Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Tuberkulos (tbc), behandling
Författare Docent , Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhus, Solna
Granskare Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Uppdaterad 2017-06-07
Specialitet Infektion, Lungmedicin
Skriv ut
Patientbroschyr
Tuberkulos
annons



BAKGRUND
 

Länk till behandlingsöversikt Tuberkulos (tbc), diagnostik

Länk till behandlingsöversikt Tuberkulos (tbc), latent (LTBI)

Aktiv tuberkulos måste behandlas med flera läkemedel samtidigt, då behandling med ett enstaka läkemedel snabbt leder till resistensutveckling.

Behandlingstiden är lång, varför det är viktigt att motivera patienten att genomföra hela behandlingen. För att ansvarig vårdpersonal ska kunna förvissa sig om att patienten tar sina mediciner och inte avslutar behandlingen i förtid på grund av biverkningar eller bristande motivation krävs regelbundna kontroller. Optimalt är att patienten sväljer medicinen under överinseende, så kallad DOT (directly observed therapy). Ett annat sätt är att patienten hämtar en dosett med läkemedel en eller flera ggr/vecka på mottagningen. Detta är särskilt viktigt i början av behandlingen för att övervinna initiala svårigheter.

Sluten vård med strikt isolering rekommenderas för patienter med så kallad öppen lungtuberkulos (= mikroskopi-positiv, tidigare även ”direktpositiv”) de första 14 behandlingsdagarna, d v s så länge patienter i regel är smittsam förutsett känslig Mycobacterium tuberculosis-stam och svar på behandling med symtomregress. Andra skäl kan vara underliggande sjukdomar (såsom njur-/leversvikt), svårigheter att kommunicera (t ex språk- eller kulturskillnader), missbruk eller småbarn i hemmet.

För mer information om tuberkulos, se även följande översikt:
 

Tuberkulos (TBC), diagnostik



 

PROVTAGNING


Provtagning och undersökningar före behandlingsstart:
 

  • SR, CRP
  • Blodstatus
  • Leverstatus
  • Kreatinin
  • HIV
  • Visus- och färgsinnesundersökning
  • Lungröntgen
  • Hepatit B och C serologi om riskfaktorer finns för detta
  • PPD-/IGRA-tester kan användas som komplement vid svårigheter att påvisa M tuberculosis med mikrobiologiska tester men är inget förstahandsval vid diagnostik av aktiv tbc.
  • D-vitaminprovtagning initialt rekommenderas hos mörkhyade patienter för ställningstagande substitution


BEHANDLING


Läkemedel
 

Tuberkulosläkemedel är kostnadsfria för patienten. Om recept utfärdas anges "Fritt enligt smittskyddslagen". Även behandling för latent tbc är kostnadsfritt i många landsting.

 

Initial behandling hos vuxna
 

Behandlingen inleds med fyra preparat om resistensmönstret inte är känt/inte förväntas innebära resistens för mer än högst ett läkemedel:
 

Vid behandling med INH ges alltid vitamin B6 (Pyridoxin) 40 mg 1 x 1 för att förebygga neurologiska biverkningar.

 

Standardbehandling hos patient med känslig stam
 

  • Isoniazid - 6 mån
  • Rifampicin - 6 mån
  • Pyrazinamid - 2 mån
  • Etambutol - utsätts efter svar på resistensbestämning förutsatt känslig stam, dock ej vid CNS-tbc då etambutol ska kvarstå under initialfas (2 mån)

Risken för multiresistens, d v s för resistens mot de två huvudmedlen isoniazid och rifampicin, är särskilt hög hos patienter som kommer från Baltikum och forna Sovjetunionen och/eller har behandlats tidigare. Finns sådana faktorer ska specialist med erfarenhet av multiresistent tbc tillfrågas för initialt val av läkemedel.

 

Läkemedelsadminstration hos vuxna
 

Läkemedel ges 1 gång/dygn. För att få en optimal absorption bör INH och rifampicin intas på fastande mage minst 1 timme före frukost.

Vid problem att svälja finns parenteral behandling (i.v.) att tillgå för rifampicin (Rifadin), INH samt etambutol (licensberedning) eller mixtur av rifampicin, INH,och etambutol (ex tempore för de senare två).

Läkemedelskoncentrationsbestämningar för tbc-läkemedel kan bli aktuellt vid bland annat misstänkt terapisvikt eller följsamhetsproblematik, toxicitet, malabsorption, nedsatt lever och njurfunktion, samtidig hiv och svåra tbc-former med allmänpåverkan och/eller intensivvård såsom vid CNS-tbc och miliär tbc. Diabetes typ 2 är ytterligare en riskfaktor för subterapeutiska läkemedelskoncentrationer.

Vid livshotande/svår tbc såsom tbc med behov av intensivvård bör intravenös tbc-behandling ges för att försäkra sig om adekvata läkemedelskoncentrationer. Farmakologiska analysmetoder finns inom landet tillgängliga (exv vid farmakologiska laboratoriet, Karolinska Huddinge) för standardpreparaten INH, rifampicin, etambutol och pyrazinamid. Dosangivelserna inom viktintervallen i Tabell 1 är ungefärliga. Särskilt för rifampicin bör påpekas att dosen 600 mg fr a vid vikt över 50 kg kan vara otillräcklig. Vid misstanke om tillstånd och behandlingar där läkemedelskoncentrationer kan påverkas rekommenderas en generös hållning till provtagning och dosjustering vid behov. Tbc-specialist bör rådfrågas i dessa fall.
 


Tabell 1. Standarddosering av tuberkulosläkemedel hos vuxna baserat på kroppsvikt. (WHO 2010)

< 33 kg33-50 kg51-60 kg> 60 kg
Isoniazid(4-6) mg/kg/dag200-300 mg300 mg300 mg
Rifampicin *10-15 mg/kg/dag450 mg600 mg600 mg
Etambutol(15-20) mg/kg/dag800 mg800-1200 mg1200-1600 mg
Pyrazinamid(20-30) mg/kg1000-1500 mg1500-1750 mg1750-2000 mg




Behandling av barn
 

Tabell 2. Dosering av tuberkulosläkemedel hos barn (< ca 10 års ålder; ju lägre ålder, desto högre dos inom intervallet).

Dosering/mg/kg/dagAdministrationsform
Isoniazid7-15 (max 300 mg)Oral
Rifampicin10-20 (max 600 mg)Oral, intravenös
Pyrazinamid30-40 (max 2000 mg)Oral
Etambutol15-20 (max 1600 mg eller 867 mg/m2)Oral, intravenös
Pyridoxin * 10 mg/ 100 mg IsoniazidOral

* Särskilt för spädbarn som ammas samt tonåringar
 


Behandling av tuberkulos i CNS
 

Tuberkulosläkemedel
 

Avgörande för överlevnaden vid tuberkulös meningit är tidigt insatt behandling. Det är viktigt att nå hög koncentration av läkemedlen i CNS. INH och PZA är de förstahandsläkemedel som har bäst penetration till CNS.

Rifampicin är viktigt för utläkning och prognos, men passerar dåligt över till CNS. Man bör därför ge rifampicin intravenöst i relativt hög dos (minst 15 mg/kg) initialt. Etambutol ges initalt också i högdos. Övriga läkemedel ges i standarddos. Analys av läkemedelskoncentrationer rekommenderas tidigt i förloppet, speciellt avseende rifampicin, varvid dosen korrigeras vid behov.

INH har tidigare i Sverige rekommenderats i dos 10 mg/kg men p g a mycket god penetration till CNS ges nu standarddos.

Dosen av etambutol reduceras efter terapisvar, vanligen efter de två första behandlingsmånaderna om resistens gör att etambutol behöver kvarstå i behandlingen.

Amikacin eller kinolon kan ges i initialskedet som komplement till övrig behandling. Man bör dock ha i åtanke att kinolonexponering vid behandling med moxifloxacin reduceras med ca 30 % vid samtidig rifampicinanvändning (ref). Försiktighet vid amikacinbehandling bör iakttas vid behandling av äldre patienter).
 

Steroidbehandling
 

Kortikosteroider har en dokumenterad effekt på överlevnad och neurologiska resttillstånd vid CNS-tbc.

För vuxen patient ges betametason (Betapred) 6 mg x 2 i.v. under 3 veckor och därefter i nedtrappande dosering under ytterligare 3-5 veckor. Steroider kan ges peroralt under nedtrappningsfas när patientens tillstånd tillåter.

 

Tabell 3. Dosering av tuberkulostatika vid CNS-tuberkulos hos vuxna och barn.

PreparatInitial dos per dygnMax dos/dygn
INH *5 mg/kg300 mg
Rifampicin **15 mg/kg1200 mg
Pyrazinamid30 mg/kg2000 mg
Etambutol *25 mg/kg1600 mg
Amikacin15-20 mg/kg1000 mg

* INH för i.v. bruk (INH för intravenöst bruk, licensprep)
* Etambutol för i.v. bruk (EMB-Fatol, licensprep).
** Rifampicin för i.v. bruk (Rifadin)
 


Behandling hos särskilda patientgrupper
 

Behandling av patienter med HIV-infektion eller njur-/leversvikt skall, liksom vid resistens mot förstahandsmedlen, ske i samråd med specialist.

 

Interaktioner
 

När behandling insätts är det viktigt att analysera risken för interaktioner med andra läkemedel. Särskilt rifampicin interagerar med många läkemedel t ex Waran, P-piller, proteashämmare och steroider men även bland annat blodtrycksläkemedel, statiner, antidepressiva och neuroleptika. Kontrollera alltid interaktioner i FASS och justera behandling vid behov.

 

Behandlingstidens längd
 

Normal behandlingstid

Standardbehandling vid känslig M. tuberculosis är 6 månaders behandlingstid för både pulmonell och extrapulmonell tuberkulos, med undantag för CNS-manifestationer då behandling ges under 12 månader.


Förlängd behandlingstid

Patienter med lungtuberkulos och initial kavitet som efter två månaders behandling fortfarande har en positiv odling för tuberkelbakterier i sputumprov eller annat odlingsmaterial ska behandlas i ytterligare tre månader med isoniazid och rifampicin, d v s sammanlagt 9 månader p g a högre risk för återfall. Vid avsaknad av kavitet initialt men positiv sputumodling vid 2 månader görs ett individuellt ställningstagande till förlängd behandling i sammanlagt 9 månader p g a något högre risk för återfall.

För patienter där INH-resistens föreligger rekommenderas behandling under 12 mån och vid rifampicin-resistens minst 12 månader. Kompletterande behandling sker i samråd med tbc-specialist. Vanligen ersätts INH med etambutol och RIF med antingen kinolon och/eller etambutol.

Om pyrazinamid inte kan ges p g a exempelvis intolerans ska behandlingstiden förlängas till 9 månader med INH och rifampicin med tillägg av etambutol de första två behandlingsmånaderna.

 

Läkemedelsbiverkningar
 

De vanligaste biverkningarna är gastrointestinala och kommer ofta i början av behandlingen. Patienten informeras om att kontakta vårdgivare vid klåda, hudutslag eller feber. Leverpåverkan förekommer och monitorering av levervärden sker regelbundet under hela behandlingen.

Patienten bör informeras om att rifampicin ger rödfärgning av kroppsvätskor.

LäkemedelVanligaMindre vanliga
IsoniazidLeverpåverkan, trötthet, yrselKoncentrationssvårigheter, depression
RifampicinLeverpåverkanHudreaktioner, GI-besvär, trombocytopen purpura, feber
PyrazinamidLeverpåverkan, matleda, yrselLedsmärtor, hyperurikemi, hypersensitivitet
EthambutolHyperurikemiRetrobulbärneurit




 

UPPFÖLJNING


Efter avslutad behandling mot känslig tuberkulos sker klinisk slutkontroll efter 6 månader och med lungröntgen om patienten har lungtuberkulos.


Uppföljning under läkemedelsbehandling
 

  • Provtagning med kontroll av ASAT, ALAT initialt 1 gång per vecka under första behandlingsmånaden, därefter 1 gång varannan vecka under behandlingsmånad 2 och sedan en gång per månad om u.a. Blodstatus kontrolleras vid behov.
     
  • SR, Hb och vikt kontrolleras för att bedöma terapisvar.
     
  • Test av visus och färgsinne 1 gång/månad så länge patienten står på etambutol. Patienten ska informeras om att en ovanlig biverkan är syn- och färgsinnesstörningar och att genast rapportera detta till mottagning om besvär t ex i form av försämrad synskärpa uppstår. Patienten ska vara uppmärksam på förändringar i synskärpa såsom att t ex kunna läsa liten text (tidningstext).
     
  • Lindrigare övergående leverpåverkan med transaminasstegring är vanlig. Stiger transaminaserna mer än två ggr referensvärdet bör leverstatus kontrolleras 1 gång/vecka.
     
  • Om värdena stiger 5 ggr över referensvärdet (transaminaser över ca 3) måste alla läkemedel sättas ut och efter normalisering av transaminaserna återinsätts ett preparat i taget. Man kan därefter återinsätta INH, rifampicin och pyrazinamid enligt särskilt intrappningsschema.
     
  • Vid svår tuberkulosform där behandling bedöms nödvändig kan preparat som inte påverkar levern insättas i väntan på normalisering av levervärden, beslut avseende behandlingsstrategi bör föras i samråd med tbc-specialist.
     
  • Vid feber och hudutslag utsätts alla läkemedel, sedan återinsätts INH, rifampicin, pyrazinamid och etambutol successivt i upptrappande dosering enligt schema.

ICD-10

Tuberkulos i andningsorganen, ospecificerad, verifierad bakteriologiskt och histologiskt A15.9
Tuberkulos i icke specificerat andningsorgan utan uppgift om bakteriologisk eller histologisk verifikation A16.9
Tuberkulos i nervsystemet, ospecificerad A17.9
Tuberkulos i skelettet och lederna A18.0
Tuberkulos i urin- och könsorganen A18.1
Tuberkulös perifer lymfadenopati A18.2
Tuberkulos i tarmarna, peritoneum och mesenterialkörtlarna A18.3
Tuberkulos i hud och subkutan vävnad A18.4
Tuberkulos i hud och subkutan vävnad, ospecificerad A18.4X
Tuberkulos i binjurar A18.7
Tuberkulos i andra specificerade organ A18.8
Miliartuberkulos, ospecificerad A19.9

 

LÄNKAR
 

Smittskyddsblad - Tuberkulos


Referenser

American Thoracic Society/ Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Disease Society of America: Treatment of Tuberculosis.
Am J Respir Crit Care Med. Vol 167.pp 603-662, 2003. www.atsjournals.org.

Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom. Thorax 1998;53:536-548.

National Collaborating Centre for Chronic Conditions.Tuberculosis :Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and contro.London: Royal College of Physicians, 2011. www.rcplondon.ac.uk.

Intensified regimen containing rifampicin and moxifloxacin for tuberculous meningitis: an open-label, randomised controlled phase 2 trial. Ruslami R et al. Lancet Infect Dis 2013;13:27-35

Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis: an update. Alsultan A, Peloquin CA.Drugs. 2014 Jun;74(8):839-54. doi: 10.1007/s40265-014-0222-8. Erratum in: Drugs. 2014 Jun;74(9):2061. Dosage error in article text

Tuberculosis—diagnosis, management, prevention and control: summary of updated NICE guidance
BMJ 2016;352:h6747 doi: 10.1136/bmj.h6747

The ERS-endorsed official ATS/CDC/IDSA clinical practice guidelines on treatment
of drug-susceptible tuberculosis Giovanni Sotgiu 1, Payam Nahid2, Robert Loddenkemper3, Ibrahim Abubakar4, Marc Miravitlles5 and Giovanni Battista Migliori Eur Respir J 2016; 48: 963–971


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1767

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Tuberkulos (tbc), behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län

annons
annons