Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Depression hos äldre
Författare Överläkare , Psykiatrimottagning Gamlestaden Team 4 Neuropsykiatri/Psykiatri SU/Affektiva
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2017-12-03
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
Patientbroschyr
Depression och Dystymi, Bipolär sjukdom, Utmattnin...
annons



BAKGRUND
 

Affektiva syndrom är mycket vanliga tillstånd, vilka har stor betydelse ur såväl individ- som samhällsperspektiv. Risken att insjukna någon gång under livet är så stor som 20 % för män och 40 % för kvinnor, med en punktprevalens på cirka 5 %. C:a 15 % av personer över 65 år drabbas av depression. Det finns med åren ett allt tydligare samband mellan affektiv sjukdom och ålder.

Risken för allvarliga komplikationer till depressionstillstånd är påtaglig, med fullbordat suicid som den mest extrema. Suicidfrekvensen har minskat något senare år, från att ha legat runt 2000/år till cirka 1500/år, troligen delvis avspeglande mer aktiv antidepressiv behandling. Drygt 500 av de som suiciderar är över 75 år, den största riskgruppen är äldre män.

Fortfarande anser man dock att det föreligger underbehandling totalt sett i befolkningen. Detta gäller inte minst hos äldre, där symtombilden kan vara mindre karaktäristisk än vid depressioner hos yngre.

 

Orsaker
 

Vanligtvis endogen genes, men det finns också somatiska orsaker att tänka på:

SYMTOM
 

ICD 10-kriterier för depressiv episod (i varierande grad):

  • Nedstämdhet
  • Förlust av intresse
  • Energiförlust, ökad uttröttbarhet
  • Minskat självförtroende
  • Skuldkänslor, självförebråelser
  • Självmordstankar
  • Kognitiva störningar, koncentrationsstörning
  • Psykomotorisk hämning eller agitation
  • Sömnstörning
  • Aptitstörning

Hos äldre är klassisk melankoli mindre vanligt. Bilden kan domineras av påtagliga kroppsliga symtom, s k somatisering.

De kognitiva symtomen kan bli så uttalade att man talar om pseudodemens - depressionstillstånd ska alltid övervägas vid en begynnande demensbild. Aggressivitet/agitation är inte ovanligt, och depressionsbakgrund bör man ha i åtanke.

Psykotiska inslag i depressionsbilden, med paranoida inslag och extrema skuldkänslor, är relativt sett ganska vanliga hos äldre.

 

De vanligaste depressionstyperna hos äldre
 

  1. Atypiska/maskerade depressioner

  2. Sekundära depressioner:
    - Organiska: depression i samband med neurodegenerativa tillstånd som demens och Parkinsons sjukdom
    - Depression utlöst av somatisk sjukdom, som cancer, hjärt-kärlsjukdom och neuroendokrin sjukdom.
    - Läkemedelsutlöst depression (antihypertensiva läkemedel, digitalis, L-dopa, kortikosteroider och neuroleptika).
    - Psykogent utlösta depressioner

  3. Dystymi



 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Psykiatriska:

Demensutveckling
Psykotiska tillstånd (t ex parafreni)
Substansbetingad depression (inte att förglömma även hos äldre), där det är viktigt med 3-4 veckors drogfrihet för att adekvat kunna utesluta rent missbruksrelaterad depressivitet.

 

Somatisk sjukdom:

Viktigt med adekvat utredning enligt nedan.


 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

  • Hb, Lpk, SR, CRP, elstatus inkl S-Ca (hyperkalcemi), leverstatus inkl GGT, ev CDT (vid misstanke om missbruk)
  • TSH, fritt T4
  • B12-folsyra (kompletteras med homocystein/metylmalonat vid "gråzonsvärde", dvs mot det nedre referensvärdet)
  • Frikostigt uteslutande av intracerebrala processer (tumör, cerebrovaskulära skador, atrofi) med CT hjärna (alt MRT)


BEHANDLING/UPPFÖLJNING
 

Behandlingen vilar på en kombination av adekvat psykosocialt omhändertagande och farmakologisk/medicinsk behandling.
Samtidig somatisk problematik, som ju är vanlig, ökar känsligheten för mediciner, och medel med antikolinerg effekt bör undvikas (t ex tricykliska antidepressiva). Den antikolinerga effekten ökar bland annat risken för konfusion. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) tolereras jämförelsevis mycket bättre av äldre, där det mest studerade och använda i Sverige är citalopram.

I Sverige finns nu (2017) 19 olika generiska substanser registrerade på indikationen egentlig depression. Dessa indelas i följande grupper:
 

Nedan följer information om vissa av dessa grupper:
 

  • SSRI-preparat (specifika serotoninåterupptagshämmare): citalopram (Cipramil), fluoxetin (Fontex), paroxetin (Seroxat), sertralin (Zoloft) och fluvoxamin (Fevarin).

    I Sverige används vid behandling av äldre ofta citalopram (Cipramil). Sertralin (Zoloft) är med enkel dosering (50 mg x 1) och liten interaktionsrisk ett alternativ.

    Escitalopram (Cipralex), en vidareutveckling av citalopram, kan övervägas utifrån vissa fördelar avseende tillslagstid och effekt.
     
  • I övrigt är mirtazapin (Remeron) (30-45 mg till kvällen), med sin ångestlindrande och sömnförbättrande effekt, ofta gynnsamt.
     
  • Vid terapisvikt kan också SNRI-preparat (serotonin och noradrenalinåterupptagshämmare) i form av venlafaxin (Efexor) eller duloxetin (Cymbalta) komma ifråga. Hos äldre bör doserna vara något lägre, för venlafaxin oftast (37,5-) 75-150 mg/dygn och för duloxetin oftast 60 mg/dygn.

    Duloxetin (Cymbalta) kan vara särskilt användbart vid samtidig förekomst av depressiva symtom och kroniska smärtsymtom. Doseringen är oftast enkel, 60 mg x 1, som start- och underhållsdos. Ibland kan försiktigare startdos vara aktuell, 30 mg x 1. Maxdos är 120 mg (det är dock sällan aktuellt med sådana höga doser för äldre).
     
  • Bupropion (Voxra), med facilitering av noradrenerg och dopaminerg transmission, kan övervägas vid svårare serotonerga biverkningar av andra antidepressiva eller vid terapiresistens (ofta då som tilläggsbehandling). Erfarenheten av behandling av äldre är dock än så länge relativt begränsad.
     
  • Agomelatin (Valdoxan), är en melatonerg agonist och 5-HT2c-antagonist, som ofta är vältolererad och saknar många av återupptagshämmarnas bieffekter. En nackdel är dock risken för leverpåverkan, och den obligatoriska leverstatus-monitorering som måste åstadkommas inför och under behandlingen.
     
  • Det nyaste tillskottet i den antidepressiva arsenalen är vortiotexin (Brintellix). Det har i endast mindre omfattning utvärderats vad gäller behandling av äldre, vilket dock gäller tämligen generellt för de flesta antidepressiva preparat (om man beaktar det studiemässiga underlaget för behandlingarna). Verkningsmekanismen innefattar ökad transmission i system som involverar serotonin, noradrenalin, dopamin och glutamat. Biverkningsprofilen är ofta beskedlig, men de vanligaste biverkningarna, som kan leda till initialt avbrytande av behandlingen, är illamående och yrsel. Detta kan motverkas genom start med lägre dos, och för äldre rekommenderas startdos 5 mg, som sedan efter någon vecka till veckor ökas till 10 mg. Hos äldre bör stor försiktighet föreligga vad gäller ytterligare högre doser (d v s 15 resp 20 mg).
     
  • Tilläggsbehandling med atypiska antipsykotiska läkemedel:

    Förutom att traditionella antidepressiva läkemedel kan kombineras med antipsykotiska vid psykotiska depressioner finns ett ökande stöd för och erfarenhet av att tilläggsbehandling med atypiska neuroleptika kan vara effektivt vid bristande behandlingseffekt av enbart antidepressiva läkemedel. Bäst dokumenterat är quetiapin (Seroquel, Seroquel Depot), men även andra preparat är troligen effektiva, åtminstone från erfarenheter av enskilda patientärenden. Seroquel Depot kan inledas i dosnivån 50 mg på kvällen, för att sedan ökas gradvis, dag för dag, eller ibland något långsammare upptrappning, till måldos (100-)200-300 mg per dag (d v s en lägre måldos än vid behandling av psykosproblematik). Speciellt vad gäller äldre patienter bör lägre doser föreligga – och generellt måste man noggrant beakta det individuella svaret, då biverkningar i form av trötthet och yrsel är relativt vanligt vid Seroquel-behandling.

Inte minst med tanke på medicinkänsligheten hos äldre bör ECT tidigt övervägas som behandlingsalternativ. ECT är definitivt förstahandsval vid riktigt djupa depressionstillstånd med hög suicidrisk. Svar på ECT-behandling är särskilt gott vid stark psykomotorisk hämning och vid psykotiska depressioner.


Adjuvant behandling
 

Adjuvant behandling behövs långtifrån alltid, speciellt inte om ångestdämpande och sömnförbättrande antidepressiva används (t ex mirtazapin).

Ibland kan man överväga:

1. Bensodiazepiner

Observera att bensodiazepintillägg (t ex Oxascand 5-15 mg x 3) bara bör ske i initialfasen med fast planering att sätta ut preparatet inom några veckor. Detta för att dels undvika beroendeutveckling, dels att inte utsätta framför allt äldre patienter för en ökad risk för bl a ortopediska komplikationer (såsom fallskador).


2. Neuroleptika

Lättare psykotiska symtom vid depression försvinner ofta vid behandling med enbart antidepressiva.
Svårare symtom kräver dock tillägg med neuroleptika för att snabbare nå symtomlindring (t ex Risperdal, Zyprexa, Seroquel eller Cisordinol).

Observera att ECT bör övervägas som förstahandsmedel vid svår psykotisk depression.

 

Uppföljning
 

Depressionens allvarlighetsgrad och det sociala nätverket styr vårdnivå och uppföljning: Inneliggande vård eller poliklinisk behandling?
Uppföljning inom psykiatrin eller i primärvården?

Telefonkontakt eller återbesök inom en vecka är önskvärt för att kunna stötta i den första fasen då ofta biverkningar uppträder och innan en positiv behandlingseffekt inträtt.
Den fortsatta kontakten styrs av svårighetsgrad och behandlingssvar.



Visa översikt: Depression hos vuxna
 

ICD-10

Lindrig depressiv episod F32.0
Medelsvår depressiv episod F32.1
Svår depressiv episod utan psykotiska symtom F32.2
Svår depressiv episod med psykotiska symtom F32.3
Andra specificerade depressiva episoder F32.8
Depressiv episod, ospecificerad F32.9
Recidiverande depression, ospecificerad F33.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F32 Depressiv episod
F33 Recidiverande depressioner

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom


Blanketter
 

Geriatric Depression Scale (GAD-20)


Referenser
 

Behandling av depression hos äldre, SBU 2015

Ottosson: Psykiatri.

Kaplan and Sadock: Synopsis of Psychiatry.

Stahl: Essential Psychopharmacology.

C.G. Gottfries: Depressioner hos äldre.

Rapport från Tandvårds- och läkemedelsverket; Genomgång av antidepressiva läkemedel 2008

www.fass.se

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 172

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Depression hos äldre

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


60 ST- läkare
Västerbotten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg

annons
annons