Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Leishmaniasis
Författare Med dr, regionläkare , Smittskydd/Västra Götaland
Leg läk , Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2017-01-16
Specialitet Infektion, Hud/Venereologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Leishmaniasis är benämningen på infektionssjukdomar orsakade av Leishmania-parasiter. Dessa infektioner är orsak till betydande sjukdomsbörda i många tropiska och subtropiska länder men har trots detta tidigare sällan uppmärksammats i västvärlden och benämns därför av WHO som en bortglömd sjukdom. Det finns inget entydigt svenskt namn på denna sjukdomsgrupp, ”orientböld” har dock använts som en beskrivande term.

Leishmaniasis har en mycket stor klinisk spännvidd, alltifrån självläkande lokala sår till generaliserad infektion med dödlig utgång. Infektionerna orsakas av encelliga urdjur, protozoer, som sprids med sandmyggor till både människor och djur (zoonos). Visceral leishmaniasis orsakad av L. donovani är dock huvudsakligen en antroponos, dvs drabbar endast människor.

Den geografiska utbredningen är omfattande och olika sjukdomsformer av leishmaniasis varierar mellan olika delar av världen. Såväl diagnostik som behandling är ofta komplicerad (1). Behandlingsrekommendationerna i medicinsk litteratur bygger oftast endast på observationsstudier och expertråd. Endast ett mindre antal kontrollerade behandlingsstudier finns publicerade.


 

SMITTCYKEL
 

Över 20 subtyper av Leishmania-parasiter orsakar leishmaniasis hos människa. Infektionen överförs av sandmyggor av släktet Phlebotomus i Asien, Afrika och södra Europa och av släktet Lutzomyia i Syd- och Mellanamerika.

Sandmyggorna (eng. "sandflies") är 2-3 mm små insekter som suger blod och överför Leishmania-protozooer i samband med skymningen och efter mörkrets inbrott. Sandmyggorna är ofta dåliga flygare och når sällan högre än några meters höjd.

Protozoerna utvecklas i myggans tarm som promastigoter under 4 - 25 dagar och överförs sedan med saliven vid stick. Infekterade värddjur som gnagare och räv får oftast inga symptom, men hundar kan drabbas av en svår och närmast obotlig systemsjukdom (2). Hundar är viktiga värddjur för leishmaniasis orsakad av L. infantum i medelhavsländer som Spanien, Italien, Grekland och Kroatien. Kutan leishmaniasis i Mellanöstern orsakad av L. major har gnagare som värddjur, medan L tropica har människa som huvudsaklig värd. Utöver smitta via sandmyggor kan leishmaniasis även överföras direkt via blod eller orena kanyler. Transplacentär överföring under graviditet förekommer.


 

PATOGENES
 

Leishmania-parasiterna invaderar makrofager lokalt i huden och, för de viscerala subtyperna, även övriga delar av kroppen efter dissemination. De intracellulära parasiterna i makrofagen kallas amastigoter och kan synliggöras vid diagnostik genom färgning av utstryk. De immunologiska försvarsmekanismerna (främst T-cellsmedierade) är ibland otillräckliga för att eradikera Leishmania-parasiter. Personer med nedsatt cellmedierat immunförsvar, som vid hiv-infektion eller immunhämmande behandling inklusive TNF-alfahämmarbehandling, har därför större risk att drabbas av klinisk infektion och har dessutom ökad recidivrisk efter behandlingen. Viss immunitet uppnås efter genomgången infektion hos immunokompetenta individer.

 

Leishmaniasis-tropica,-amas.jpg

Bild 1. Leishmania-amastigoter intracellulärt i makrofag.


 

EPIDEMIOLOGI
 

Infektionerna förekommer i subtropiska och tropiska delar av världen och är endemiskt i 98 länder (3). Mer än 350 miljoner människor lever i riskområden för leishmaniasis. Varje år beräknas cirka 1,5 miljoner människor insjukna globalt, främst i låginkomstländer. Minst 50 000 människor avlider årligen på grund av leishmaniasis. Sjukdomen förefaller även ha ett klart samband med klimatförändringar. Phlebotomus-sandmyggor som är lämpliga vektorer för Leishmania-parasiter påträffats allt längre norrut i Europa och finns bl a i Tyskland (4).

Visceral leishmaniasis är mest utbredd i Indien, Bangladesh, Sudan, Etiopien, Nepal och Brasilien. En del fall ses även i Sydeuropa (bl a Grekland, Kroatien och Spanien). I Sverige diagnostiseras endast ett fåtal fall årligen med visceral leishmaniasis, oftast hos personer med bakgrund i endemiska länder eller hos återvändande resenärer.

Kutan leishmaniasis är de mest förekommande formerna av leishmanasis globalt. Dessa hudinfektioner har främst rapporterats från länder i Mellanöstern (Syrien, Afghanistan, Irak, Iran, Pakistan) och Etiopien. Kutan leishmaniasis finns även i Sydamerika (främst Peru och Brasilien) samt Mellanamerika. I konfliktdrabbade områden i Syrien och bland flyktingar från Syrien (främst från Aleppo-regionen) är kutan leishmaniasis orsakad av L. tropica vanligt förekommande (11).

De mucokutana formerna med risk för metastasering till slemhinnor, förekommer i Syd- och Mellanamerika.


 

VISCERAL LEISHMANIASIS
 

Klinisk bild
 

Finns i två huvudformer: Visceral leishmaniasis orsakad av L. donovani ses främst i Indien och Sudan och kallas även "kala-azar" ("svarta febern" på hindi). Den europeiska formen av visceral leishmaniasis orsakas av L. infantum och har ofta ett mildare förlopp.
 

  • Inkubationstiden är oftast 3-8 månader, men varierar från några veckor till flera år.
     
  • För varje klinisk utvecklat fall beräknas 30-100 subkliniska fall finnas. De flesta infektioner är helt asymtomatiska.
     
  • Riskfaktorer för insjuknande är malnutrition, hiv-infektion och annan immunbrist. Mellan 25-70% av alla fall med visceral leishmaniasis i Europa är även hiv-positiva.
     
  • Vanliga symptom är feber (100 %), avmagring (100 %), hosta (75 %), diarré och näsblödning.
     
  • Kliniska tecken är hepatosplenomegali, lymfadenopati och i sent skede hyperpigmenterad hud.
     
  • Visceral leishmaniasis i södra Europa kan även orsaka hudlesioner.
     
  • Blodprovsanalys visar oftast en pancytopeni, hög SR och uttalad hypergammaglobulinemi.
     
  • Opportunistiska infektioner uppträder efterhand och utan specifik behandling avlider cirka 90 % av de insjuknade, ofta i bakteriella sekundärinfektioner.


Diagnos

Leishmania-amastigoter påvisas intracellulärt i makrofager i prov från benmärg, mjälte eller lymfkörtel. Serologi, odling, och prov för typning med PCR skickas till Sektionen för parasitologisk diagnostik, Folkhälsomyndigheten. Se särskild provtagningsanvisning (5) och kontakta alltid laboratoriet minst två dagar före provtagning. Transportmedium (RPMI) och provtagningsanvisningar erhålls från laboratoriet. I låginkomstländer används idag oftast snabbtester med antigenimpregnerade teststickor för perifert blod (3).
 


Behandling
 

Tidigare var natriumstiboglukonat (Pentostam) eller det likartade medlet megluminantimonat, (Glucantime) basen för behandling av visceral leishmaniasis, men med betydande toxicitet. Resistensutveckling mot dessa medel har begränsat nyttan alltmer.

Flera olika behandlingsalternativ används idag. En rekommenderad behandling är liposomalt amfotericin B (AmBisome) i dosen 3-5 mg/kg intravenöst dagligen under 3-5 dygn till en totaldos på 15 mg/kg (3, 6). Goda resultat har även visats med en singeldos liposomalt amfotericin B med dosen 10 mg/kg. Ett peroralt alternativ är miltefosine (T. Impavido eller Miltex (licensprep) 2,5 mg/kg och dygn i 28 dagar). Standarddos till vuxna är 50 mg x 2. Miltefosine är teratogent och kan inte ges till gravida. Kombinationsbehandling används allt oftare där liposomalt amfotericin B ges med miltefosine eller paromomycin (3).


 

KUTAN LEISHMANIASIS
 

Inkubationstiden efter bett är veckor till månader.

Stor klinisk variation, ofta ulcererande sår med vallartade kanter, central nekros, flagnande hud runt såret som oftast är smärtfritt (”vulcano sign”). Ibland ses en spridning av liknande ulcerationer längs ett lymfkärl. Förändringen kan även vara nodulär, hyperkeratotisk och vårtliknande. Såren är lokaliserade till den delen av huden som exponeras nattetid, där sandmyggan oftast biter. Vid ett ickeläkande sår eller nodulär hudlesion över 1-3 månader hos person som vistats i endemiska områden skall kutan leishmaniasis övervägas.

Olika subtyper ger en varierande klinisk bild och tendens till spontanläkning. Av de två vanligaste subtyperna som orsakar kutan leishmaniasis i mellanöstern har L. tropica ofta ett mer aggressivt förlopp än infektion orsakad av L. major. L. aethiopica som finns i Östafrika orsakar ofta en mer diffus och utbredd infektion. I norra Afrika (Algeriet) rapporteras även L. killicki som orsak till kutan leishmaniasis.

Av de sydamerikanska formerna har infektioner av L. (Vianna) braziliensis complex och L. (Vianna) panamensis störst risk att orsaka en allvarlig infektion och kan även sprida sig till lymfkörtlar och slemhinnor i näsa och svalg.

 

Leishmaniasis1.jpg


 

lei2.jpg

Bild 2 och 3. Kutan leishmaniasis med olika klinisk bild hos fyra patienter (Foto: Leif Dotevall (copyright)).

 

Diagnos
 

Hudskrap eller såraspirat för mikroskopisk påvisning av amastigoter efter Giemsafärgning. Hudbiopsi tas vid sårkanten för PAD. Provet skickas i specialmedium (RPMI-medium) för in vitro odling av leishmania och subtypning sker med främst med PCR-metodik. Kontakta alltid Folkhälsomyndigheten (parasitologiska laboratoriet) eller närmaste tropiklaboratorium före provtagning (5).
 


Behandling
 

Varierar beroende på leishmania-species, geografisk lokalisation och den kliniska bilden (3, 6, 7). Behandlingsrekommendationer härrör ofta från mindre observationsstudier med varierande kvalitet. Konsensus om optimal behandling finns ännu inte.

En del av såren läker spontant under en lång tidsperiod, dock med betydande ärrbildning som följd (6-8). För L major är mediantiden för utläkning utan behandling 6 månader, för L tropica betydligt längre tid.

”Golden standard” för behandling av kutan leishmaniasis saknas. För mindre lesioner av kutan leishmaniasis från Mellanöstern kan kryoterapi övervägas som förstahandsbehandling om lesionen inte sitter i ansikte eller över leder, på fingrar eller tår. Rapporter talar även för att lokal värmebehandling (”thermotherapy”) kan ha god effekt (3). Alternativ lokalbehandling mot L. major är paromomycin salva 15% x2 under 20 dygn.

Intralesionell lokalbehandling med natriumstiboglukonat (Pentostam, licenspreparat) används ofta med varierande resultat. Den dos som ges är 0,5-5 ml intralesionellt en gång per vecka x 1-4 (-8) veckor tills sårläkning (3). En kombination av de lokalbehandlingsformerna med kryoterapi omedelbart följt av intralesionell natriumstiboglukonat har i två studier visat bättre utläkning än enbart intralesionell behandling eller kryoterapi (13). Resistens mot stiboglukonat även mot de former som orsaka kutan leishmaniasis har rapporterat, främst vid intralesionell injektion av natriumstibogluconat mot sår orsakade av L. tropica (3, 11).

För mer utbredda hudlesioner och lesioner i ansiktet ges ofta parenteral natriumstiboglukonat (Pentostam) 20 mg/kg x 1 i.v. under minst 10 dagar (maximal dos per dygn 1400 mg). Vid behandling med Pentostam intravenöst anges att ett filter bör användas när medlet dras upp ur flaskan för att undvika intravenös injektion av utfällda partiklar. Ibland prövas systemisk behandling mot infektion av L. major med flukonazol oralt 200 mg x 1 x 6 veckor. Rapporter kommer även om peroral behandling med miltefosine, men välgjorda randomiserade studier saknas. Ambisome i.v. används vid behandling av lesioner orsakade av L. aethiopica. Behandling med Ambisome i.v. används mot svårbehandlade lesioner orsakade av L. tropica där resistens kan misstänkas (12). Idag finns inga in vitro-metoder tillgängliga för rutinmässig bestämning av resistens av leishmaniaparasiter.

Vid kutan leishmaniasis från Syd- och Mellanamerika bör typning alltid göras och förstahandsterapi vid infektioner orsakade av subtypen Vianna är natriumstiboglukonat (Pentostam) 20 mg/kg x 1 i.v. under 20 dagar (maximal dos per dygn anges i vissa behandlingsprogram till 1400 mg). Medlet måste ges långsamt intravenöst p g a risk för kardiotoxicitet! Andra vanliga biverkningar är pankreatit, muskelvärk och trötthet (9). Dessa biverkningar uppkommer ofta under senare delen av behandlingen. Vissa europeiska centra rekommenderar liposomalt amfotericin-B som förstahandsval.


 

MUKOKUTAN LEISHMANIASIS
 

De mer aggressiva formerna av kutan leishmaniasis i Syd- och Mellanamerika orsakas främst av subtypen Leishmania (Vianna) braziliensis complex. Obehandlad finns 1-10 % risk för metastasering till slemhinnor, främst näsa eller mun ("espundia") med risk för betydande vävnadsdestruktion ofta i näsa och svalget vilket kan uppträda flera månader till år efter genomgången hudinfektion (8).

 

Behandling
 

Vid spridning till slemhinnor eller lymfkörtlar ges natriumstiboglukonat (Pentostam, licenspreparat) 20 mg/kg x 1 x 28 dagar i.v. (maximal dos per dygn anges i vissa behandlingsprogram till 1400 mg) med en utläkning på ca 75%. Behandlingsduration på 28 dagar finns i vissa rekommendationer, men risken för allvarliga biverkningar ökar påtagligt vid längre tids behandling. Alternativbehandling är amfotericin B i högdos.

Post kala-azar dermal leishmaniasis (PKDL)
Efter behandling av visceral leishmaniasis uppträder nodulära eller papulösa förändringar på hud, främst i ansikte, i 5 % (Indien) till 50 % (Sudan) av fallen. Enstaka PKDL-fall kan ses efter visceral leishmaniasis från Sydeuropa. Förändringen har tolkats som en immunologisk reaktion mot kvarvarande leishmaniaantigen, i en del fall mot levande leishmaniaparasiter. Hudbiopsi med odling rekommenderas och längre tids behandling med infusion av natriumstiboglukonat under 1-4 månader har prövats med varierande resultat. Liposomalt amfotericin B 2,5 mg/kg under 20 dygn är ett behandlingsalternativ med mindre toxicitet (3, 9).


 

UPPFÖLJNING
 

Noggrann kontroll efter behandling bör ske efter visceral leishmaniasis p g a risk för recidiv eller utveckling av PKDL. Uppföljning är även angelägen efter behandling av kutan- och mucokutan leishmaniasis från Syd- och Mellanamerika p g a risken för sekundär metastasering till slemhinna.


 

PROFYLAX
 

Risk för sandmyggebett finns redan under sen eftermiddag och därefter under hela kvällen och natten. Myggmedel (som innehåller DEET, finns att köpa på apotek) bör användas under denna tid på dygnet vid vistelse i endemiska områden. Vektorkontroll med myggnät och insekticider är främsta profylax, även kontroll och behandling av infekterade hundar för att minska infektionsreservoaren (2). Humant vaccin mot leishmaniasis finns ännu inte tillgängligt men omfattande vaccinforskning pågår.

 

ICD-10

Visceral leishmanios B55.0
Kutan leishmanios B55.1
Mukokutan leishmanios B55.2

 

REFERENSER
 

  1. WHO, översikt: Länk
  2. Svensk veterinärtidn 2009:11-18
  3. Control of the leishmaniases WHO Technical Report 949, 2010
  4. Eurosurveillance 2010: vol 15/issue 10, article 5 Länk
  5. Folkhälsomyndigheten, Provtagningsanvisning för diagnostiskt prov avseende Leishmania: Länk
  6. Lancet 2005:366:1561-77
  7. Clin Exp Dermatol. 2010 Oct;35(7):699-705
  8. Lancet Infect Dis. 2007:Sept;7:581-596
  9. Lancet Infect Dis. 2006:June;6:342-349
  10. Lancet Infect Dis. 2003:Feb;3(2):87-98
  11. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Oct;26(10):1224-9
  12. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Aug;25(8):973-7
  13. Trans R Soc Trop Med Hyg 2012;106:496-503

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1797

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Leishmaniasis

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons