcken. En frontal bild av thorax kan i allmänhet påvisa luft och/eller blod i lungsäcken och den ger en uppfattning om antalet revbensfrakturer och möjlig lungkontusion. En frontal bild av bäcken är värdefull vid misstänkt bäckenskada eftersom man får en bra uppfattning om bäckenstabiliteten och ifall frakturerna kan vara orsak till stor blödning.
     
  • Ultraljud: Tidig ultraljudsundersökning görs bäst av en röntgenolog inne på traumasal. Den fokuseras på att se om det finns vätska i lungsäck, i hjärtsäck eller i bukhålan eftersom vätska vid trauma närmast alltid är blod. Ultraljudsundersökning av hjärtsäck är mycket pålitlig vilket innebär att undersökningen närmast alltid kan ställa eller utesluta diagnosen hjärttamponad. I enstaka fall vid penetrerande skada kan hjärttamponad först uppkomma efter en tid varför upprepade ultraljud över hjärtat kan vara indicerade. Ultraljudsundersökning av buk ger däremot falskt negativa undersökningar i ca 5-10 procent, framförallt när undersökningen görs tidigt efter trauma. Upprepad undersökning är då värdefull eller vid tveksamhet utförs s k peritoneallavage.
     
  • Datortomografi: Datortomografi kan i allmänhet erbjuda snabb undersökning av alla kroppens organ på några minuter men det tar ofta viss tid att överflytta den skadade till datortomografen. Det innebär att den skadade bör vara under relativt god cirkulatorisk kontroll eller stabiliserad innan denna undersökning påbörjas. Den moderna datortomografin görs idag med intravenös kontrastinjektion (CT-angiografi) som kan påvisa olika pågående blödningskällor och därför ge viktig information om det fortsätta handläggandet för att uppnå hemostas. T ex kan man då oftast skilja på de blödningar som bäst åtgärdas med operation eller angiografi och s k coiling.
     
  • Angiografi: Angiografi är idag ett viktigt hjälpmedel för att påvisa specifik blödningskälla och ibland samtidigt åtgärda denna. Detta är av största värde vid t ex kirurgiskt svåråtkomliga blödningar som vid bäckenskada eller central leverskada. I optimala fall kan kirurgi och angiografi göras samtidigt för att därmed minska tiden fram till definitiv blödningskontroll.



BEDÖMNING AV BLÖDNINGSMÄNGD
 

Hos den vuxne motsvarar blodvolymen cirka 7 procent av kroppsvikten, vilket motsvarar cirka 5 liter blod hos en 70 kg vuxen person. För ett barn utgör blodvolymen 8 till 9 procent av kroppsvikten vilket är cirka 80-90 ml blod/kg.

När blödningen lett till en tillräckligt stor blodförlust påverkas också cirkulationen i kroppens vitala organ, vilket leder till blödningschock. Enkla symtom och kliniska fynd såsom medvetandegrad, puls- och andningsfrekvens, systoliskt blodtryck och perifer hudtemperatur och färg är tillräckliga för att ungefärligt kunna uppskatta förlorad blodmängd.

Förenklat indelas blödningen i olika stadier:
 

  • Stadium 1: Blödning 10-15 procent av blodvolymen motsvarar ungefärligt hos den vuxne den blodmängd som dras vid en blodgivning och som normalt tolereras väl av blodgivaren. Blodtryck, puls- och andningsfrekvens förblir normala.
     
  • Stadium 2: Blödning upp till 15-30 procent av blodvolymen motsvarar cirka 750-1500 ml blod. Oftast noteras lätt ångest eller oro och en ökad andningsfrekvens till ca 20-30/min. Blodtrycket kan vara normalt eller lätt sänkt, pulsen har ökat till > 100/min. Huden perifert är sval och blek.
     
  • Stadium 3: Blodförlust 30-40 procent av blodvolymen motsvarar ca 2000 ml blod. Det ger en markerad hypovolemi som inte kan kompenseras genom en redistribution av blodflöden och en mobilisering av extravaskulära vätskor till blodbanan. Den skadades medvetandegrad är nu påtagligt påverkad, pulsen är snabb och svag. Blodtrycket är < 90 mm Hg och extremiteter är kalla och bleka.
     
  • Stadium 4: Blodförlust över 40 procent av blodvolymen vilket är en livshotande blödning. Blodtryck kan vara omätbara eller så kan endast karotispulsen kännas svag och snabb. Pulsen är över 140, den skadade ter sig letargisk.



Viktiga omständigheter att tänka på

Äldre kan p g a hjärtsvaghet, kärlförändringar, nedsatt njurfunktion och försämrad andningsförmåga ha svårare att kompensera för en minskad blodvolym. Tidig blödningskontroll och aggressiv blod- och vätskeersättning är då viktig.

Barn kan ha stora blodförluster, men tecken på blödningschock kan komma sent. De mest pålitliga symtomen på hypovolemi är ökad hjärtfrekvens, dålig perifer cirkulation och sänkt pulstryck.

Pacemaker gör att hjärtfrekvensen inte alltid ökar vid hypovolemi.

Mediciner såsom betablockerare eller kalciumantagonister kan hämma kroppens försvar vid blödning. Urindrivande medicin kan ge hypokalemi och NSAID-preparat liksom blodförtunnande medicin kan förändra koagulationsstatus.

Fysiskt mycket vältränade personer har ofta en god förmåga att kompensera sin blodförlust, varför chocksymtomen således ses först när blodförlusten blivit stor.

Gravida kvinnor har en ökad blodvolym vilket gör att chocksymtomen ofta ses först efter stor blödning.

Nedkylda patienter utvecklar lätt koagulationsrubbningar som kan försvåra eller omöjliggöra kirurgisk blodstillning.

Insulinbehandlade diabetiker kan ha ett förändrat blodsocker eller ha varit hypoglykema vid olyckstillfället.
 



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Kardiogen chock är en sviktande hjärtfunktion som kan vara orsakad av ett direkt våld mot hjärtat som lett till en myokardskada. Kardiogen chock kan också ses hos dem som redan innan traumat har en hjärtsjukdom såsom myokardischemi, klaffel eller rytmrubbningar.

Kardiogen chock kan också orsakas av ett yttre tryck mot hjärtat som vid blod i hjärtsäcken, s k hjärttamponad. Hjärttamponad kräver omedelbar åtgärd för att evakuera blodet vilket kan ske genom direktpunktion ifall tillgång till kirurg inte finns. Det kan annars göras via ett s k pericadial window men bäst genom en thorakotomi.

Ventilpneumothorax uppkommer då luft fyller lungsäcken på den skadade sidan, men en ventilmekanism hindrar därefter luften att åter flöda ut. Den underliggande lungan faller då totalt samman samtidigt som organen i mediastinum skjuts åt den motsatta sidan.

Försämrat återflöde i vena cava inferior och superior orsakar en minskad hjärtminutvolym och symtomen utgörs av vidgade halsvener, dyspné, takykardi, blodtryckssänkning och kan likna bilden av hjärttamponad. En avgörande skillnad är emellertid avsaknaden av andningsljud från den skadade lungan. Ventilpneumothorax kräver omedelbar insättning av nål såsom tidigare beskrivits.

Neurogen chock orsakas av en skada på ryggmärgen och påverkan på det sympatiska nervsystemet. Eftersom det samtidigt kan föreligga andra skador kan både hypovolemi och neurogen chock finnas samtidigt. Den rena neurogena chocken orsakas av en avstängning av sympatikustonus som leder till en vasodilatation av både artärer och vener. Det sker då en omfördelning av blodvolymen centralt ut till den perifera kärlbädden med ett minskat återflöde till hjärtat som följd.

Till skillnad från blödningschock blir den skadade istället bradykard. Den initiala behandlingen är även här intravenös vätskebehandling som då oftast leder till systoliska blodtryck runt 100 mm Hg och bra urinproduktion. Ibland behöver vasokonstriktiva mediciner ges.

Septisk chock ses sällan vid trauma, men kan observeras när transport till sjukhus blivit fördröjd och en bakteriell infektion hunnit utvecklats. Den septiska chocken ger takykardi och en hypotoni men det förekommer ingen perifer kärlsammandragning, varför patienterna förblir varma perifert. I sent skede av septisk chock inträffar dock en vasokonstriktion med perifer kyla som följd.

 



INTRAVENÖSA INFARTER
 

Intravenösa infarter sätts så fort som möjligt efter det att den skadade förts över till traumabordet eftersom de infarter som satts prehospitalt eller under transport inte räcker till.

Intravenösa nålar ska vara grova och korta för att kunna ge så snabb intravenös tillförsel av vätska som möjligt. Oftast kan de sättas i grövre vener i båda armvecken, men även vener på halsen eller på de nedre extremiteterna bör användas vid behov. Skadan som misstänks vara orsak till blödningen bör dock inte vara belägen mellan hjärtat och den intravenösa infarten, eftersom det då finns risk att vätskan som tillförs inte kvarstannar i blodbanan och att den också förvärrar blödningen.

I situationer där patienten är i grav chock med svårighet att få venös access kan intraosseösa nålar användas.


 

INTRAOSSEÖSA INFARTER

Idag finns intraosseösa infartssystem som t ex EZ-IO® som snabbt och säkert kan borras in intramedullärt i nivå med distala tibia (mediala malleolen), proximala tibia eller proximala humerus. I dessa intraosseösa infarter kan man snabbt tillföra vätska och de mediciner man normalt skulle ha givit intravenöst.


 

BEHANDLING MED INTRAVENÖS VÄTSKA OCH BLOD
 

Innan intravenös vätska kopplas skall alltid blodprovstagning tas för:
 

  • Blodgruppering och bastest
  • B-Hb, elektrolyter inklusive serumkreatinin
  • P-glukos
  • Koagulationsprover (trombocyter, INR samt APTT)
  • Intoxikationsprover

Intravenös vätska

Den intravenösa vätsketerapin kan påbörjas enligt följande schema:

Börja med en isoton kristalloid lösning, exempelvis 1000 ml Ringeracetat. Vätskan skall vara varm, 38 grader Celsius och således förvaras i värmeskåp. Vätskan infunderas så snabbt som möjligt och följs närmast alltid upp med ytterliggare 1000 ml Ringeracetat hos vuxna eftersom minst 1500-2000 ml behövs för att ersätta en blodförlust på 450 ml under 1 timme. För barn ges motsvarande 20 ml/kg.

Sedan några år har man övergett intravenös tillförsel av kolloida lösningar och/eller hyperton NaCl, den sistnämnda ibland i kombination med kolloid. Dessa vätskor används inte längre i traumasammanhag vid stor okontrollerad blödning då de anses kunna förvärra blödningen och försämra möjligheten att koagulera.


Blodtransfusion

För varje patient med misstänkt stor blödning och chock skall blodtransfusion alltid ingå som ett tidigt behandlingsalternativ. Idag brukar man redan efter 2000 ml kristalloid intravenöst tillförd vätska övergå till blod. Provtagning tas därför tidigt för bastest, blodgruppering och blodbeställning.

Beställning av blod ska innefatta alla de blodkomponenter som kan vara av betydelse för att behålla det normala blodets egenskaper så bra som möjligt. Ju mer blod som behöver ges, desto mer ökar behovet av att ge koagulationsbefrämjande faktorer.

Vid behov måste blodtransfusion ges innan prover för blodgruppsbestämning hunnit bli klara. Blod i form av blodgrupp 0 Rh- ska då ges.


Höghastighets-infusionsaggregat

Speciella högflödessystem för blod och vätskevärmning (Level 1®) som kan tillföra den intravenösa vätskan så snabbt som möjligt finns idag tillgängliga och bör användas vid svår blödning och chock.


Korrigering av acidos

Det är av stort värde att tidigt erhålla blodgaser som ger en väldigt adekvat bild på hur allvarlig blödningschocken är. Höga laktatvärden liksom lågt Base Excess talar nästan alltid för stor blodförlust. Den acidos som blödningschocken orsakar bör korrigeras med
vätske-/blodtransfusion samt vid behov också med tillförsel av buffrad natriumbikarbonat eller med en blandning av bikarbonat, trometamol och acetat (Tribonat).


Fortsatt intravenös behandling innan diagnos och definitiv kontroll av blödning

När väl den intravenösa chockbehandlingen påbörjats bör den monitoreras noggrant. Man bör också ha en uppfattning om vilka möjliga blödningskällor som finns, eftersom dessa kan fortsätta blöda eller återigen börja blöda innan man fått definitiv blödningskontroll.

Denna intravenösa chockbehandling bör, så länge man inte har full blödningskontroll, vara mindre aggressiv eller s k hypotensiv med syftet att säkerställa organsyresättningen utan att alltför mycket öka blodtrycket. Även om det idag inte finns någon klar vetenskap i frågan bedöms systoliska tryck mellan 70-90 mm Hg vara acceptabla under en kortare tid. Vid samtidig skallskada och misstänkt ökat intrakraniellt tryck bör det systoliska trycket däremot sannolikt vara högre.


 

BEHANDLING AV LIVSHOTANDE BLÖDNING PÅ AKUTRUM OCH OPERATION
 

Samtidigt som rapport ges av ambulanssjukvårdare överflyttas den skadade till traumabord och klinisk undersökning påbörjas.

Organperfusion bedöms genom medvetandegrad, andningsfrekvens, pulsar och blekhet. Exponera patienten helt och sök efter öppna sår. Grova infarter sätts samt central infart, men detta kan också göras på operationssal ifall omedelbar operation är nödvändig.

Vid misstänkt skada mot thorax, buk, bäcken eller i kombination görs:
 

  • Airway: Intubation sker mycket kort efter ankomst inför akut operation om sådan är aktuell.
     
  • Breathing: Thoraxdrän sätts på den skadade sidan, men vid tveksamhet på båda sidor.
     
  • Control of bleeding and Circulation: Ge kristalloid vätska samt blod 0 Rh -. Beställ blod samt de blodprodukter som kan behövas för koagulation.
     
  • Disability: Efter initial kontroll av pupiller, medvetandegrad och rörelser av armar och ben får andra undersökningar vänta.
     
  • Exposure och Environmental control: Behåll patienten varm! Täck över med någon form av värmefiltsystem och all vätska som ges intravenöst skall vara 38 grader varm.

Blödningskontroll på operation

För specifika kirurgiska tekniker hänvisas till speciallitteratur. I allmänhet gäller det att initialt kontrollera och lokalisera stora blödningar genom packning med stora bukdukar. Blödningskontroll prioriteras framför all annan åtgärd, varför annan organskada inte alltid behöver åtgärdas akut.

Kontrollera det som ges intravenöst och hur mycket som kommer ut i sugar, operationsdukar etc. Kom ihåg att i tid beställa blod och koagulationsfaktorer. Kom ihåg att hålla den skadade varm och undvik om möjligt acidos. Försök att begränsa operationstiden. Samarbeta med anestesiteamet som bör återställa blodförluster enligt specifika scheman (t ex mass transfusion protocol), ge blodstillande läkemedel etc för att öka patientens koagulationsförmåga.

 

ICD-10

Hypovolemisk chock R57.1
Traumatisk chock T79.4
Chockbehandling som terapeutisk åtgärd Y84.3
Kardiogen chock R57.0
Chock, ospecificerad R57.9

 

Referenser
 

Feliciano D V, Moore EE, Mattox K L (Eds): Trauma, Third edition. Appleton & Lange, 1996.

Peitzman A B, Rhodes M, Schwab C W, Yealy D M. (Eds): The trauma manual, Third edition. Lippincott-Raven, 2007.

American College of Surgeons Committee on Trauma Shock. Advanced Trauma Life Support Course for Physicians® (Student Manuel) Eighth edition. Chicago, Ill., 2008.

Lennquist S (Ed) Traumatologi, Liber. I tryck, planerad utgivning 2017

Riddez L, Fluid resuscitation in controlled and uncontrolled hemorrhage. PhD Thesis 1998. Karolinska Institute.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1816

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Blödning och blödningschock

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg

annons
annons