Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Näsblödning, epistaxis
Författare Professor , ÖNH kliniken/Skånes Universitetssjukhus
Bitr. professor, överläkare, ÖNH-specialist , Tema sinne. M.V. Örebro Universitet/
Granskare Docent, allmänläkare Malin André, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Allmänmedicin och Preventivmedicin/Uppsala Universitet
Uppdaterad 2017-02-13
Specialitet ÖNH
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Näsblödning är ett vanligt symtom. Hur vanligt är vanskligt att beräkna då många näsblödningar avstannar spontant utan att sjukvård anlitas. När barn har kommit upp till 10 års ålder har ungefär 6 av 10 barn haft en näsblödning. Knappt två tredjedelar (60 %) av befolkningen har en episod av näsblödning under sin livstid och av dessa söker cirka 6 % sjukvård för att få behandling.

Det är mycket få som behöver läggas in på sjukhus på grund av sin näsblödning (1,6 per/10000 individer). Det är dock av stor vikt att sjukvårdspersonal har god kunskap om och förmåga att handlägga, näsblödningar när patienterna kommer till sjukvård. Särskilt om blödningen är kraftig och/eller patienten har blodförtunnande medel samt andra åkommor som medför låga blodvärden.

Näsblödningar kan indelas avseende anatomisk lokalisation :
 

  • Främre näsblödningar
    Utgör 90 % av alla näsblödningar. Blödning, vanligen från ett kärlrikt område i främre delen av nässkiljeväggen (Locus Kiesselbachi eller Little's area). Detta område är lätt att komma åt vid petning och kan ofta bli torrt och krustabelagt.
     
  • Bakre näsblödningar
    Blödningskällan är svår eller omöjlig att identifiera med främre rinoskopi. Blöder ofta rikligt samt från båda näsborrar och som namnet antyder bakåt mot svalget.

Etiologi
 

Lokala orsaker
 

  • Trauma
    - Slag
    - Näspetande
    - Iatrogena orsaker (operation, käkspolning)
     
  • Läkemedel
    - Avsvällande nässpray
    - Nasal steroidspray
     
  • Förkylning
    - Inflammation i slemhinnan
     
  • Slemhinnepåverkan
    - Torr slemhinna

Systemiska orsaker
 

UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Blödningen
    Har patienten haft tidigare blödningar? Nyligen eller för länge sedan

    En stillsam blödning är oftare venös. Pulserande tämligen kraftig blödning, med snabb start och plötsligt upphörande, talar för arteriell blödning.

    Bilateral blödning är ovanligt och beror ofta på att blodet spiller över till motsatt näsgång bak i näsan. Klargör vilken sida det började på och vilken som blödningen varit mest riklig, från.
     
  • Läkemedel
    - Blodförtunnande? Senaste mätvärde? PK(INR)?
     
  • Andra sjukdomar- Hjärtsjukdomar?
    - Blödningsrubbningar?

Status
 

  • Vitalparametrar
    - Blodtryck och puls
     
  • Inspektion
    Inspektera näsan med nässpekulum och pannlampa. Blödning från locus Kiesselbachi/Little's area kan ofta detekteras. Utstående kärlpipa från nässkiljeväggen är sannolikt en artär.

    Inspektera bakre svalgväggen genom munnen. Om blod rinner bak i svalget vid kompression av ytternäsa eller tamponad i nasalkaviteten talar detta för bakre blödning.

Labb
 

  • Hb
     
  • I förekommande fall: PK(INR), TPK, APTT


BEHANDLING
 

Utanför sjukhus:
 

  • Bedöm allmäntillståndet – kardiovaskulärt tillstånd? Stabil cirkulatoriskt?
     
  • Sitt upp - minskar blodflödet
     
  • Bortförskaffa koaglet: snyt rent.
     
  • Kläm ihop näsvingarna, tryck mot ansiktet och håll kvar trycket 20 minuter. Se inte efter om det slutat blöda under denna tidsperiod!
     
  • Applicera blodstillande vadd, Nozohaem - en blödningshindrande gel eller en bomullstuss med nässpray, t ex:
    - Oximetazolinklorid (Nezeril)
    - Xylometazolinklorid (Otrivin)

Om blödningen inte har avstannat efter åtgärderna ovan eller om det fortsätter att rinna blod ned i svalget (bakre näsblödning), sök sjukvård akut.

 

Hos läkare:
 

  • Applicera en bomullstuss indränkt i kärlsammandragande och/eller bedövande läkemedel tex:
    - Lösning lidokain/nafazolin (Lidokainhydroklorid-nafazolin), Näs-/munhålelösning 34 mg/ml + 0,17 mg/ml APL
    - Lidokain (spray)
    - Nässpray med oximetazolin eller xylometazolin

    Låt verka 5–10 minuter. Komprimera vid behov ytternäsan mellan tumme och pekfinger.
     
  • Etsning och diatermi.
     
  • Synligt kärl på locus Kiesselbachi etsas med silvernitratsticka. Stickan hålls på platsen för kärlet under 5-10 sekunder. Neutralisera efter etsningen med en tops indränkt i koksalt.
     
  • Applicera därefter en bomullstuss indränkt i paraffin eller olivolja. Den kan patienten själv dra ut efter ett par timmar.
     
  • Om det blöder under etsningen kan det vara svårt att lyckas med silvernitratetsning. I första hand lägg ny bomullstuss med kärlsammandragande och etsa igen. Om detta inte hjälper kan man använda bipolär diatermi. Detta är mer smärtsamt och kan kräva komplettering med injektion av lokalbedövning på blödningsstället, t ex lidokain med adrenalin (10 mg/ml + 5 μg/ml). Diatermiverktyg skall vara inställda på lägsta effekt!

Främre tamponad

Som alternativ till/eller komplement till etsning och diatermi kan en främre tamponad läggas i näsan. Detta kan också vara aktuellt då blödningskällan inte går att identifiera med pannljus och spekulum vid främre näsblödning:
 

  • Packa en 1 eller 2 cm bred gasvävstamponad indränkt i hydrokortison och oxitetracyklin med polymyxin B (Terracortril med Polymyxin B) (droppar/salva).

    Som alternativ till Terracortril med polymyxin B kan tamponaden dränkas in i tranexamsyra (Cyklokapron) injektionsvätska 1 mg/ml. Tamponader bör alltid avvecklas inom 12-24 h för att undvika infektion. Detta gäller särskilt tamponader där lokalt antibiotika som t ex polymyxin ej använts.
     
  • Rapid Rhino (RR). Olika typer av RR finns. Detta är en tamponad bestående av en uppblåsbar ballong täckt med en yta som efter fuktning med sterilt vatten bidrar till trombocytaggregationen. Finns för både främre och bakre näsblödning.
     
  • Sivande främre näsblödning där blödningskällan inte går att identifiera kan behandlas med en bit Spongostan som dränks in i Cyklokapron. Spongostanet blir då mjukt och kan ”packas” in och fylla ut näskaviteten. Spongostan behöver inte avlägsnas på mottagning utan bryts ned i kroppen.

Bakre tamponad

Bakre näsblödning behandlas med bakre och främre tamponad: för detta ändamål kan en speciell Rapid Rhino med 2 ballonger användas. Som alternativ kan man använda en KAD (urinvägskaterer) i kombination med en främre gasvävstamponad (enligt ovan).
 

  • En Foley-kateter nr 12 införes till epifarynx och fylls med 7-10 ml sterilt vatten och därefter backas till motstånd mot choana (bakre näsöppningarna).
     
  • Därefter tamponeras främre delen av näsan med 1-2 cm bred gasvävstamponad, indränkt med Terracortril med Polymyxin B (droppar/salva) eller tranexamsyra. Drag i katetern framåt måste bibehållas under den främre tamponeringen för att förhindra att katetern och den främre tamponaden faller ned i svalget.
     
  • Katetern fixeras med hjälp av en kateterklämma som sätts vid näsöppningen. Kateterklämman måste vadderas med en hopvikt kompress mot näsvingen/arna, för att undvika trycknekros.
     
  • Om blödningen fortsätter fram genom näsöppningen packas mer främre tamponad tills blödningen avstannar. Om blod fortsätter att rinna längs bakre svalgväggen tamponeras mer främre tamponad och/eller sträcks draget i katetern och/eller fylls ballongen i katetern med mer sterilt vatten.

Patienter som fått en bakre tamponad skall vårdas på sjukhus. Såväl smärtstillande som ångestdämpande medicinering och antibiotika kan krävas. Tamponeringen följs fortlöpande med kontroll av patienten och avveckling av tamponaden bör starta inom 12-24 h för att undvika tryckskador och förebygga ev. infektioner.

Svårare näsblödningar som inte svarar på den beskrivna behandlingen kan på ÖNH-klinik bli föremål för kirurgisk behandling med ligatur av bl a a. sphenopalatina. I vissa fall genomförs även en s k embolisering, d v s röntgenövervakad tätning av det blödande kärlet via blodkärlskateter.

 

Medicinsk behandling på sjukhus
 

  • Vid sjukhusvård av patienter med näsblödning kan medicinsk tilläggsbehandling ibland bli aktuell. Desmopressin (Octostim) 0,3 µg/kg kroppsvikt s.c. vid pågående blödning, exempelvis efter föregående intag av acetylsalicylika.
     
  • Tranexamsyra (Cyklokapron) peroralt 1,5 g x 3 under 3–7 dagar till vuxen.
     
  • Vid störningar i kroppens blodstillande förmåga inriktas insatser på att motverka dessa. Detta kan innefatta tillförsel av trombocykoncentrat, färskfrusen plasma och helblod liksom antidot till koagulationshämmande medicinering, t ex fytomenadion (Konakion).


Observanda
 

  • Hos unga vuxna, särskilt tonåriga pojkar, kan en kärlrik tumör, juvenilt angiofibrom (nasofaryngealt angiofibrom) oftast i bakre delen av nasalkaviteten eller i epifarynx. vara orsak till näsblödning. Näsblödningen kan vara ensidig och återkommande. Maligna nästumörer kan också debutera med näsblödning.
     
  • Näsblödning är ett tillstånd som hos vissa patienter kan bli livshotande, fr a äldre patienter med hjärtsjukdom och koagulationshämmande medicinering. Bedöm alltid allmäntillstånd och cirkulationspåverkan. Vätsketillförsel intravenöst, syrgas, blodtryck och puls har hög prioritet här.
     
  • Blod kan innehålla smitta såsom hepatit B eller C och hiv. Skydda alltid dig själv och de som hjälper till vid behandling av näsblödningen. Använd skyddshandskar och munskydd/visir.


UPPFÖLJNING
 

  • Upprepade näsblödningar skall utredas. Titta i näsan! Eventuell utredning av koagulationsförmågan.
     
  • Näsblödning till följd av trauma remitteras till specialist för bedömning om man misstänker skador som kan bli föremål för operation. Septumluxation – reposition?
     
  • Vid misstanke om septumhematom - akut remiss till specialist. Måste tömmas och antibiotikabehandlas då det finns risk för infektion med destruktion av brosket och utveckling av sadelnäsa.


ICD-10

Epistaxis R04.0

 

Referenser
 

  1. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:511-8.
     
  2. Gudziol V, Mewes T,Mann WJ. Rapid Rhino:A new pneumatic nasal tamponade for posterior epistaxis.Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:152-5.
     
  3. Stankiewicz JA. Nasal endoscopy and control of epistaxis. 1: Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Feb;12(1):43-5.
     
  4. Alter H. Approach to the adult with epistaxis. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate, Wellesley (MA), 2012.
     
  5. Bamimore O. Management of Acute Epistaxis. In: Medscape Reference, 2011.
     
  6. Goralnick E. Anterior Epistaxis Nasal Pack. In: Medscape Reference, 2012.
     
  7. Goralnick E. Posterior Epistaxis Nasal Pack. In: Medscape Reference, 2012.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 170

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Näsblödning, epistaxis

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons