Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Pneumoni hos vuxna
Författare Docent , Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2017-05-03
Specialitet Infektion, Lungmedicin
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Cirka 1 person av 100 insjuknar årligen i pneumoni. Incidensen är högst för äldre personer, men även ganska hög för små barn. Prognosen är allvarlig för äldre personer, personer med underliggande sjukdomar och vid nosokomial pneumoni.

För information om pneumoni hos barn, var god se:
 

Pneumoni hos barn

Etiologiskt agens vid pneumoni kan hos den enskilde patienten inte med säkerhet förutsägas med hjälp av den kliniska och röntgenologiska bilden. Den sammantagna bilden av epidemiologi, insjuknande, statusfynd och laboratorieprover kan dock ofta göra att en viss patogen ter sig mest sannolik.


Tabell 1. Karakteristiska fynd vid pneumoni

AGENSEpidemiologiInsjuknandeStatusLab
Streptococcus pneumoniaeSvarar totalt för 50 % av samhällsförvärvade pneumonier.
Mest äldre patienter.
Underliggande sjukdom vanligt, speciellt Ig-brist.
Plötsligt
frossa,
hållsmärtor,
purulent-blodigt sputum.
Oftast påverkat AT.
Nedsatta andningsljud, rassel, dämpning.
Högt LPK,
Högt CRP
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalisFramför allt patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom.
Oftast successivt ökad hosta, ökad sputummängd och purulens.AT beroende av underliggande lungsjukdom och infektionens svårighetsgrad.
Bronkiella andningsljud och rassel, ofta generella rhonki.
Staphylococcus aureus,
Gramneg. tarmbakterier
Efter influensa.
Gamla och nedgångna pat.
Nosokomial pneumoni.
Oftast plötsligtOftast påverkat AT.
Nedsatt andningsljud, rassel, dämpning.
Högt LPK,
Högt CRP
Mykoplasma pneumoniaeMycket vanligt i 5-40 årsåldern.
Epidemiskt ökad förekomst.
SuccessivtMåttlig allmänpåverkan.
Hosta, ofta paroxysmal.
Ofta normal auskultation.
Hög SR
Chlamydophila pneumoniaeEpidemiskt ökad förekomst, annars ovanlig.Bifasiskt.
Låggradig feber.
Faryngit, heshet.
Gott AT.
Faryngit
Hög SR
Legionella pneumophilaExposition, speciellt hotell utomlands.
Nosokomial spridning förekommer.
Feber.
Buksmärtor, diarré.
Huvudvärk.
Påverkat hos patienter med underliggande sjukdom.
Relativ bradykardi.
Konfusion.
Högt ALAT.
Högt krea.
Lågt Na.
Pneumocystis jiroveci (PCP)Pat med HIV, lymfom eller annan T-cells-suppression.
Ofta steroider i högdos.
Tilltagande dyspné; akut sjukdom vanligt hos icke HIV-patienterDyspnéSänkt SaO2.
Högt LD
TbcÄldre.
Immunsupprimerade.
Invandrare.
Långvarig hosta och/eller feber.
Nattsvettningar.
VarierandePPD +



Orsaker (Tabell 1)
 

  • Vid samhällsförvärvad pneumoni dominerar Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) som etiologiskt agens.
     
  • I öppen vård är även Mycoplasma pneumoniae vanligt förekommande, inte minst hos unga människor.
     
  • Hos patienter med underliggande kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är pneumokocker dominerande agens, men Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis är också vanliga. Vid allvarlig KOL, framförallt vid allvarliga bronkiektasier, förekommer även pneumoni orsakad avKlebsiella, Pseudomonas aeruginosa och andra gramnegativa bakterier.
     
  • Vid nosokomial pneumoni kan ett flertal olika bakterier vara involverade - spektrum beror på vilken typ av avdelning patienten vårdas på, vårdtidens längd samt på underliggande sjukdomar och eventuell genomgången antibiotikabehandling.
     
  • Hos immunsupprimerade patienter förekommer ett antal opportunistiska agens, som inte förekommer hos personer med normalt immunförsvar.

Patogenes, epidemiologi
 

  • Oftast uppstår pneumoni genom att bakterier som koloniserar övre luftvägarna aspireras, samtidigt som försvaret mot bakterieangrepp i nedre luftvägarna är nedsatt p g a virusinfektion, nedsatt hostreflex eller lokal/generell immunsuppression.
     
  • Hos friska människor – framförallt hos små barn - koloniseras övre luftvägarna relativt ofta av pneumokocker, H. influenzae och M. catarrhalis.
     
  • Pneumokocker är mest virulenta och därför vanligaste orsak till pneumoni, och överlägset vanligast vid allvarlig pneumoni.
     
  • H. influenzae och M. catarrhalis förekommer oftare hos patienter med kronisk lungsjukdom.
     
  • Sjukhusvårdade patienter koloniseras oftare av Staphylococcus aureus och gramnegativa bakterier.
     
  • Respiratorvård är förenat med mycket stor risk för pneumoni, ventilatorassocierad pneumoni.
     
  • Mykoplasma-infektion uppstår genom direktsmitta från andra människor; dock får bara ungefär 10 % pneumoni, medan övriga får övre luftvägsinfektion eller bronkit.
     
  • Både Mykoplasma och Chlamydophila pneumoniae förekommer, men med starkt ökad incidens under epidemier med några års mellanrum.
     
  • Legionella pneumophila (och andra Legionella-arter) förekommer normalt i sötvatten, men kan kolonisera olika typer av vattenanläggningar och spridas med befuktad ventilation eller duschar. Smitta från vattenanläggningar på sjukhus är inte helt ovanligt.
     
  • Pneumocystis jiroveci förefaller spridas interhumant, men ger bara upphov till klinisk infektion hos immunsupprimerade personer.
     
  • Aspergillus och andra mögelsvampar förekommer universellt, men orsakar inte infektioner annat än vid grav nedsättning av immunförsvaret.


SYMTOM
 

  • Symtomen vid insjuknande i pneumoni kan vara mycket varierande till karaktär och svårighetsgrad. Vissa karakteristiska symtom framgår av tabell 1.
     
  • Hosta och feber är kardinalsymtom, men hos äldre människor kan t ex tachypné, låggradig feber eller t o m bara förvirring vara tecken på allvarlig pneumoni. Toxiska symtom med kräkningar och diarré är inte ovanliga.
     
  • Pleuritsmärtor förekommer och kan vara svåra.
     
  • Såväl huvudvärk som buksmärtor kan dominera bilden. Lungröntgen måste därför utföras på vida indikationer vid oklar akut infektionssjukdom.

Kliniska fynd
 

  • Graden av allmänpåverkan kan vara mycket varierande (Tabell 1) från helt opåverkade patienter (oftast unga patienter med Mykoplasma-infektion) till septisk chock (framför allt pneumokockpneumoni).
     
  • De flesta patienter med pneumoni har en förhöjd andningsfrekvens även om de förefaller opåverkade. Andningsfrekvensen är korrelerad till prognos och bör alltid registreras.
     
  • Dyspné och cyanos kan förekomma vid allvarlig pneumoni, framför allt hos patienter med underliggande hjärt- eller lungsjukdom.
     
  • Oftast föreligger nedsatt bronkiellt andningsljud och rassel, vid lobär pneumoni framför allt nedsatta andningsljud och dämpning. Vid mykoplasmapneumoni är de auskultatoriska fynden ofta sparsamma trots betydande lunginfiltrat.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Ur terapeutisk synpunkt är lungemboli den viktigaste differentialdiagnosen, både vid insjuknande på och utanför sjukhus. Tämligen hög feber och måttlig till påtaglig laboratoriemässig inflammation utesluter inte lungemboli. Datortomografi av lungartärer kan behöva utföras.
     
  • Hjärtinfarkt, meningit och akut buk kan behöva övervägas beroende på symtomatologin.
     
  • Hos sjukhusvårdade patienter, inte minst vid respiratorvård, kan nytillkomna lunginfiltrat bero på lungemboli, svikt, atelektaser, lungblödning, uremi eller immunologiska reaktioner.
     
  • Den vanligaste frågeställningen är dock om det föreligger pneumoni eller enbart bronkit, oftast med avgörande betydelse för om antibiotika ska ges eller inte.


UTREDNING/PROVTAGNING
 

  1. Det går inte att med säkerhet fastställa om det föreligger en lunginflammation utan att utföra lungröntgen. Hos patienter som behandlas i öppen vård och där anamnes och status talar för pneumoni finns dock ofta ingen anledning till ytterligare diagnostik, eftersom behandlingen oftast är enkel och framgångsrik.
     
  2. Vid alla mer komplicerade tillstånd, alltid vid insjuknande på sjukhus och hos svårare sjuka patienter bör man utföra lungröntgen för att säkerställa diagnosen och för att kunna följa tillståndet.

TABELL 2. Diagnostik vid pneumoni

AGENSOdlingDirekt-mikroAntigenDNAIgMIgG
Pneumokocker+++
Blod
Sputum
BAL
PSB
NPH
++
Gram-färgning
+++
Urin
(+)--
H. influenzae
M. catarrhalis
+++
Sputum
BAL
PSB
++
Gram-färgning
-(+)--
S. aureus
Gramneg.
+++
Blod
Sputum
BAL
PSB
++
Gram-färgning
----
Mykoplasma(+)
långsam, svår
--+++
PCR
NPH
+++++
C. pneumoniae(+)
svår
--+++
PCR
(N)PH
+++
+++
Legionella++
Sputum
BAL
PSB
+++
Urin
++
PCR
++++
Pneumocystis jiroveci (PCP)-+++
Sputum, BAL:Immunofluorescens
-++
PCR
--
M. tuberculosis+++
Sputum
BAL
+++
Mikroskopi
-+++
PCR
--


BAL: bronchoalveolärt lavage och PSB: Protected specimen brush, båda via fiberbronkoskopi.
(+) diagnostiken finns, används sällan, ++/+++ etablerad metod.

 

Rekommendationer för etiologisk provtagning framgår av tabell 2.
 

  • Blododling bör göras på alla patienter, som blir föremål för sjukhusvård på misstanke om pneumoni
     
  • Sputumodling rekommenderas om patienten kan hosta upp.
     
  • Nasopharynxodling kan användas vid misstänkt pneumokockpneumoni hos vuxna, men saknar för övrigt värde.
     
  • För svårt sjuka patienter och vid nosokomial pneumoni bör man överväga provtagning via bronkoskopi, men här måste lokala resurser och rutiner vara vägledande.
     
  • För påtagligt immunsupprimerade patienter bör bronkoskopi vara regel.
     
  • Urin för detektion av pneumokockantigen har tämligen hög sensitivitet och hög specificitet
     
  • Såväl Mykoplasma som C. pneumoniae kan detekteras med PCR från nasopharynxsekret med hög sensitivitet och specificitet
     
  • Vid misstanke om legionellapneumoni bör man ta såväl sputum för odling och PCR som urin för antigendetektion.
     
  • De flesta patienter med pneumoni har förhöjt CRP och LPK, värdena är högre vid allvarlig pneumoni, speciellt om den orsakas av pneumokocker.
     
  • Hos mycket svårt sjuka patienter föreligger ibland leukopeni, vilket är ett prognostiskt ogynnsamt tecken.
     
  • Hypoxi (blodgas eller pulsoximetri), hög andningsfrekvens, cirkulatorisk påverkan, förvirring, allvarliga underliggande sjukdomar och i viss mån hög ålder medför risk för allvarlig sjukdom och bör i allmänhet leda till inläggning på sjukhus.
     
  • Arteriell blodgas är av värde, framför allt hos kroniskt lungsjuka patienter, för att kunna bedöma tendensen till koldioxidretention.


BEHANDLING (Tabell 3)
 

  • Val av terapi baseras på misstänkt etiologiskt agens och på patientens allmäntillstånd.
     
  • Vid samhällsförvärvad pneumoni hos en patient med tämligen gott allmäntillstånd kan man ge behandling mot pneumokocker som viktigaste agens, d v s penicillin oralt. Vid måttligt påverkat allmäntillstånd eller till patient som har svårigheter att ta medicin oralt kan bensylpenicillin ges. Penicillinresistens hos pneumokocker är fortfarande begränsad i Sverige. Intermediärt resistenta stammar kan behandlas effektivt med amoxicillin eller parenteralt penicillin G, men inte med oralt penicillin V. Däremot har perorala cefalosporiner sämre effekt, medan cefotaxim och ceftriaxon har utmärkt effekt även mot de fåtal stammar som betecknas som resistenta och har MIC-värden på 2-4 mg/L. Även högdos PcG (3 g x 4) fungerar.
     
  • Om patienten inte svarar på penicillinbehandling inom 2-3 dagar bör man överväga andra agens som Mykoplasma och Legionella.
     
  • Vid klar misstanke på Mykoplasma eller Chlamydophila kan man ge tetracyklin eller makrolid vid måttligt svår sjukdom.
     
  • Till kritiskt sjuk patient måste, vid sidan av pneumokocker, Mykoplasma och Legionella och även H. influenzae och andra gramnegativa bakterier samt S. aureus beaktas som möjliga agens från början – terapin blir då t ex cefotaxim + erytromycin eller bensylpenicillin + kinolon. Vid legionellamisstanke är kinolon troligen ett bättre val än makrolid.
     
  • Vid sjukhusförvärvad infektion eller pneumoni hos immunsupprimerad patient måste man i allmänhet ge ganska bred behandling, vilken avpassas efter typ av vårdavdelning, tidigare antibiotikabehandling och grad och typ av immunsuppression.
     
  • Behandlingstiden bör inte vara längre än 7-8 dagar vid samhällsförvärvad och nosokomial pneumoni. Vid legionella-etiologi rekommenderas 10 dagars behandling och vid Pneumocystis jiroveci-pneumoni 14-21 dagar.

Tabell 3. Behandlingsschema vid pneumoni

PATIENTKATEGORIVANLIG ETIOLOGIANTIBIOTIKAVAL
Normalt öppen vårdPneumokockerPenicillin
Öppen vård,
yngre patienter, speciellt vid epidemier
Mykoplasma
Chlamydophilia pneumoniae
Makrolid
Tetracyklin
Samhällsförvärvad sjukhuskrävande,
måttligt allvarlig
PneumokockerInitialt penicillin i.v., efter förbättring kan snabbt skifte till oral behandling göras
Samhällsförvärvad sjukhuskrävande,
allvarlig
Pneumokocker
H. influenzae
gramneg. tarmbakterier
Legionella
Mykoplasma
Chlamydophila pneumoniae
Cefalosporin + erytromycin iv alt penicillin+ kinolon
Patient med KOLH. influenzae
Pneumokocker
M. catarrhalis
Ampicillin/amoxicillin
Tetracyklin
Trimetoprim/sulfametoxazol
Cefalosporin
Kinolon
Nosokomial pneumoniPneumokocker
H. influenzae
Staf. aureus
Klebsiella och andra tarmbakterier
Pseudomonas
Legionella
Överväg bronkoskopi

Cefotaxim eller piperacillin/tazobactam eller karbapenem

Ev ciprofloxacin som tillägg till någon av ovanstående
Pat med HIV eller annan allvarlig immunsupprimering.Som nosokomial pneumoni
Pneumocystis jiroveci
Aspergillus
samt en rad ovanliga agens
Bronkoskopi bör utföras

Trimetoprim/sulfametoxazol, högdos
Ev svampbehandling




 

UPPFÖLJNING
 

  • Efter behandling för diagnostiserad pneumoni, kliniskt eller radiologiskt, bör någon form av uppföljning ske.
     
  • Om förloppet är helt tillfredställande och patienten inte tillhör någon speciell riskgrupp, behöver inte någon lungröntgenkontroll utföras.
     
  • Hos patienter med komplicerat förlopp eller riskfaktorer för lungcancer (rökare, exposition för carcinogena ämnen) bör radiologisk uppföljning göras.
     
  • Vid anmärkningsvärt svår sjukdom eller vid recidiverande pneumonier bör immunologisk utredning övervägas.

ICD-10

Pneumoni, ospecificerad J18.9
Bakteriell pneumoni, ospecificerad J15.9
Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae J13.9
Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae J15.7
Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae J14.9
Pneumoni orsakad av Pseudomonas J15.1
Annan specificerad bakteriell pneumoni J15.8
Annan pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism J18.8

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
J13 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae
J14 Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae
J15 Bakteriell pneumoni som ej klassificeras annorstädes
J18 Pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 181

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Pneumoni hos vuxna

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm

annons
annons
annons